Рис.3-4. Интраиндивидуальные коэффициенты вариации при выполнении измерений одним и тем же оператором (усредненные данные для двух операторов, %)
Таблица 3-4 Показатели повторяемости и интраиндивидуальные коэффициенты вариации толщины перипапиллярного СНВС по данным СОКТ (n=29)
Как отмечено выше, одним из основных методов, конкурирующих с HRT в диагностике ПОУГ, особенно начальных стадий, является ОКТ. В последние годы в практику была внедрена методика спектральной ОКТ, обеспечившая существенное повышение точности и информативности метода.
В связи с тем, что не проводилось сравнения изучаемых на различных томографах ошибок метода СОКТ с аналогичными показателями HRT, целью данного раздела работы явилась оценка у больных с начальной стадией ПОУГ показателей повторяемости и вариабельности измерений СНВС методом СОКТ и сравнение их с показателями ошибки метода HRT, изученными ранее.
Было выполнено обследование тех же 29 пациентов (29 глаз) с начальной стадией ПОУГ, которые ранее были осмотрены на приборе HRT3. У каждого пациента и СОКТ, и HRT выполняли в один и тот же день. Критерии отбора пациентов, характеристика методов обследования и статистического анализа были даны во 2-й главе.
Так же, как и в случае с HRT3, анализ данных показал наличие наблюдений, в которых разность двух измерений показателя, выполненных одним и тем же оператором, резко (более чем на 3?) отличалась по величине от остальных разностей. Однако в случае СОКТ, подобные «выпадающие» значения оказывали меньшее влияние по сравнению с HRT. Исключение указанных значений лишь ненамного снижало интраиндивидуальные коэффициенты вариации: для средней толщины СНВС и для толщины в височном и носовом квадрантах в 1,04-1,06 раза, в верхнем и нижнем квадрантах — в 1,19-1,21 раза (для HRT указанное снижение составляло в среднем 1,4 раза). Ниже результаты представлены без исключения «выпадающих» значений.
Показатели повторяемости и интраиндивидуальные коэффициенты вариации изученных параметров СОКТ приведены в таблице 3-4. Для возможности сопоставления даны также средние значения параметров у обследованных пациентов (по суммарным данным всех измерений).
Оба оператора демонстрировали достаточно близкие показатели ошибки метода, поэтому в таблице в столбцах «один оператор» приведены усредненные для обоих операторов данные.
Как видно из таблицы, наилучшую повторяемость демонстрировала средняя толщина СНВС. Согласно полученным данным только уменьшение ее более, чем на 5,12 μм (т.е. на 6 μм и более), а у одного и того же оператора — более, чем на 4,45 μм (от 5 μм), следует рассматривать как патологическое (с надежностью 95%). Эти результаты близки к результатам, полученным ранее на другом спектральном когерентном томографе «3D OCT-1000» (Topcon, Япония) у здоровых испытуемых [19]. В той же работе было показано, что СОКТ обеспечивает улучшение повторяемости измерений СНВС по сравнению с «классической» ОКТ на приборе «Stratus ОСТ 3000» (Carl Zeiss Meditec Inc.), на котором, например, показатель повторяемости между операторами составил 7,76 μм, что соответствует и данным других авторов [34].
Следует отметить, что выполнение исследований разными операторами обеспечивало почти такие же показатели повторяемости и вариабельности, как и проведение измерений одним и тем же оператором: изменение, обычно в сторону ухудшения, в среднем составляло 1,08 раза (от 0,94 до 1,21). На HRT рассматриваемое изменение (при нанесении каждым оператором собственной контурной линии) было значительно выше, составляя в среднем 1,4 раза.
Особый интерес представляло сопоставление данных HRT (см. раздел 3.1.) и СОКТ, полученных в один и тот же день у одного и того же контингента испытуемых. Для такого сравнения более всего подходят не имеющие размерности коэффициенты вариации. Как показывает практический опыт, обследование пациентов в динамике чаще осуществляется одним оператором. Поэтому было выполнено сравнение интраиндивидуальных коэффициентов вариации, представленных в столбцах «один оператор» (без исключения «выпадающих» значений). Для наглядности показатели обоих методов приведены на диаграмме (рис.3-4).
Легко видеть, что основной, наиболее часто рассматриваемый показатель ОКТ — средняя толщина СНВС — обладал наименьшей вариабельностью, примерно в 3 раза превосходя наилучший параметр HRT — площадь НРП (отличие высоко достоверно: P<0,001). Вариабельность СНВС по квадрантам, за исключением носового квадранта, была также достоверно ниже (P<0,05). В предыдущем разделе обсуждалась возможность уменьшения вариабельности HRT3 за счет снижения вероятности появления «выпадающих» значений стереометрических параметров ДЗН и СНВС. Однако, даже при полном исключении «выпадающих» значений, что на практике не осуществимо, вариабельность параметров HRT не достигает уровня СОКТ.
Особое внимание привлекает выраженное (7-кратное) различие коэффициентов вариации при измерении средней толщины СНВС на двух приборах. В случае HRT3 высокая вариабельность данного параметра у больных с начальной ПОУГ неизбежно должна сопровождаться снижением его информативности. И действительно, низкая информативность оценки СНВС методом HRT в диагностике начальной глаукомы подтверждена в ряде исследований [16, 18].
С другой стороны, учитывая, что именно уменьшение толщины СНВС рассматривается в качестве одного из ведущих критериев раннего выявления ПОУГ, можно предполагать существенно более высокую информативность исследования СНВС методами ОКТ и СОКТ в ранней диагностике глаукомы. Это предположение также подтверждается результатами целого ряда работ [62, 69, 99]. Приведенные данные о разном значении измерений СНВС на сравниваемых приборах в диагностике начальной ПОУГ являются хорошей иллюстрацией зависимости диагностической роли показателя от его повторяемости и вариабельности, что подчеркивает практическую значимость подобных исследований.
Таким образом, исследование СНВС методом СОКТ на приборе «Cirrus HD-OCT» обеспечивает высокую повторяемость и малую вариабельность результатов, особенно в отношении средней толщины СНВС. По показателям ошибки метода СОКТ существенно превосходит HRT и обеспечивает наиболее высокую надежность измерений СНВС.
