Рисунок 7 – БМС переносной щелевой лампой в горизонтальном положении
Рисунок 8 – Внешний вид переносной щелевой лампы LED Slit Lamp XL-1
Известно, что центральное сбалансированное расположение нативного хрусталика по отношению к оптической оси глаза достигается за счёт равномерно натянутых волокон цинновой связки, расположенных по всему его периметру. При этом, важна равномерная прочность зонулярного аппарата хрусталика по всему экватору, что имеет место в норме. Поскольку хрусталик обладает определенной тяжестью, то при изменении анатомического положения тела, он, вероятно, также способен смещаться по отношению к своему исходному положению. Поэтому было предположено, что при слабости зонулярной поддержки хрусталика в положениях пациента сидя и лежа может иметь место разница положения хрусталика. По ее наличию и выраженности, вероятно, можно будет оценивать степень целостности / повреждения цинновой связки, что невозможно визуально определить при обычной БМС.
3.3.1. Разработка и изучение диагностических нагрузочных проб на циннову связку с последующей оценкой их клинической эффективности
Убедившись в низкой эффективности выявляемости ИПХПС методом БМС у пациентов с катарактой, было принято решение разработать ряд собственных диагностических нагрузочных проб для его выявления у пациентов с повышенным риском его наличия (возраст свыше 75 лет, наличие ПЭС).
Проба №1.Транспальпебральная пальпаторная компрессия. При БМС переднего отрезка глаза и отсутствии признаков подвывиха хрусталика, была применена нагрузочная проба: кратковременная, транспальпебральная, пальпаторная трёхкратная компрессия глаза в верхне-наружном, либо в нижне-наружном его квадрантах. За счет колебательных движений глазного яблока четче идентифицировалось наличие факодонеза в различных квадрантах глаза (Рационализаторское предложение №439. Зарегистр. 15.08.2013 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»). Было подобрано 27 пациентов группы повышенного риска (27 глаз), у которых при стандартной БМС не было обнаружено случаев ИПХПС. При выполнении данной пробы было выявлено два случая факодонеза (7%).
Проба №2.БМС переносной щелевой лампой в горизонтальном положении.
Был разработан способ определения подвывиха хрусталика первой степени (Патент РФ №2547075. Способ диагностики подвывиха хрусталика первой степени / Я.В. Белоноженко, Е.Л. Сорокин. – Опубл. 10.04.2015. Бюл. №10). Его суть заключается в следующем. Выполняется БМС переднего отрезка глаза в положении пациента сидя, без применения медикаментозного мидриаза. Признаки подвывиха хрусталика выяснялись при переведении взгляда в крайние точки верх – центр, низ – центр, влево – в центр, вправо – в центр (иридофакодонез, неравномерность глубины ПК). При их отсутствии выполнялся максимальный медикаментозный мидриаз (2-кратные инстилляции 1% р-ра Тропикамида, с интервалом в 15 мин.). Затем пациент укладывался в горизонтальное положение, лицом вверх и, как показано на рисунке 7, ему выполнялась БМС по вышеописанной методике.
При этом использовалась переносная щелевая лампа, например, как видно на рисунке 8, модель LED Slit Lamp XL-1 «SHIN-NIPPON», Япония.
В положении лежа выяснялось появление: малейших признаков иридофакодонеза в любом из четырех квадрантов хрусталика; контралатерального углубления ПК; появление полоски полулунного розового рефлекса между экватором хрусталика и зрачковым краем радужной оболочки.
Проведено клиническое исследование диагностической ценности данной диагностической пробы №2. Дизайн сравнительного исследования требовал, чтобы в одной из групп имелся некий стандарт прочности цинновой связки, служивший бы впоследствии эталоном нормы.
Поэтому, критерием отбора данной группы явилось: отсутствие малейших биомикроскопических признаков подвывиха хрусталика и сопутствующей патологии глаза и организма. Впоследствии им всем была выполнена ФЭ, и планировалось тех, у кого в ходе операции будут выявлены проблемы со связочным аппаратом хрусталика, исключать из исследования. Однако таких случаев не было.
