Рисунок 17 - Пациент Ф., 66 лет. Результаты оптимизированной микроинвазивной комбинированной лазер-хирургической технологии (Визуализация клапанного разрыва (отмечено желтой стрелкой), отсечённого фрагмента сетчатки (отмечено белой стрелкой), сформированного дырчатого разрыва сетчатки с пигментированными коагулятами (отмечено зеленой стрелкой) А – До оперативного лечения визуализируется локальная отслойка сетчатки в верхне-темпоральном отделе глазного дна вследствие клапанного разрыва; Б – После первого этапа технологии (ИАГ- лазерной ретинотомии) отмечается формирование дырчатого разрыва сетчатки; B – Через 2 года после проведенного лечения, сетчатка прилежит)
Рисунок 18 - Пациентка К., 66 лет, широкопольное ОКТ до и после проведенного лечения (Визуализация зоны ВРС (отмечено белой стрелкой) и краёв ретинального разрыва (отмечено желтыми стрелками) А – До лечения отмечается отслойка сетчатки с ВРС в зоне клапанного разрыва; Б – после лечения визуализируются края ретинального разрыва и отсутствие тракционного компонента)
4.1.1. Анализ анатомической эффективности оптимизированной технологии комбинированного микроинвазивного лазер-хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки
Анализ анатомических результатов лечения в основной (I) группе показал полное прилегание сетчатки у 40 пациентов (93%). Прилегание сетчатки было достигнуто на 2-3 сутки после введения газовоздушной смеси, что позволило провести третий этап лечения, при этом широкопольная ОКТ, проведенная в зоне первичного разрыва сетчатки показала отсутствие значимых ВРС (Рисунок 17).
Рисунок 19 - Пациент И., 58 лет, изображение глазного дна до хирургического лечения и во время витрэктомии (Визуализация клапанного разрыва сетчатки (красная стрелка), зоны сетчатки с газовоздушной смесью в субретинальном пространстве, отсечённого фрагмента сетчатки (белая стрелка), размеров сформированного ретинального разрыва (красные скобки) А – Высокая отслойка сетчатки (h=9,5 мм) с клапанным разрывом, сформированном на фоне решетчатой дистрофии сетчатки; Б – В ходе выполнения ИАГ-лазерной ретинотомии сформирован дырчатый разрыв сетчатки; В – Витрэктомия: визуализируется участок отслоенной сетчатки вследствие наличия газовоздушной смеси в субретинальном пространстве; Г – Витрэктомия: визуализируется отсеченный ИАГ-лазером участок клапанного разрыва, размеры ретинального разрыва превышают 1 меридиан глазного дна)
Рисунок 20 - Пациентка К., 49 лет, отмечается формирование эпиретинальной мембраны
Прилегание сетчатки не было достигнуто в трёх случаях (7%). Из них у одного пациента с артифакией клапанный разрыв располагался на крайней периферии сетчатки, что затрудняло фокусировку ИАГ-лазера и, соответственно, получение оптикоэлектрического пробоя для полноценного иссечения зоны ВРС. Следовательно, область сетчатки с наличием ВРС была иссечена частично, и полного устранения тракционного компонента достичь не удалось. Данный пациент впоследствии был направлен на витрэктомию. Стоит отметить, что у остальных пациентов с артифакией (n=2) ВРС локализовалась на верхушке «язычка» клапанного разрыва, что не препятствовало фокусировке ИАГ-лазера и успешному проведению ретинотомии с достижением полного прилегания сетчатки и сохранением стабильного анатомического результата в течение всего срока наблюдения. У пациента с наличием двух рядом расположенных клапанных разрывов, а также у пациента с высокой отслойкой сетчатки (h=9,5 мм) и обширной зоной ВРС наблюдалась миграция газовоздушной смеси в субретинальное пространство. В первом случае при наличии двух клапанных разрывов зона ВРС значительно выходила за их пределы. В результате чего после проведения этапа ретинотомии сформировался дырчатый разрыв сетчатки размерами более 1-часового меридиана. У пациента с высокой отслойкой сетчатки размеры ретинального разрыва после иссечения зоны ВРС также превышали по размеру часовой меридиан глазного дна ввиду наличия множественных тракций, выходящих за пределы клапанного разрыва, что и определило значимый объём иссекаемой ткани (Рисунок 19). Данные пациенты были направлены на витрэктомию.
Рецидивы отслойки отмечались в трёх случаях (7,5%) вследствие формирования новых разрывов в нижней полусфере глазного дна. Данные пациенты также были направлены на витрэктомию. Осложнения в основной группе отмечались у 8 пациентов (18,6%). Из интраоперационных осложнений у 2-х пациентов (4,7%) отмечалась миграция газа в субретинальное пространство, как было указано выше, также у 3-х пациентов (7%) отмечалось клинически незначимое кровоизлияние, полученное в ходе пересечения ретинальных сосудов ИАГ-лазером. Данное осложнение останавливалось интраоперационно путем кратковременной (1-2 мин) компрессии линзой Гольдмана, не потребовало консервативной терапии, а также не отразилось на клинико-функциональных результатах лечения.
