Рис.3-5. Интраиндивидуальные коэффициенты вариации параметров ДЗН, измеряемых на Cirrus HD-OCT, и их аналогов на HRT3, при выполнении измерений одним и тем же оператором (усредненные данные для двух операторов, %).
Таблица 3-5 Средние величины (M±?) параметров ДЗН, измеряемых Cirrus HD-OCT, и их аналогов на приборе HRT3 (n=29)
В связи с изложенным, целью данного раздела работы явилась оценка у больных с начальной стадией ПОУГ показателей повторяемости и вариабельности измерений ДЗН методом СОКТ и сравнение их с показателями ошибки метода HRT3, изученными ранее.
Был выполнен ретроспективный анализ данных обследования тех же 29 пациентов (29 глаз) с начальной стадией ПОУГ, которые составили материал предыдущих разделов. Критерии отбора пациентов, характеристика методов обследования и статистического анализа были даны во 2-й главе.
Несмотря на сходный характер параметров ДЗН, определяемых на сравниваемых приборах, средние их величины за исключением площади ДЗН различались весьма значительно и статистически достоверно (Табл.3-5).
Cirrus HD-OCT демонстрировал существенно большую величину экскавации и, соответственно, отношения Э/Д, в то время как HRT3 — большую площадь НРП. Объяснением подобных расхождений могло быть различие принципов определения границ ДЗН и НРП/экскавации в двух приборах. На HRT3 граница ДЗН намечается вручную путем проведения оператором контурной линии. После этого автоматически устанавливается референтная плоскость на 50 μm глубже поверхности сетчатки в месте пересечения контурной линии и папилло-макулярного пучка; указанная плоскость определяет границу между экскавацией и НРП [45].
Преимуществом прибора Cirrus HD-OCT является полная автоматизация анализа ДЗН. Границы ДЗН определяются как края отверстия в мембране Бруха, которые хорошо визуализируются методом СОКТ. Далее с помощью специального алгоритма, детали которого не раскрываются разработчиками, определяются размеры НРП в каждом конкретном сечении ДЗН как толщина нейроретинальной ткани по мере ее разворота на крае указанного отверстия [37, 75, 100]. Еще одним преимуществом алгоритма, используемого Cirrus HD-OCT, является оценка угла наклона зрительного нерва по отношению к глазному яблоку в 3D-режиме и проведение измерений в соответствующей плоскости. Это обеспечивает получение корректных данных при так называемом «косом» ходе канала зрительного нерва, в зарубежной литературе определяемом как «tilted disk» («косой» ДЗН), аномалии, чаще встречающейся у больных с близорукостью и астигматизмом [123]. Подобные измерения не могут быть произведены с использованием методов, основанных на непосредственной (анфас) визуализации глазного дна типа стереофотографии или HRT. На нашем материале такого рода аномалий ДЗН не наблюдалось (вероятно, в силу ограничений по рефракции при отборе пациентов), в связи с чем и не было отличий площади ДЗН на обоих приборах.
Таблица 3-6 Показатели повторяемости параметров ДЗН по данным СОКТ (n=29)
Таблица 3-7 Интраиндивидуальные коэффициенты вариации (%) параметров ДЗН по данным СОКТ и HRT (n=29)
При оценке прогрессирования ПОУГ следует учитывать только различия, превышающие показатели повторяемости.
Для наглядности соотношения интраиндивидуальных коэффициентов вариации параметров ДЗН, измеряемых на Cirrus HD-OCT, и их аналогов на HRT3 представлены также на рис.3-5. Показаны коэффициенты вариации из столбцов «один оператор», поскольку на практике повторные исследования обычно выполняет один и тот же оператор. Как уже было отмечено, площадь ДЗН напрямую не учитывается при диагностике и оценке динамики ПОУГ, в связи с чем этот параметр не был включен в диаграмму.
Как видно из таблиц 3-6 и 3-7 и рис.3-5, все параметры СОКТ за исключением объема экскавации демонстрировали хорошую повторяемость и весьма низкую вариабельность. При этом вариабельность обоих показателей отношения Э/Д (усредненного и по вертикали) была на уровне, соответствующем наилучшему показателю из числа изученных ранее — средней толщине СНВС, интраиндивидуальные коэффициенты вариации которой составляли 1,86% для одного оператора и 2,13% при выполнении исследования разными операторами.