Данная группа (контроль) была сформирована из 38-ми пациентов с начальной стадией катаракты. Их возраст варьировал от 49-ти до 55-ти лет, в среднем 52±2 года. Мужчин было 18, женщин – 20.
Рисунок 9 – Измерение глубины ПК методом А-сканирования
Рисунок 10 – Схема углубленного диагностического алгоритма выявления ИПХПС
Критерии сравнения групп – 1) наличие визуально выявляемой разницы глубины ПК в положениях сидя/лежа, 2) появление факодонеза в положении лежа, 3) появление полулунной полоски розового рефлекса между экватором хрусталика и краем медикаментозно расширенного зрачка.
Во всех 38-ми глазах группы контроля, независимо от положения пациента сидя или лежа не было отмечено биомикроскопически определяемой разницы изучаемых параметров и признаков подвывиха хрусталика (стабильность глубины ПК, отсутствие признаков иридофакодонеза).
В группе сравнения в положении лежа было выявлено углубление ПК во всех 40 глазах, в 33 случаях – усиление факодонеза (его дополнительное появление в нижнем квадранте – в 22 глазах, в боковых квадрантах – в 11 глазах); в 7 глазах отмечено появление полулунной полоски розового рефлекса между экватором хрусталика и краем медикаментозно расширенного зрачка. То есть, биомикроскопические признаки ИПХПС определялись во всех 40 глазах (100%).
Поскольку визуальная биомикроскопическая оценка состояния прочности цинновой связки все же является достаточно субъективной, требует определенного клинического опыта, вполне целесообразным является стремление исследовать прочность цинновой связки с помощью дополнительных более объективных методов. С этой целью была применена диагностическая проба №3 Сравнительное измерение глубины передней камеры А-сканом при изменении положения пациента.
Суть усовершенствованной, диагностической пробы №3: методом А-сканирования переднего отрезка глаза (ультразвуковой датчик 10 МГц) проводится последовательное измерение глубины ПК в положении лежа, рисунок 9а, затем сидя – рисунок 9б. Исследование осуществлялось в центральной оптической зоне роговицы. Критерий наличия ИПХПС – появление разницы показателей глубины ПК в положения сидя/лежа (Рационализаторское предложение №444. Зарегистр. 11.01.2016 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»).
Для исключения погрешности сравнения брались в расчет только те ультразвуковые измерения А-скана, где совпадали показатели передне-задней оси (при их разнице не более 0,01 мм). Предполагалось, что при равномерной прочности цинновой связки показатель глубины ПК не должен изменяться, соответственно, погрешность измерения отпадёт, так как показатели передне-задней оси глаза практически совпадают.
Для выяснения количественного критерия разницы показателей в положениях сидя/лежа были взяты те же 2 группы, которые принимали участие в исследовании эффективности диагностической пробы №2 (страница 70).
Критерии наличия ИПХПС: появление разницы показателей глубины ПК в положениях сидя/лежа. Выяснялась их градация по степени выраженности (мм).
Оказалось, что в группе контроля глубина ПК в положении сидя составила от 2,89 до 3,84 мм, в среднем 3,25±0,26 мм. В положении лежа она значимо не изменилась (в среднем составив 3,29±0,25 мм, р> 0,05). В группе сравнения глубина ПК в положении сидя составила от 2,94 мм до 3,89 мм, в среднем 3,27±0,25 мм. В положении лежа она варьировала от 3,17 до 4,1 мм, в среднем составив 3,51±0,24 мм (значимое отличие от глубины ПК в положении сидя, p<0,05), т.е. углубилась от 0,16 до 0,33 мм. Степень углубления ПК составила, в среднем 0,24±0,04 мм. Полученные данные отражены в таблице 3.
Поскольку во всех глазах группы сравнения в положении лежа отмечено увеличение глубины ПК не менее, чем на 0,16 мм, данное значение и было взято в качестве минимального клинически значимого показателя наличия ИПХПС.
