Рисунок 18 – Витрэктомия у кроликов А – установка портов; Б – этап витрэктомии
Рисунок 19 – Интравитреальное введение АБ препаратов
Первый этап лечения был выполнен через 14 часов после возникновения послеоперационного эндофтальмита и включал в себя витрэктомию с тампонадой витреальной полости ПФОС с одномоментным интравитреальным введением 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора и 2,25 мг цефтазидима в 0,1 мл физиологического раствора.
Порты устанавливали в 3 мм от лимба в проекции 10 и 14 часовых меридианов для витректора и осветителя, 12 часов – для установки ирригационного потока.
Витрэктомию начинали в передних отделах витреума, так как выраженная экссудация в СТ не позволяла визуализировать и дифференцировать структуры сетчатки. Витрэктомию выполняли практически «вслепую», направляя окошко витректора вверх и подсвечивая его осветителем.
Учитывая возможности машины Stellaris PC, во время выполнения витрэктомии использовали различные фильтры для улучшения визуализации оптических сред. Удаляя основную часть экссудата, в центральных отделах СТ использовали зеленый фильтр, что немного увеличивало контрастность восприятия. При работе ближе к сетчатке использовали желтый световой фильтр, что позволяло определять границу между сетчаткой и экссудатом.
Визуализировать сетчатку можно было лишь ориентируясь на ее сосуды.
Удалить экссудат из СТ в полном объеме без риска ятрогенного повреждения сетчатки не представлялось возможным. При подтягивании преретинально расположенного экссудата он не снимался единым блоком, а тянулся, вызывая тракции сетчатки. Данное обстоятельство создавало угрозу ятрогенного разрыва или отслойки сетчатки при усилении воздействия. Поэтому при риске повреждения сетчатки в местах плотной фиксации экссудат удаляли не в полном объеме. Интраоперационно в качестве ирригационной жидкости использовали физиологический раствор. После выполнения витрэктомии в максимально возможном объеме в витреальную полость вводили 1,0–1,5 мл перфтордекалина до полного ее заполнения (Рисунок 18).
После этого удалялись порты с ушиванием склеротомических отверстий и созданием небольшой гипотонии. Далее производилось интравитреальное введение 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора иглой 30G.
Срез иглы был направлен вверх, в противоположную сторону от сетчатки.
Необходимости очень медленного введения не было, учитывая противодействие ПФОС струе вводимого препарата. Далее проверяли офтальмотонус, при нормотензии или гипертензии выполняли роговичный парацентез с выпусканием небольшого количества влаги передней камеры.
Далее аналогично проводили интравитреальное введение 2,25 мг цефтазидима в 0,1 мл физиологического раствора (Рисунок 19).
На 3-и сутки после операции дополнительно интравитреально вводился АБ препарат в зависимости от выявленной микрофлоры.
Второй этап хирургического лечения был выполнен через 14 суток и проводился в условиях восстановления прозрачности оптических сред. Было выполнено полное удаление ПФОС и эпиретинально расположенного экссудата из полости СТ. Операция завершалась тампонадой витреальной полости СМ (Рисунок 20).
Таким образом, особенностью разработанного метода лечения явилась возможность экстренно создать условия для подавления воспаления внутри глаза за счет тампонады витреальной полости ПФОС и интравитреального введения комбинации АБ. ПФОС занимал весь объем витреальной полости, препятствуя размножению бактерий, способствуя опосредованному бактериостатическому действию. За счет применения комбинации АБ возникало бактерицидное действие в очаге воспаления. В процессе дальнейшего лечения выбирался этиопатогенетически обоснованный АБ препарат на основании бактериологического исследования. Риск рецидива послеоперационного воспаления при применении данного метода лечения был минимален, так как во время второго этапа полностью удалялся экссудат из витреальной полости в условиях восстановления прозрачности оптических сред.
