3.3. Результаты клинической части

    3.3.1. Результаты диагностики при первичном осмотре пациентов с РЭ и НК.

     По результатам анкетирования большинство пациентов ощущали все перечисленные в анкете жалобы. Средний показатель составил36,2±2,7. Исходная КОЗ пациентов составляла от0,6 до0,9, в среднем - 0,7±0,1.

    При биомикроскопии роговицы выявляли следующие изменения: при рецидивирующей эрозии – роговица отёчная, со сниженной прозрачностью, эпителиальные дефекты роговицы разного размера(от0,5 до5 мм в диаметре) и количества, различной локализации с тенденцией более характерного расположения в нижнем сегменте роговицы, с неровными краями. В некоторых случаях наблюдали незначительное помутнение Боуменовой мембраны на дне эрозии. По форме дефекты были различны: географические, точечные, линейные и пр. Рецидивирующими считали только те эрозии, которые повторно после полной эпителизации и некоторого периода ремиссии возникали снова на том же месте. Почти в90% случаев обнаруживали гиперемию и отёчность бульбарной и пальпебральной конъюнктивы(рис. 10а).

    При нитчатом кератите обнаруживали нитеобразные отростки эпителия, которые крепились одним концом к эпителию, а второй свободно располагался в конъюнктивальной полости. Нити были подвижны, передвигались при моргании. При этом роговица в 57% случаев была отёчной и прозрачность её была снижена.

    В остальных случаях - прозрачной и спокойной. В 34% случаев обнаруживали точечные дефекты роговичного эпителия в области между нитями. Отёчность и гиперемия конъюнктивы наблюдалась в месте контакта с нитями(рис. 10б).

     При окрашивании роговицы и оценке индекса поражения роговицы были получены следующие показатели(табл. 11)

    Метод клинического рисования выявил наиболее частую локализацию рецидивирующих эрозий и нитчатых разрастаний при НК(табл. 12)

    Показатели теста Ширмера в группе с РЭ варьировали в пределах от 8 до более 15 мм (т.е. были снижены незначительно) и составляли в среднем 11,1±1,4 мм, в группе с НК они имели более низкие значения от 2 до 12 мм и в среднем составили 6,9±1,1 мм.

    Анализ показателей пробы Норна выявил снижение времени разрыва слёзной плёнки в обеих группах, в среднем они составили 4,8±1,5 сек в группе с НК и6,1±0,9 сек в группе с РЭ.

    3.3.2. Результаты клинико-функциональных методов обследования в динамике

    В течение курса лечения пациентам из всех групп проводили контрольный осмотр и обследования в следующие сроки: 1, 2, 3, 4 недели, 3, 6 и12 месяцев от начала лечения.

    Анкетирование проводили при каждой явке и выводили средний показатель по группам в различные сроки наблюдения. Максимальный показатель субъективной оценки самочувствия в анкете мог составить 45 баллов. Средние значения по группам представлены в таблице13.

     В I группе полное восстановление отмечали в различные сроки (от 1 до 3 месяцев) у70% пациентов. У22% в сроки6 и12 месяцев отмечали возобновление симптомов заболевания, что подтверждалось объективными данными исследования, характеризующими рецидив. Однако, рецидивирование симптомов отмечали у 20% пациентов вскоре после отмены МКЛ. Во II группе наблюдали несколько более медленное восстановление, однако рецидивирование отмечали лишь у7% пациентов в отдалённые сроки. В III группе положительная динамика симптомов была наиболее выражена. Улучшение некоторые пациенты отмечали уже к концу первой недели лечения, а полное восстановление отмечали 96% пациентов в сроки от3-х недель до3-х месяцев. Возобновление симптомов при такой схеме лечения отмечали только5 пациентов(4,9%), что они сами связывали с ухудшением общего состояния и рецидивом сопутствующего заболевания.

    При анализе анкет отдельно оценивали графу«зависимость качества зрения и симптомов от закапывания капель» (табл. 14).