Вариабельность параметров ДЗН, измеряемых методом СОКТ, за исключением площади ДЗН, была примерно в 2-6 раз ниже по сравнению с аналогичными показателями HRT. Для площади ДЗН при исследовании одним и тем же оператором такое сопоставление было некорректно, так как на HRT3 автоматический перенос контурной линии на последующие изображения обеспечивает равенство первого и второго измерений у каждого оператора. При проведении исследования разными операторами вариабельность площади ДЗН на HRT3 демонстрировала недостоверную тенденцию к повышению по сравнению с СОКТ, приближаясь к величине 5%. Это, несомненно, было дополнительной причиной более высокого уровня ошибки метода HRT при проведении исследований разными операторами по сравнению с исследованиями, выполненными одним и тем же оператором.
Полученные результаты наглядно демонстрируют очевидные преимущества метода СОКТ, обеспечивающего наименьшую вариабельность параметров не только СНВС, но и ДЗН, кроме площади ДЗН.
Приведенные в настоящей работе показатели ошибки метода HRT хорошо соответствуют данным, полученным рядом авторов, оценивавших повторяемость и вариабельность стереометрических параметров, измеряемых на приборах HRT и HRT II. Так, близкие к нашим коэффициенты вариации получены авторами [109], которые также отмечали много меньшую вариабельность площади НРП по сравнению с объемом экскавации. Аналогичные данные (наименьшая вариабельность площади НРП и наибольшая — объема экскавации) получены в работе [115] при повторных осмотрах у здоровых лиц. Вместе с тем, имеются и другие мнения. Так, в работе [48] наименее вариабельными на приборе HRT названы площадь, объем и средняя глубина экскавации. Другие авторы [70] отмечают высокую воспроизводимость всех параметров, за исключением относящихся к СНВС. В работе [1] у здоровых лиц показана низкая вариабельность площади НРП и соотношения площадей НРП и ДЗН на фоне весьма высокой вариабельности других параметров. Безусловно, имеющийся разброс мнений может быть обусловлен целым рядом причин, среди которых различия в методике организации эксперимента и выборе контингентов испытуемых (здоровых или больных с различными стадиями глаукомы), особенности органа зрения (сферическая рефракция, астигматизм, площадь ДЗН, состояние сред и пр.) и т.д. Тем не менее, достаточное число работ, демонстрирующих сходные данные, позволяют считать корректными полученные нами показатели ошибки метода HRT.
Наши результаты по СОКТ неплохо соответствовали данным работы [75], где у пациентов с ПОУГ коэффициенты вариации составляли 1,1 и 1,7% для отношения Э/Д усредненного и по вертикали, 5,9% для объема экскавации. Однако вариабельность площадей ДЗН и НРП в указанной работе была выше — 4,4 и 6,6%. Полученные нами показатели повторяемости практически совпадали с данными, полученными у здоровых лиц [90]: 0,024 и 0,048 для отношения Э/Д среднего и по вертикали, 0,121 и 0,087 мм? для площадей ДЗН и НРП, 0,017 мм? для объема экскавации. При этом коэффициенты вариации у здоровых лиц были несколько ниже, не превышая 4,23%. Близкие к нашим показатели повторяемости площади НРП (0,093) и отношения Э/Д по вертикали (0,042) продемонстрированы и в работе [122], хотя в ней учитывались измерения, выполненные не в один, а в разные дни; для указанных показателей отмечалась также лучшая повторяемость по сравнению с аналогами, измеряемыми методом HRT. Высокая повторяемость измерений ДЗН на Cirrus HD-OCT, особенно выполняемых одним и тем же оператором, отмечена также в работе [100].
Следует отметить, что другие приборы для СОКТ нередко не позволяют добиться столь же низкой вариабельности измерений, как Cirrus HD-OCT. Например в работе [66] интраиндивидуальные коэффициенты вариации для площади НРП и отношения Э/Д по вертикали на приборе RTvue были существенно, в 2-3 раза выше по сравнению с полученными в настоящей работе.
Безусловно, нельзя проводить параллель между вариабельностью показателя и его ценностью в отношении диагностики и выявления прогрессирования ПОУГ. Например, площадь ДЗН имеет относительно малую вариабельность, но не может служить ни диагностическим, ни показателем прогрессирования ПОУГ. Тем не менее, при сравнении одинаковых или близких по содержанию параметров более низкая вариабельность, безусловно, будет способствовать лучшему выявлению изменений показателя, что позволяет высказать предположение о потенциально большей ценности исследования динамики параметров ДЗН методом СОКТ по сравнению с HRT для выявления прогрессирования ПОУГ. Это предположение будет подвергнуто проверке в главе 5 настоящей работы.
Таким образом, использование наиболее совершенных алгоритмов оценки параметров ДЗН на приборе Cirrus HD-OCT обеспечивает высокую повторяемость результатов и их существенно меньшую вариабельность (за исключением площади ДЗН) по сравнению с исследованием на приборе HRT3.
