Рисунок 17 – Динамика показателя Эксциклоторзия (в градусах) для группы
Рисунок 18 – Динамика показателя эксциклоторзии (в градусах) для группы Б (средние значения)
4.1.1 Анализ результатов раннего послеоперационного периода в группах исследования
Для анализа клинико-функционального результата хирургического лечения ГФ НКМ с применением предложенной методики и стандартной методики на 1-е сутки были вовлечены все пациенты основной и контрольной группы.
Данные предоперационного обследования всех пациентов в обеих клинических группах были проанализированы, проведенный дисперсионный анализ не показал их достоверных отличий (р<0,05). Результаты представлены в таблице 3.
В основной клинической группе в подгруппе 1а (50 глаз) значение гипертропии в аддукции до операции составляло 5,5± 1,5°. Значение гипертропии в первичной позиции взора (27 глаз) до операции составило в среднем 4,7± 1,4°. Первичная ГФ НКМ регистрировалась у 29 -ти пациентов (58%), вторичная у 21-го пациента (42%). У 31-го пациента (62%) гипертропия сочеталась с горизонтальной девиацией.
В подгруппе 1б (62 глаза) гипертропия в аддукции до операции составляла 15,2± 5,1°. При этом у 43-х пациентов (69,4%) гипертропия в аддукции глаза не превышала 19° по Гиршбергу, у 19-ти пациентов (30,6%) гипертропия в аддукции варьировала в пределах 20-25-ти°. В первичной позиции взора (34 глаза) величина гипертропии была 13,3± 4,6°. У 33-х пациентов (53,2%) ГФ НКМ была первичной, у 29-ти (46,8%) – вторичной, у 48-ми пациентов (77,4%) гипертропия сочеталась с горизонтальной девиацией.
В обеих подгруппах основной клинической группы было выявлено циклоторзионное отклонение, носящее характер эксциклоторзии, значение которой в подгруппе 1а составило16,2± 1,9°, в подгруппе 1б – 18,9± 2,5°.
В подгруппе 2а (47 глаз) величина гипертропии в аддукции до операции составляла 6,1± 1,2°. Из них у 24-х пациентов была выявлена гипертропия в первичной позиции взора (4,7± 1,5°). У 28-ми пациентов (59,6%) ГФ НКМ была первичной, у 19-ти (40,4%) – вторичной, у 32-х пациентов (68%) гипертропия сочеталась с горизонтальной девиацией.
В подгруппе 2б (69 глаз) контрольной клинической группы гипертропия в аддукции до операции в среднем составила 14,4 ± 5,1°. У 51-го пациента (74%) гипертропия в аддукции глаза варьировала от 8-ми° до 19-ти° по Гиршбергу, у 18-ти пациентов (26%) гипертропия в аддукции варьировала в пределах 20-25°. У них также была выявлена гипертропия в первичной позиции взора в 41-ом глазу (12,8± 4,6°). Первичная ГФ НКМ регистрировалась у 40-ка пациентов (58%), вторичная – у 29-ти пациентов (42%). У 52-х пациентов (75,4%) гипертропия сочеталась с горизонтальной девиацией.
Рисунок 19 – Изменения показателей «Вертикальная девиация» до операции и на 1-е сутки после операции в группах 1а и 1б а – изменения показателей «Вертикальная девиация» в аддукции; б – изменения показателей «Вертикальная девиация» в 1 позиции взора
Рисунок 20 – Динамика изменения показателей «Вертикальная девиация» в различные периоды наблюдения после операции в группах 1а и 1б а – динамика изменения показателей «Вертикальная девиация» в аддукции; б – изменения показателей «Вертикальная девиация» в 1 позиции взора
На 1-е сутки после операции, учитывая исходную величину ГФ НКМ в аддукции, сравнение подгрупп наблюдения производили попарно, т.е. подгруппа 1а сравнивалась с подгруппой 2а, а подгруппа 1б сравнивалась с подгруппой 2б (таблица 4).
В течение первых суток после операции все пациенты отмечали диплопию, исчезнувшую спустя несколько часов после возникновения. Через сутки у всех детей наблюдалась болезненность при аддукции умеренной степени выраженности. Так же, во всех прооперированных глазах выявлялись субконъюнктивальные геморрагии в нижне-наружном квадранте глаза в области послеоперационной раны, ограничения подвижности глазных яблок не регистрировалось ни в одном случае.