    В I группе корреляция была маловыражена в течение периода ношения МКЛ и возрастала сразу после отмены контактной линзы. Во II группе корреляция была наиболее значима в раннем периоде, но значительно уменьшалась к концу периода наблюдения. В III группе данная корреляция была намного менее выражена. Высокую зависимость отмечали лишь 21 и 16%, соответственно (табл. 13). На протяжении последующих недель лечения зависимость снижалась во всех группах, однако в I группе процент пациентов, указывающих максимальную выраженность признака, оставался относительно высоким, тогда как во II и III группах быстро снижался до минимальных значений. Дополнительно проводили оценку данного признака у пациентов I и III групп после отмены МКЛ. В I группе процент пациентов, указывающих значительную зависимость от закапывания капель, снова возрастал, тогда как в III группе он почти не изменился.

     При проведении биомикроскопии у пациентов после начала лечения отмечали снижение отёчности, увеличение прозрачности роговицы, уменьшение и постепенное исчезновение гиперемии пальпебральной и бульбарной конъюнктивы во всех группах относительно равномерно (Рис. 11).

    Эпителиальные дефекты при рецидивирующей эрозии уменьшались в размерах, при этом в III группе реэпителизация дефектов проходила быстрее: мелкие дефекты закрывались уже к концу первой недели лечения, средние – к концу второй, а крупные - к концу второй-третьей недели. В то время как вI и II группах реэпителизация дефектов проходила гораздо медленнее, крупные дефекты закрывались в среднем к1-му месяцу лечения, а иногда и дольше(Рис. 11).

    Схожая динамика наблюдалась и у пациентов с нитчатым кератитом.

    Резорбция эпителиальных нитей проходила в такие же сроки, как и закрытие эпителиальных дефектов при рецидивирующей эрозии. Также наблюдали рецидивирование дефектов(эрозий или нитчатых отростков) у26% в I группе и только у 5% в III группе в различные сроки (рис. 12). Под рецидивом эпителиального дефекта (эрозии или эпителиального отростка) понимали повторное его образование на том же месте, что и при первоначальном визите.

    Стоит отметить, что в I группе рецидивирование было чётко взаимосвязано с отменой МКЛ. В то время как в III группе подобной связи выявлено не было.

    Пробу Норна проводили пациентам II группы в перерыве между закапываниями капель, а в I и III группах - через 30 минут после снятия контактной линзы. Динамика времени разрыва слёзной плёнки в трёх группах не выявила статистически значимой разницы между группами в ранние сроки наблюдения. Это во многом объясняется тем, что быстрому восстановлению слёзной плёнки во II группе препятствует медленная реэпителизация дефектов и резорбция нитей, а в I и III группах – сама контактная линза. Однако в отдалённых сроках(6 и12 месяцев) в I группе снова отмечали снижение среднего значения времени разрыва слёзной плёнки, в то время как во II и III группах подобной тенденции не выявляли(табл. 15).

    Тест Ширмера-1 проводили пациентам во II группе при каждом визите в перерыве между закапываниями капель, а в I и III группах - через30 минут после снятия контактной линзы. При анализе результатов теста выявили широкую вариабельность данных, не имеющие какой-либо закономерности и зависимости от проведенной терапии(табл. 16). Это можно объяснить, во-первых, тем, что тест неспецифичен для данных заболеваний; во-вторых, слишком много факторов, напрямую или косвенно влияющих на течение заболевания и результативность теста; в-третьих, тем, что тест определяет лишь количественный показатель уровня слезопродукции, тогда как нам важен качественный состав слёзной плёнки. Лишь в отдалённые сроки у пациентов I группы было выявлено достоверное снижение показателей теста в связи с большим количеством рецидивов.

     В результате полученных данных, можно сделать вывод о неактуальности проведения теста Ширмера у пациентов данной категории, так как полученные данные малоинформативны и неспецифичны.

    Оценка индекса поражения роговицы – самый наглядный метод оценки эффективности, выраженный в числовом значении (количество и размер эрозий или нитчатых отростков) (табл. 17).

    Во II группе наблюдали самую медленную динамику эпителизации эрозий и резорбции нитей, которая начиналась в среднем ко2-3-й неделе лечения, однако, исчезая примерно к 1-3-м месяцам лечения, рецидивов практически не наблюдали. В I группе динамика показателя была более скорой, демонстрирующая улучшение к концу1-2-й недели лечения, достигая минимума к 3-й неделе. Однако в отдалённые сроки у некоторых пациентов в группе наблюдали рецидивирование заболевания, которое выражалось в росте индекса поражения. В III группе наблюдали самое быстрое снижение показателя, демонстрирующее наибольшую эффективность терапии в кратчайшие сроки(уже к концу 1-й недели) и минимальными значениями к 3-4-й неделям лечения.

