Рис. 4 Распределение глаз пациентов c катарактой на фоне МВС основной и контрольной групп по степени плотности ядра хрусталика
Рис. 5. Имплантация эластичной «реверсной» ИОЛ в капсульный мешок: А) Имплантация эластичной «реверсной» ИОЛ через картридж фирмы Medicell- основной разрез 2,2 мм, Б) Выход эластичной «реверсной» ИОЛ в переднюю камеру и капсульный мешок, В) Заправление гаптического элемента эластичной «реверсной» ИОЛ в капсульный мешок, Г) Положение эластичной «реверсной» ИОЛ в капсульном мешке
Клинические исследования были проведены на 205-ти глазах 153-х пациентов с МВС в возрасте от 30-ти до 68-ми лет до и после ФЭК с имплантацией ИОЛ.
Основную группу составили 110 глаз 75-ти пациентов, которым была имплантирована эластичная «реверсная» ИОЛ М3, в контрольную группу вошли 95 глаз 78-ти пациентов, которым была имплантирована эластичная ИОЛ Idea 613 XC Xcelence. Срок наблюдения составил до 5-ти лет.
В основную группу исследования вошли пациенты в возрасте от 36-ти до 68-ти лет (в среднем 56,7±4,9 лет). Возраст пациентов контрольной группы варьировал в пределах 35 — 65 лет (в среднем 55,2±6,3 лет). Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 1
Из таблицы 1 видно, что различий между исследуемыми основной и контрольной группами по полу и возрасту пациентов не наблюдалось.
В предоперационном периоде в обеих исследуемых группах степень миопии колебалась в пределах 7,5–25,5 дптр. При этом, исходная анизометропия, выявленная на 34-х глазах (30,9% случаев) в основной и на 36-ти глазах (37,9% случаев) в контрольной варьировала в пределах от 2,0 до 9,0дптр.
Распределение пациентов обоих групп исследования по степени миопии представлено в табл.2
В обеих группах преобладали (около 50% случаев) пациенты со степенью миопии от 7,5 до 10,0 дптр.
Длина передне-задней оси глаза в обеих группах варьировала в диапазоне 27,5-34,9 мм. Распределение пациентов по длине передне-задней оси глаза представлено в табл.3. В обеих группах преобладали (более 50% случаев) пациенты с длиной ПЗО глаза от 27,1 до 28,0 мм.
Распределение исследуемых глаз пациентов по остроте зрения с максимальной очковой коррекцией до операции представлено в таблице 4. В обеих группах преобладали (более 80% случаев) пациенты с остротой зрения не более 0,2.
Показатели рефракции роговицы у пациентов обеих исследуемых групп, варьировала от 40,0 дптр до 46,5дптр.
У большинства пациентов (более 60% случаев в каждой из групп) была выявлена высокая ретинальная острота зрения (РОЗ), которая находилась в пределах 0,5-1,0 (Табл.5).
В предоперационном периоде величина внутриглазного давления (ВГД) в основной исследуемой группе составила от 16,3 до 21,6 мм рт.ст, в контрольной группе от 15,7 до 22,3 мм рт.ст.
Плотность катаракты оценивали по классификации L. Buratto. По степени плотности помутневшего хрусталика распределение в обеих группах было равномерным (рис. 4).
Таблица 1 Распределение пациентов с катарактой на фоне миопии высокой степени обоих групп исследования по возрасту (гг.) (n)(%)
Таблица 2 Распределение глаз по величине исходной миопии (дптр) (%) обеих исследуемых групп
Таким образом, основная и контрольная группы были сопоставимы по всем исследуемым показателям.
По данным ультразвукового В-сканирования в обследованных глазах были выявлены различной степени выраженности исходные изменения стекловидного тела, характерные для миопии высокой степени (Э.С.Аветисов, 1986; З.А. Махачева, 1995; А.В.Зуев, 1996 и др.). Так, согласно классификации З.А. Махачевой (1995) во всех случаях определялась деструкция стекловидного тела 2 и 3 степени, а также полная ЗОСТ, высота которой в основной группе находилась в пределах от 2,5 мм до 13,5 мм, в контрольной группе находилась в пределах от 2,5 мм до 13,7 (Таб. 7).
На глазном дне во всех исследуемых случаях по данным ОСТ выраженной очаговой патологии сетчатой оболочки не было выявлено. Отмечалось разряжение слоя сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, характерное для дистрофических изменений на фоне миопии высокой степени. Высота сетчатки в маулярной области была в пределах физиологической нормы.
3.3.2 Клинико-функциональные (стандартные и специфические) методы исследования
Всем пациентам до и в различные сроки после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, ретинометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, офтальмоскопию, биомикроскопию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую эхобиометрию и В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические исследования, оптическую когерентную томографию.
Визометрия — определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, проводилась на рефракционном комбайне фирмы «Opton» (Германия).
Офтальмометрия — определение преломляющей силы роговицы, выполнялась на офтальмометре фирмы «Opton» (Германия).
Рефрактометрия — объективное исследование клинической рефракции глаза в случаях начальных помутнений хрусталика при миопии, осуществлялась на авторефрактометрах фирмы «Topcon» (Япония) и «Humphrey» (США).
Ретинометрия — определение ретинальной остроты зрения, проводилась с помощью лазерного ретинометра фирмы «Rodenstock» (Германия).
Периметрия — исследование полей зрения, выполнялась по общепринятой методике на проекционном периметре Маджиора.
