Рисунок 14 – Тракционный тест а – тракционный тест без погружения глазного яблока; б – с погружением глазного яблока в орбиту
Рисунок 15 – Основные этапы операции дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы а – лимбально-радиальный разрез в нижнее-наружном квадранте глазного яблока с визуализацией брюшка НКМ; б – взятие нижней косой мышцы на крючок; в – отсечение нижней косой мышцы от анатомического места прикрепления без предварительного прошивания; г – контроль отсечения от склеры всех волокон НКМ при помощи шпателя; д – транспозиция дистального конца НКМ в передний сегмент глаза; е – определение медиальной точки фиксации НКМ относительно латерального края нижней прямой мышцы, зафиксированной крючком; ж – фиксация дистального конца НКМ к склере в переднем сегменте глаза; з – узловые швы на конъюнктиве
Перед началом операции проводилась проверка пассивных движений глаз, для выявления наличия или отсутствия рестрикции. При помощи двух пинцетов совершали пассивные ротационные движения глазным яблоком.
Если в ходе выполнения теста ротация совершалась легко – тест считали отрицательным. Положительным тест расценивали в случае затруднения пассивных ротационных движений, что указывало на вторичную природу гиперфункции нижней косой мышцы. Тракционный тест без погружения глаза в орбиту выявляет рестрикцию прямых вертикаломоторов, с погружением – косых мышц (рисунок 14) [108].
Операция выполнялась по методике согласно патенту на изобретение № 2612836 «Способ хирургического лечения вертикального косоглазия».
Операцию проводили под общим ларингеально-масочным наркозом.
После установки векорасширителя, обеспечивающего максимальный доступ к глазному яблоку, проводили тракционный тест. После чего глазное яблоко поворачивали кнутри и кверху. Захватывали конъюнктиву у лимба пинцетом и, отступив от него на 2 мм, пружинными конъюнктивальными ножницами выполняли небольшие радиальные разрезы. Затем разрезы соединяли вдоль лимба и тупым путем через тенонову оболочку углублялись до склеры. Используя два пинцета, оттягивали тенонову капсулу кпереди и кнаружи так, чтобы в ее толще четко визуализировалось брюшко нижней косой мышцы.
Для облегчения выделения НКМ выполняли небольшие горизонтальные надрезы в теноновой капсуле кпереди и книзу от брюшка мышцы.
Для захвата нижней косой под ее нижний край подводили крючок без ограничителя, кончик которого выводили кпереди через сделанный надрез в теноновой оболочке, вращая ручку крючка на 180° . Пинцетом путем диссекции освобождали мышцу от окружающих тканей.
После выделения осматривали поверхность глазного яблока и тенонову капсулу позади мышцы, убеждаясь, что мышца захвачена целиком.
Затем, не выполняя предварительного прошивания, под визуальным контролем отсекали мышцу от склеры. Используя шпатель, тщательно контролировали, чтобы от склеры были отсечены все волокна мышцы.
Культю отсеченной нижней косой перемещали кпереди, расправляли ее волокна. Вторым крючком без ограничителя захватывали нижнюю прямую мышцу и, отступая от ее наружного края, подшивали культю нижней косой мышцы к склере несколькими узловыми швами, используя шовный материал Викрил 6.0.
Операцию завершали, смыкая края разрезов конъюнктивы и теноновой оболочки и накладывая на рану узловые конъюнктивальные швы абсорбируемой нитью 8-0 (рисунок 15).
Степень передней транспозиции нижней косой мышцы определялась величиной угла вертикальной девиации в аддукции. В тех случаях, когда значение вертикального угла в положении аддукции глазного яблока не превышало 7° по Гиршбергу (подгруппа 1а), нижняя косая мышца подшивалась к склере на 2 мм кзади от уровня прикрепления нижней прямой мышцы, согласно математических расчетов, и на 1 мм кнаружи от ее латерального края, чтобы избежать сращений брюшек мышц. При углах вертикальной девиации в аддукции свыше 7° по Гиршбергу (подгруппа 1б), нижняя косая мышца подшивалась к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края (рисунок 16).
Таким образом, предложенная методика хирургического лечения пациентов с гиперфункцией нижней косой мышцы, заключающаяся в изменении степени её передней транспозиции в зависимости от величины угла вертикальной девиации в положении аддукции глаза, рассматривалась операцией выбора за счет того, что:
1. Лимбально-радиальный разрез конъюнктивы способствовал увеличению операционного поля, обеспечивал хороший обзор, облегчая все манипуляции, снижая риск возникновения интра- и постоперационных осложнений.
2. Радиальные разрезы стремились к самостоятельному смыканию краев, не требуя наложения на них непрерывных швов, что снижало травматичность и время проведения операции, обеспечивая получение хорошего косметического результата.
3. Отсутствие предварительного прошивания мышцы у заднего полюса глаза позволяло избежать опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва, снижая травматичность вмешательства, риск развития тяжелых осложнений.
4. Передняя транспозиция нижней косой мышцы, изменяя плоскость ее действия, увеличивала силу, с которой дистальные волокна поворачивают глазное яблоко книзу, что обеспечивало максимальную коррекцию вертикального косоглазия.
5. Дозирование степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации позволяло исключить гипо- или гиперкоррекцию вертикального косоглазия, улучшая функциональный результат и повышая эффективность лечения