    Низкие значения индекса в поздние сроки отражают длительную ремиссию и отсутствие рецидивов в течение периода наблюдения.

    Острота зрения. По причине неинформативности НКОЗ, всем пациентам измеряли КОЗ, результаты которой приведены в таблице 18.

    У пациентов I группы исследования КОЗ начинала возрастать в среднем к3-й неделе от начала лечения, что соответствовало также снижению симптомов раздражения и индекса поражения роговицы. В последующем функциональный результат оставался стабильным до наступления следующего рецидива, который в среднем наступал через3-6 месяцев и снова сопровождался снижением остроты зрения. В III группе исследования ОЗ в ранние сроки напоминали динамику I группы, однако в отдалённом периоде не происходило снижения ОЗ со статистически значимой разницей с I группой. Во II группе КОЗ улучшалась постепенно, в отдалённые сроки приходя к значениям III группы. Динамика почти всех показателей в исследовании схожа между собой, что подтверждает эффективность схем с использованием ПЭРГ.

    3.3.3. Анализ уровня полиморбидности у пациентов с нитчатым кератитом по результатам одномоментного описательного исследования

     Описательные (дескриптивные) исследования относят к наблюдательным (обсервационным) исследованиям. Описание может быть самостоятельным законченным исследованием, в то же время полученные в описательных исследованиях новые эпидемиологические данные побуждают исследователей к проведению аналитических исследований, конечный результат которых -выяснение причины возникновения и распространения изучаемой болезни.

    Именно поэтому описательное исследование достаточно часто лишь первый этап полноценного эпидемиологического исследования, отменить который невозможно, так как только при описании выявляют особенности проявлений заболеваемости. Описать заболеваемость – значит дать характеристику особенностей ее распределения во времени, в социально-возрастных группах населения, по территории и сформулировать гипотезы о факторах риска возникновения и распределения заболеваемости. При этом описание ограничено наблюдением за заболеваемостью(т.е. без вмешательства в изучаемое явление), и не предполагает проверку высказанных гипотез. Единой общепринятой структуры описательных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет, как нет и единого названия данного исследования: описание-наблюдение, описательно оценочные исследования, дескриптивные, описательные исследования. По результатам исследования составляют описание выявленных проявлений, в котором отражают особенности распределения заболеваемости и формулируют гипотезы о факторах риска, обеспечивающих данное распределение [14].

    Настоящее описательное исследование проводили у 101 пациента с НК, которые были обследованы у смежных специалистов: терапевта, эндокринолога и ревматолога с назначением специфических неинвазивных методов обследования, анализов и маркёров ревматоидных и эндокринных заболеваний. У 89,5% из них была выявлена сопутствующая патология эндокринной сферы либо ревматоидные заболевания, либо их сочетание (табл. 19).

    Хотя у 10,5% пациентов не было выявлено сопутствующего заболевания, наиболее вероятно, что дело в неадекватной диагностике. Подобная полиморбидность у пациентов этой группы даёт нам основания предполагать, что у данных заболеваний имеются общие звенья патогенеза с нитчатым кератитом, которые требуют дальнейшего детального изучения и полноценного эпидемиологического исследования. Местную терапию нитчатого кератита у всех пациентов следует дополнять системными препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, т.е. терапия должна быть комплексной.

    3.3.4. Осложнения, возникшие в ходе клинической части исследования

    В ходе лечения было выявлено 5 случаев аллергической реакции на препарат Корнерегель и2 случая на Слезу натуральную. Пациенты указывали на резкое чувство жжения и покраснение глаза при закладывании геля или инстилляции капель, соответственно, которое нарастало с каждым последующим использованием препарата. Эти пациенты были исключены из исследования и назначена альтернативная терапия.

    У 9-ти пациентов при явке на приём для смены МКЛ таковой не обнаруживали в глазу. Некоторые пациенты сами указывали на то, что линза выпала и при каких обстоятельствах, некоторые сами не замечали, как линза выпала. Таких пациентов также исключили из исследования, продолжая аналогичную терапию далее по схеме.