Рисунок 4 & ndash; Пример работы компьютерной программы. Пациент 56 лет, с длиной оси глаза 27,74 мм. А. Измерение прибора ОКТ, горизонтальный скан, средняя толщина СГКВП – 77,18 µм; Б. Данные после программной коррекции эффекта оптического увеличения: уменьшение области измерения на 12,5%, средняя толщина СГКВП – 79,56 µм.
Рисунок 5 & ndash; Зависимость средней толщины СГКВП от длины оси глаза на модели здоровых испытуемых (n=80).
Наряду с традиционными методами обследования всем испытуемым методом ОКТ проводили сканирование макулярной области по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом «Ganglion Cell Analysis».
Демографические данные и параметры оптической системы глаза испытуемых представлены в таблице 5.1.
В группах аналогичного возраста отличия достоверны только для рефракции и длины оси глаза (P<0,000)
Как видно из таблицы, группы аналогичного возраста не различались по возрасту, полу и радиусу кривизны роговицы. Ожидаемо, высоко достоверными были отличия по рефракции и длине оси глаза. У пациентов старше 40 лет близорукость была несколько (недостоверно) выше, чем в группе пациентов с близорукостью более молодого возраста.
Для изучения влияния эффекта оптического увеличения (изменение площади зоны сканирования при удлинении оси глаза) на среднюю толщину СГКВП с участием программиста А.А. Евсюкова была создана специальная компьютерная программа. Для коррекции эффекта оптического увеличения в программе используется формула Littmann-Bennett [32, 76], а также собственная ее модификация, которая позволяет проводить сравнение с условным эмметропическим глазом длиной 23,5 мм (см. выше в разделе3.1).
Толщина СГКВП пересчитывается после изменения размера анализируемой области в соответствии с длиной оси глаза на горизонтальном и вертикальном сканах; средняя величина двух полученных значений берется в качестве конечного результата. Пример работы компьютерной программы представлен на рисунке 4.
Была создана математическая модель для оценки влияние эффекта оптического увеличения на среднюю толщину СГКВП. У испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии разработанная компьютерная программа позволила искусственно задавать различные значения длины оси глаза и моделировать соответствующие изменения средней толщины СГКВП. Было изучено влияние изменений длины оси глаза от 18,5 до 28,5 мм с шагом 0,5 мм. Результаты, полученные путем усреднения данных у всех испытуемых в контрольной группе, представлены в виде точек на графике зависимости средней толщины СГКВП от длины оси глаза (рисунок 5).
Таблица 5.1 – Демографические данные и параметры оптической системы глаза испытуемых в сравниваемых группах, М±σ (Min; Max)
Таблица 5.2 – Средняя толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем в сравниваемых группах испытуемых, М±σ (Min; Max), µм
Кривая описывается уравнением:
Y = -0,0546x² + 2,1895x + 53,786,
где Y – средняя толщина СГКВП, х – длина оси глаза.
Указанная формула имеет высокую степень точности (достоверность аппроксимации = 0,9952).
Полученная математическая модель демонстрирует, что изменение средней толщины СГКВП в результате изменений длины оси глаза сравнительно невелико. Даже при удлинении оси глаза до 28,5 мм (на 5 мм) происходит уменьшение средней толщины СГКВП в пределах 3,1 мкм. При уменьшении переднезадней оси изменения еще меньше и не превышают 1 мкм.
Корректность полученной математической модели была проверена у пациентов с близорукостью. Данные о средней толщине СГКВП во всех группах испытуемых (при близорукости – без и с учетом коррекции по программе), представлены в таблице 5.2.
Как следует из таблицы, у близоруких пациентов отмечается истончение СГКВП по сравнению с испытуемыми аналогичного возраста с рефракцией, близкой к эмметропии: в среднем на 8,2 µм в возрасте 18-40 лет и на 5,1 µм у пациентов старше 40 лет.
Коррекция по программе объясняет эффектом оптического увеличения менее ⅓ истончения СГКВП у пациентов с миопией (2,2 и 1,6 µм у пациентов ≤40 и > 40 лет, соответственно). В значительной своей части (6,0 и 3,5 µм, соответственно) истончение не связано с оптическими эффектами. Это служило косвенным указанием на истинное истончение СГКВП у пациентов с близорукостью средней и высокой степени, причиной которого могло быть увеличение размеров глазного яблока.
Для оценки роли растяжения заднего отрезка глаза в качестве возможной причины истончения СГКВП при близорукости, было выполнено теоретическое сравнение площадей поверхности миопического и эмметропического глаз, рассчитанных по формуле эллипсоида вращения(все необходимые для расчетов размеры глаз с длиной оси 26,2 и 23,8 мм получены методом магнитно-резонансной томографии [25, 26]). Согласно расчетам, площадь поверхности указанного миопического глаза на 12% больше площади глаза, близкого к эмметропии, что более, чем в 2 раза превышает различие в толщине СГКВП, не объясняемое эффектом оптического увеличения.
