3.3.1 Оценка эффективности и безопасности кросслинкинга роговичного коллагена у детей с кератоконусом I-II стадией на основании анализа клинико-функциональных результатов

    Под наблюдением находилось 306 детей с кератоконусом I-IV стадии. 198 из них был проведен кросслинкинг роговичного коллагена: 95% пациентов – акселерированный эпи-офф и 5% КЛ-ассистированный акселерированный эпи-офф. Остальная часть пациентов (n=101) по тем или иным причинам не были прооперированы в клинике. В 5,5% случаев было отмечено прогрессирование КК в сроке наблюдения не менее 12 месяцев.

    Клинико-морфофункциональная характеристика пациентов с кератоконусом до лечения представлена в таблице 12.

    В данный этап исследования вошли пациенты с диагнозом кератоконус, поделенные на основную и контрольную группы, наблюдавшиеся в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова не менее 6 месяцев. В первую и вторую группу отбор пациентов проводился по следующим критериям:

    • прогрессирующий кератоконус I-II стадий;

    • показатель кератометрии роговицы менее 58,0 дптр;

    • толщина роговицы более 400 мкм;

    • прозрачная роговица (без грубых помутнений и рубцовых изменений);

    • отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний глаз.

    В первую группу исследования было включено 30 пациентов 30 глаз ((70,5%) 21 мальчик, (29,5%) 9 девочек) с медианным возрастом 13,4±3,3. Через 1 месяц после кросслинкинга роговичного коллагена минимальная толщина роговицы уменьшилась с 460,00 (445,00; 477,00) до 453,00 (439,00; 471,00), через 6 месяцев стала 456,00 (440,00; 476) и через 12 месяцев 457,00 (441,00; 477,00) (p>0,05 по сравнению с данными до операции) (рисунок 10).

    Через 1 месяц после CXL кератометрия К1 уменьшилась с 44,60 (43,20; 46,90) до 44,10 (42,80; 46,60), через 6 месяцев стала 44,30 (42,70; 46,30) и через 12 месяцев 44,60 (42,90; 46,50) (p>0,05 по сравнению с данными до операции) (рисунок 11).

    Через 1 месяц после CXLкератометрия К2 уменьшилась с 48,30 (47,30; 51,25) до 48,00 (47,10; 48,90), через 6 месяцев стала 48,15 (47,20; 49,00) и через 12 месяцев 48,20 (47,21; 49,20) (p>0,05 по сравнению с данными до операции) (рисунок 12).

    Через 12 месяцев после операции НКОЗ и МКОЗ были статистически значимо выше, чем до операции (p<0,05, критерий Вилкоксона) (Таблица 9, рисунок 13).

    Данные сфероэквивалента рефракции субъективно и цилиндрического компонента рефракции через 12 месяцев после операции были статистически значимо меньше данных до операции (р<0,05, Т-критерий Стьюдента для зависимых выборок).

    Через 12 месяцев после кросслинкинга данные сфероэквивалента рефракции объективно, сферы (субъективно и объективно), цилиндра объективно, элевации передней и задней поверхности роговицы, минимальной толщины роговицы и кератометрии (К1 и К2) статистически значимо не отличались от данных до операции (p>0,05).

    Всем пациентам основной группы проводились ОКТ и конфокальная микроскопия через 3 недели, где оценивались глубина залегания демаркационной линии (Рисунок 14) и гистологические изменения, характерные для КК (Рисунок 15).

    Для оценки скорости прогрессирования кератоконуса у детей в группу сравнения вошли 30 пациентов (30 глаз), которым не проводился кросслинкинг роговичного коллагена (по тем или иным причинам). Через 12 месяцев после первого осмотра НКОЗ, МКОЗ и минимальная толщина роговицы были статистически значимо меньше (p<0,05) (Таблица 10).

    Данные сфероэквивалента рефракции, цилиндра как субъективно, так и объективно, данные сфера объективно, элевация передней и задней поверхностей роговицы, а также кератометрия (К1 и К2) были статистически значимо больше через 12 месяцев после первого осмотра (р<0,05).
    Через 12 месяцев после первого осмотра данные сферы субъективно статистически значимо не отличались (p>0,05). Сравнительная характеристика основной и контрольной (без хирургического лечения) групп

    Данные до операции в основной группе статистически значимо не отличались от данных на первом осмотре в контрольной группе (p>0,05), кроме минимальной толщины роговицы, которая в основной группе была статистически значимо меньше, чем в контрольной (p<0,05) (таблица 11).

    Через 12 месяцев в основной группе НКОЗ и МКОЗ были статистически значимой больше (p<0,05), а цилиндр объективно, элевация задней поверхности роговицы и кератометрия К2 меньше (p<0,05), чем в контрольной группе. Данные сфероэквивалента, сферы (субъективно и объективно), цилиндра субъективно, элевации передней поверхности роговицы, кератометрии К1 и минимальной толщины роговицы между основной и контрольной группами статистически значимо не отличались (p>0,05). Вместе с тем, стоит отметить, что минимальная толщина роговицы в основной группе через 12 месяцев после кросслинкинга была стабильна и не отличалась от данных до операции (p>0,05) (Таблица 9). В то время как в контрольной группе – статистически значимо меньше через 12 месяцев по сравнению с первым осмотром (p<0,05) (Таблица 10).

    Послеоперационный период и осложнения после кросслинкинга роговичного коллагена

    После проведения кросслинкинга роговичного коллагена по акселерированной эпи-офф методике остается деэпителизированная поверхность роговицы с контактной линзой. В первые один-два дня пациентов беспокоили выраженные болевые ощущения в оперированном глазу, светобоязнь и слезотечение. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции антисептика и репаративных препаратов. Мягкую контактную линзу удаляли на 5-й день после операции и оставляли ту же схему лечения при благоприятном течении послеоперационного периода. При окрашивании флюоресцеином определялось полное восстановление эпителия роговицы на 2-4 сутки.

    В раннем послеоперационном периоде задержка эпителизации отмечалась в 7,01% случаев (8 глаз). В течение первого месяца после проведения кросслинкинга роговичного коллагена по акселерированной методике в 23,65 % случаях (27 глаз) выявлен отек роговичной ткани.

    В 2,12% случаев (3 глаза) был выявлен кератит неясной этиологии, который развивался в течение 1 недели после операции, связанный с нарушением комплаенса. Во всех случаях пациенты обратились с жалобами на покраснение, светобоязнь, боль и снижение остроты зрения. Два пациента обратились за помощью сразу после появления жалоб, биомикроскопически выявлялась картина начальных признаков кератита. На фоне незамедлительной интенсивной антибактериальной и противовоспалительной терапии воспалительный процесс был купирован.

    Один пациент обратился в Клиническую глазную больницу по месту жительства спустя неделю после появления жалоб и самостоятельного лечения без положительной динамики. При биомикроскопии выявлялась смешанная инъекция сосудов, поверхностный инфильтрат роговицы.

    Назначенная комплексная терапия включала инстилляции антибиотиков, кортикостероидов, слезозаместителей, парабульбарные инъекции кортикостероидов и антибиотиков. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика.

    Таким образом, сравнивая группы пациентов, которым был проведен CXL (n=30) и данные тех пациентов, которые не были прооперированы по тем или иным причинам (n=30) в течение 12 месяцев, выявлено: скорость прогрессирования кератоконуса была достоверно меньше в группе после оперативного лечения, о чем свидетельствуют клинико-функциональные результаты.