Проведенное исследование, на клиническом материале группы контроля из 38 глаз с отсутствием подвывиха хрусталика и 40 глаз группы сравнения с наличием подвывиха хрусталика, подтвердило целесообразность выполнения и диагностическую ценность разработанных проб №1 – Транспальпебральная пальпаторная компрессия, №2 – БМС переносной щелевой лампой в горизонтальном положении и №3 Сравнительного измерения глубины передней камеры А-сканом при изменении положения пациента.
3.3.2. Формирование и обоснование углубленного диагностического алгоритма выявления ИПХПС у пациентов группы повышенного риска перед ФЭ
Необходимость максимально тщательного выявления ИПХПС именно на предоперационном этапе, перед выполнением ФЭ катаракты очевидна. Поскольку ФЭ является сугубо плановой миниинвазивной операцией, она должна иметь максимально высокую прогнозируемость результата [50, 52]. Так как стандартная технология ФЭ предусматривает внутрикапсульную фиксацию ИОЛ, соответственно, важным аспектом для пациента является выбор той или иной модели ИОЛ (нередко и мультифокальной), с расчетом на максимальный функциональный результат операции [117].
Поэтому, незапланированная имплантация модели ИОЛ РСП-3 в случае интраоперационного обнаружения ИПХПС, явится для пациента неприятным сюрпризом, ограничивающим его предоперационные ожидания.
Если же, для перестраховки, всем пациентам подряд перед операцией заранее объяснять, что не исключена вероятность имплантации модели РСП-3 с удалением капсульного мешка, то это также недопустимо, поскольку нарушает принцип максимально благоприятного прогнозируемого результата ФЭ. Ведь, частота ИПХПС составляет 5-15% всей совокупности пациентов с катарактой (по данным ряда авторов).
Именно поэтому и необходим данный, углубленный алгоритм предоперационного выявления ИПХПС. Но, он должен выполняться не всей совокупности пациентов с катарактой, а лишь группе повышенного риска.
Разработанная логическая последовательность выполнения исследований при углубленной оценке состояния цинновой связки представлена на рисунке 10.
На первом этапе всей совокупности пациентов с катарактой из группы повышенного риска выполняется БМС с компрессией. Отсутствие положительного результата данной пробы свидетельствует об отсутствии явного ИПХПС. Этим пациентам выполняется второй этап – проба №2. При отсутствии положительного результата (не определяется наличие полулунной полоски розового рефлекса, отсутствие явного факодонеза) данным пациентам группы риска проводится проба №3, что и составляет третий этап алгоритма. В случае отрицательного результата пробы №3 (разница менее 0,16 мм) можно заключить, что циннова связка достаточно сохранна. Но при наличии разницы от 0,16 мм и более выставляется ИПХПС.
3.3.3. Оценка клинической эффективности разработанного диагностического алгоритма
Методом сплошной выборки было отобрано 150 пациентов, поступивших на выполнение ФЭ катаракты (150 глаз). Их возраст варьировал от 75 до 88 лет. Мужчин было 67, женщин – 83. Стадии катаракты: незрелая 127, зрелая – 23. При стандартной БМС ИПХПС был выявлен лишь в 6-ти глазах (4%).
Затем по вышеописанному диагностическому алгоритму пациенты были последовательно проведены по всем трем этапам исследования.
Выявлено: что на первом этапе при дополнительной компрессии обнаружено еще два глаза с признаками ИПХПС. На втором этапе – дополнительно выявлено еще 5 таких случаев.
На третьем этапе – обнаружено еще 7 глаз. Итого, после выполнения трехэтапного диагностического алгоритма в 20-ти глазах был выявлен ИПХПС. Это составило 13% общего числа глаз исследуемых, что в 2 раза больше обычной предоперационной диагностики (6,3%) - параграф 3.3.1. В сравнении – при стандартной БМС выявлялось всего 6 глаз (4%), что в 3 раза меньше, чем после разработанного диагностического алгоритма
Таким образом, исследования показали, что разработанный углубленный диагностический алгоритм выявления у пациентов группы повышенного риска ИПХПС перед ФЭ основан на клинически обоснованных нагрузочных пробах. Его клиническая эффективность в 2 раза превысила стандартную методику предоперационного обследования.