С использованием метода линейной регрессии была выработана методика оценки средней толщины СГКВП у лиц старше 40 лет с близорукостью средней и высокой степени. Для того, чтобы получить эквивалентную величину толщины СГКВП в глазу с эмметропией (длина оси 23,5 мм), значение, полученное на приборе, следует увеличить примерно на 4-5 µм при длине оси глаза 25-26 мм и на 5,5-6 µм при длине оси глаза 27-28 мм. Более точные величины необходимой поправки приведены в таблице 5.3. Как было отмечено в предыдущих главах, отсутствует возможность сравнения откорректированных(эквивалентных для эмметропии) значений с «закрытой» нормативной базой прибора. Поэтому данные здоровых испытуемых, составивших контрольную группу, были взяты в качестве собственной нормативной базы.
Для группы «эмметропия > 40 лет» были рассчитаны границы выраженного (встречающегося в норме не более, чем в 1% случаев, и отмечаемого красным цветом) и умеренного(наблюдающегося в норме у 4% здоровых лиц и маркируемого желтым цветом) снижения толщины СГКВП, которые составили, соответственно, <68 и ≤69 µм.
При сравнении с нормативной базой прибора Cirrus HD-OCT 16 из 53 пациентов с близорукостью старше 40 лет (30,2%) демонстрировали те или иные изменения СГКВП, в том числе выраженное(красного цвета) в 9 (17%) и умеренное(желтой окраски) истончение – в 7 случаях (13,2%). Формально, обнаружение подобных, особенно выраженных изменений служило основанием для обследования на глаукому. Однако, никаких признаков глаукомы или значимых функциональных нарушений у этих пациентов не было. После коррекции согласно таблице4-6 толщина СГКВП лишь в двух случаях (3,8%) демонстрировала умеренное (желтой окраски) снижение, даже превосходя контрольную группу, в которой истончение наблюдалось в 5 случаях (6,3%), в том числе умеренное - у трех (3,8%) и выраженное (красного цвета) - у двух человек (2,5%).
Для пациентов моложе 40 лет границы умеренного и выраженного истончения СГКВП составили <78 и ≤ 75 µм, соответственно. Учитывая относительно небольшой объем контрольной группы «эмметропия ≤40 лет», велика вероятность, что эти границы в дальнейшем могут существенно измениться. Тем не менее, аналогично пациентам более старшего возраста коррекция согласно таблице 4-6 внесла существенные изменения в оценки толщины СГКВП. До коррекции нарушения отмечались у большинства пациентов (31 человек, 60,8%), в том числе выраженное (красного цвета) и умеренное (желтой окраски) истончение СГКВП в 12 (23,5%) и 19 случаях (37,3%), соответственно. После коррекции, так же, как и в контрольной группе только у одного пациента выявлялось умеренное истончение СГКВП. Таким образом, отсутствует единое мнение о влиянии эффекта оптического увеличения у пациентов с аномалиями рефракции на среднюю толщину СГКВП. Для его оценки была разработана компьютерная программа, адаптированная к прибору Cirrus HD-OCT, с помощью которой на здоровых испытуемых была создана математическая модель зависимости толщины СГКВП от длины оси глаза. Полученная модель демонстрировала весьма слабое влияние длины оси глаза на среднюю толщину СГКВП: даже при удлинении глаза до 28,5 мм (на 5 мм) истончение СГКВП составляет всего 3,1 µм, при уменьшении переднезадней оси изменение СГКВП еще меньше и не превышает 1 µм.
Средняя толщина СГКВП у испытуемых с рефракцией близкой к эмметропии в возрасте 18–40 лет была 83,7±4,1 (74-93) µм и 79,0±5,3 (68-90) µм у пациентов старше40 лет; в группе пациентов с близорукостью она была снижена в среднем на 8,2 µм и 5,1 µм у пациентов ≤40 и > 40 лет, соответственно. Коррекция по программе менее, чем на ⅓ уменьшала это различие – до 6,0 и3,5 µм µм у пациентов ≤40 и> 40 лет, что указывает на незначительную роль эффекта оптического увеличения и соответствует данным, полученным при моделировании на здоровых глазах. Это позволило предположить, что истончение СГКВП у пациентов с миопией средней и высокой степени в большей степени объясняется растяжением заднего отрезка глазного яблока, что было подтверждено теоретическим сравнением площадей поверхности миопического и эмметропического глаз.
С использованием метода линейной регрессии была выработана методика оценки средней толщины СГКВП у лиц моложе и старше 40 лет (исследования слоя ганглиозных клеток наиболее значимы в возрастной группе > 40 лет в целях диагностики глаукомы) с близорукостью средней и высокой степени, адаптированная к прибору Cirrus HD-OCT. Рассчитана величина поправки для определения эквивалентного значения толщины СГКВП в эмметропическом глазу. Определены границы выраженного и умеренного снижения средней толщины СГКВП, которые для лиц с эмметропией старше 40 лет составили, соответственно, < 68 и ≤ 69 µм, у лиц моложе 40 лет < 78 и ≤ 75 µм.