Рисунок 21 - Пациентка Ш., 52 года, сканограммы широкопольной ОКТ(А - Отмечается персистенция субретинальной жидкости; Б -Жидкость резорбировалась полностью в течение 6 месяцев)
Рисунок 22 - Субанализ результатов анкетирования пациентов основной группы (n=43) при помощи опросника NEI-VFQ-25
Также у 2-х пациентов (4,7%) отмечалась персистенция субретинальной жидкости, которая самостоятельно резорбировалась в срок от 3-6 месяцев Субретинальная жидкость локализовалась на крайней периферии сетчатки, не захватывала макулярную зону и, таким образом, не повлияла на зрительные функции пациентов (Рисунок 21).
Оптимизированная технология комбинированного микроинвазивного лазер-хирургического лечения локальных РОС демонстрирует высокую анатомическую эффективность после одной операции равную 93%, что связано с устранением тракционного компонента и полноценной адаптацией сетчатки.
4.1.2 Анализ функциональной эффективности оптимизированной микроинвазивной комбинированной лазер-хирургической технологии лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки
Таблица 6 - Динамика изменений показателей МКОЗ и ВГД за весь период наблюдения (p>0,05)
Таблица 7 - Анализ данных анкетирования пациентов основной группы (n=43) при помощи опросника NEI-VFQ-25
Для оценки качества жизни пациентов основной группы (n=43) использовались методы анкетирования с помощью русскоязычной, валидизированной версии медицинского опросника «National eye institute visual function questionnaire-25» (NEI-VFQ-25). Опросник NEI-VFQ-25 предназначен для офтальмологии и состоял из 25 вопросов, разделенных на следующие 11 шкал: «общее состояние здоровья», «общая оценка зрения», «глазная боль», «зрение вдаль», «зрение вблизи», «периферическое зрение», «цветоощущение», «социальное функционирование», «психическое здоровье», «ролевые ограничения», «зависимость от посторонней помощи»[136, 137, 93].
Для расчёта по шкале использовали стандартный алгоритм «шкала Ликерта» в диапазоне от 0 (минимальное значение) до 100 баллов (максимальное), что соответствует полному здоровью. Оценка проводилась до и после оперативного лечения. Для сравнения использовался непараметрический критерий Уилкоксона.
В послеоперационном периоде подавляющее большинство пациентов (22 пациента – 51,2%) оценили общее состояние своего здоровья как хорошее (75 баллов), 13 пациентов (37,2%) - как отличное (100 баллов) и 5 пациентов (11,6%) – как удовлетворительное (50 баллов). Свое зрение хорошим (75 баллов) посчитали 23 пациента (53,5%), отличным (100 баллов) – 10 пациентов (23,3%), удовлетворительным (50 баллов) – 7 пациентов (16,3%) и лишь 3 пациента (7%) оценили свое зрение как плохое. Стоит отметить, что именно у данных 3-х пациентов прилегания сетчатки достичь не удалось в связи с чем они были направлены на витрэктомию. Статистически достоверной разницы по анализируемым параметрам отмечено не было (Таблица 7).
Для дифференцирования результатов опроса пациентов, у которых достигнуто прилегание сетчатки от пациентов направленных на витрэктомию, проводился анализ данных анкетирования пациентов с положительным анатомическим результатом (n=40). Отмечались высокие балльные значения по всем анализируемым показателям. Было выявлено статистически значимое повышение общей оценки зрения после лечения (Таблица 8).
Таблица 8 - Анализ данных анкетирования пациентов основной группы, у которых достигнуто прилегание сетчатки (n=40) при помощи опросника NEI-VFQ-25
Таблица 9 - Корреляционный анализ для выявления взаимосвязи между результатами анкетирования по опроснику NEI-VFQ-25 и показателем послеоперационной МКОЗ
С целью объективизации полученных данных использовался корреляционный анализ. Проведенный расчёт коэффициента линейной корреляции Спирмена показателя МКОЗ с разными шкалами анкеты NEI-VFQ-25 у пациентов основной группы после лечения показал различный уровень корреляции этих показателей, который варьировал от r=0,10 до r=0,94. Отмечалась сильная прямая взаимосвязь по показателям цветоощущения, общей оценки зрения и психического здоровья, средняя прямая взаимосвязь по показателям зрения вдаль и ролевых ограничений и слабая взаимосвязь по показателям социального функционирования и зависимости от посторонней помощи (Таблица 9).
Таким образом, оптимизированная технология микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения РОС характеризуется высокими показателями анатомо-функциональной эффективности. По результатам опросника NEI VFQ-25 выявлено, что после хирургического лечения не отмечается статистически значимых изменений анализируемых показателей. Однако после проведения субанализа данных в группе пациентов с прилеганием сетчатки было выявлено статистически достоверное повышение оценки пациентами общего состояния зрения. При этом анализ корреляций по Спирмену подтвердил соответствие большинства данных анкетирования значениям послеоперационной МКОЗ. Исходя из этого, оптимизированная технология микроинвазивного комбинированного лазер-хирургического лечения РОС характеризуется не только высокой анатомо-функциональной эффективностью, как было продемонстрировано выше, но также и высоким уровнем удовлетворенности пациентов качеством жизни после проведенного лечения. Тем не менее, необходимо сравнение данной технологии с эписклеральным пломбированием как с «золотым» стандартом лечения локальных РОС.