Таблица 3 Показатели длинны передне-задней оси глаз пациентов в основной и контрольной группах (мм), (%)
Таблица 4 Острота зрения с коррекцией до операции на глазах пациентов с катарактой на фоне миопии высокой степени (кол-во) (%)
Офтальмоскопия глазного дна выполнялась с помощью прямого электрического офтальмоскопа «Keeler» (Англия) для выявления изменений на сетчатке и проведения профилактических вмешательств.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза с целью оценки прозрачности оптических сред и интенсивности помутнений в хрусталике проводилась на щелевой лампе «Opton» (Германия).
Эндотелиальная микроскопия — исследование плотности клеток эндотелия роговицы (ПЭК), позволяющая судить о проценте потери эндотелиальных клеток после хирургического вмешательства, осуществлялась на эндотелиальном микроскопе «Konan» (Япония).
Ультразвуковая эхобиометрия и ультразвуковое сканирование осуществлялись на аппарате «Ophthalmoscan-200» фирмы «Sonometric System Inc» (США). Использовались А — и В — методы офтальмосканирования, позволяющие измерять внутриглазные дистанции с точностью до 0,01 мм. Оценивались величина передне-задней оси глазного яблока, глубина передней камеры, толщина хрусталика, степень витреальной деструкции по наличию акустических включений в стекловидном теле (З.А.Махачева, Д.Г.Узунян,1995), наличие ЗОСТ и отслойки сетчатки, их величина, форма и протяженность.
Ультразвуковая биомикроскопия, с помощью которой визуализировалось и оценивалось взаиморасположение внутриглазных структур глаза — роговицы, радужки, задней капсулы хрусталика, глубины передней камеры в факичных глазах до операции и соотношения этих же параметров в артифакичных глазах с ИОЛ, проводилась на В-скане »Humphrey — 835» (США).
Электрофизиологические исследования, позволяющие оценить степень выраженности патологических изменений сетчатки и зрительного нерва, а также прогнозировать клинико-функциональные результаты хирургического вмешательства, включали методы, определение порогов электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва. Использовались фосфен-тестер (Россия) и аппарат для электрофизиологических исследований МК-15 фирмы «Amplaid» (Италия).
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета статистических программ Statistica 8. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась в соответствии с правилами вариационной статистики. Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего (M±m). Для сравнения данных использовали парный t-критерий Стьюдента. Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs). В качестве критического уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали значение меньше 0,05 (p<0,05).
Таблица 5 Распределение глаз исследуемых групп по параметрам РОЗ (%)
Таблица 6 Распределение глаз пациентов обеих групп по характеру и локализации помутнений хрусталика (%)
Константа А является обязательной характеристикой ИОЛ и применяется практически во всех современных формулах для расчета оптической силы ИОЛ [67,161,162, 247].
Предоперационные расчеты оптической силы ИОЛ проводились с использованием методик MIKOF, SRK/T, Holladay1, HofferQ с использованием теоретически определенной константы А 121,2.
Для оценки оптического результата послеоперационные исследования проводили от 2 дней до 6 месяцев после имплантации. Полученные результаты обрабатывали на компьютере Pentium с использованием методов математической статистики.
Клинический материал представлен хирургами третьего глазного отделения: Зуевым В.К., Сороколетовым Г. В. Проанализированы оптические результаты операций имплантаций эластичной «реверсной» ИОЛ в капсульный мешок. В клиническую группу вошли 74 глаза (43 глаза- мужчины и 31 глаз — женщины). Возраст пациентов составил от 38 до 67 лет и в среднем составил 52,5±2,5 года. Срок наблюдения после операции составил 3 года.
Оптическую силу роговицы в центральной зоне и клиническую рефракцию глаза определяли при помощи стандартных автоматических кераторефрактометров и на кератометре аппарата IOL-Master. Ультразвуковую биометрию осуществляли с помощью А-метода сканирования. Биометрию оптическим методом проводили на приборе IOL-Master.
3.3.4. Методика имплантации эластичной «реверсной» ИОЛ в условиях хирургии катаракты малого разреза
Во всех случаях факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ проводилась после предварительного осмотра глазного дна в центре лазерной хирургии на базе в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Ход операции ФЭК с имплантацией эластичной «реверсной» ИОЛ
Ход операции
Операции выполнялись под местной анестезией, включающей двукратные инстилляции 1,0% раствора дикаина в конъюнктивальную полость и акинезию круговой мышцы глаза 6,0 мл 2% раствора новокаина.
При помощи копьевидного ножа 20 ГА выполняли два парацентеза на 9 — 3 часах, в переднюю камеру вводили мидриатики, вискоэластик (Дисковиск) для достижения оптимально расширенного зрачка и офтальмотонуса и через парацентез на 9 часах при помощи цангового пинцета выполняли передний капсулорексис диаметром 5,5 — 6,0 мм. Далее копьевидным ножом выполняли роговичный разрез на 11-12 часах шириной 2,2 мм, после чего проводили гидродиссекцию вещества хрусталика. При дроблении ядра использовалась техника phaco-chop, вымывание оставшихся хрусталиковых масс выполняли при помощи бимонуальной иригационно-аспирационной системы. Затем переднюю камеру и капсульный мешок заполняли вискоэластиком (Провиск) и имплантировали соответствующие модели ИОЛ (эластичная «реверсная» ИОЛ и ИОЛ Xcelens IDEA). В случае с имплантацией эластичной «реверсной» ИОЛ использовались выделенные системы инжекторной доставки Medicell и Monarсh с применением картриджа D фирмы Alcon и силиконовый плуншер. Далее вискоэластик вымывали из полости глаза с помощью бимонуальной ирригационно-аспирационной системы. Операционный разрез герметизировался при помощи гидратации операционного доступа физиологическим раствором. На завершающем этапе операции под конъюнктиву вводился раствор антибиотика и дексаметазона, на глаз накладывалась стерильная монокулярная повязка.