В результате проведенного хирургического лечения на 1-е сутки после операции гипертропия в первичной позиции взора в подгруппе 1 а полностью устранена в 23 глазах (85,2%), в подгруппе 1б – в 26 глазах (76,5%). В подгруппе 1а в 4-х глазах (14,8%) выявлена незначительная гипотропия, не превышающая 3° по Гиршбергу. В подгруппе 1б в 8-ми глазах (23,5%) зарегистрирован гипоэффект хирургического лечения, выражающийся в остаточной гипертропии, так же не превышающей 3° по Гиршбергу.
В положении аддукции глазного яблока гипертропия в 1а подгруппе полностью устранена в 42 глазах (84,0%), в подгруппе 1б - в 50 глазах (80,7%). В подгруппе 1а в 8-ми глазах (16,0%) выявлена незначительная гипотропия, не превышающая 3° по Гиршбергу. В подгруппе 1б – регистрировалась остаточная гипертропия, не превышающая 3° по Гиршбергу, в 12-х глазах (19,3%).
В группе контроля у пациентов подгруппы 2а на 1-е сутки после операции в первичной позиции гипертропия не выявлялась в 22-х глазах (91,7%); в 2-х глазах (8,3%) определялась незначительная гипокоррекция гипертропии (до 3° по Гиршбергу). В положении аддукции вертикальная девиация полностью устранена в 44-х глазах (93,6%); в 3-х глазах (6,4%) сохраняется гипертропия до 3° по Гиршбергу. У пациентов 2б подгруппы гипертропию в первичной позиции взора полностью удалось устранить в 31-м глазу (75,6%); в 9-ти глазах (22%) сохраняется гипертропия, равная 3° по Гиршбергу; гиперэффект, выражающийся в постоперационной гипотропии равной 3° по Гиршбергу зарегистрирован в 1-м глазу (2,4%). В аддукции глазного яблока в группе 2б гипертропия устранена в 45-ти глазах (65,2%), в 22-х глазах (31,9%) сохраняется остаточная гипертропия от 1° до 3° по Гиршбергу, а в 2-х глазах (2,9%) выявлена постоперационная гипотропия равная 3° по Гиршбергу.
Торзионное отклонение глаз в предоперационном периоде было выявлено у всех пациентов в обеих группах и носило характер эксциклодевиации. Дисперсионный анализ исходных данных в группах наблюдения (1a, 2а и 1б, 2б) не выявил их достоверных отличий (р< 0,05).
На 1-е сутки после операции величина циклоторзионного отклонения в группах сравнения статистически значимо уменьшилась (р<0,0001) до уровня физиологической нормы у всех пациентов (таблица 4).
Рисунок 21 – Динамика изменения «Эксциклоторзия (в градусах)» в различные периоды наблюдения после операции в группах 1а и 1б
Таблица 3 – Результаты первичного страбизмологического обследования исследуемых групп (р<0,05)
Результаты, полученные на 1-е сутки после операции: резкое уменьшение вертикальной девиации в аддукции и в первой позиции взора, снижение величины постоперационной эксциклоторзии до физиологически нормальной (р<0,0001), свидетельствуют о высокой анатомо-функциональной эффективности предложенного способа дозирования передней транспозиции нижней косой мышцы при лечении ее ГФ различной степени выраженности, не уступающей классической методике.
4.1.2 Анализ результатов хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы различной степени выраженности в основной группе исследования
Анализ результатов хирургического лечения ГФ НКМ с применением разработанной хирургической методики производился в 112-ти глазах из основной группы наблюдения.
В 1а и в 1б группах исследования было обнаружено резкое уменьшение вертикальной девиации как в аддукции (в 1а группе с 5,5 ± 1,5° до 0,5 ± 1,1°; в 1б группе с 15,2 ± 5,1° до 0,5 ± 1,2°), так и в первой позиции взора (в 1а группе с 4,7 ± 1,4° до 0,3 ± 0,8°; в 1б группе с 13,3 ± 4,6° до 0,5 ± 1,0°) на 1-е сутки после операции (р<0,0001). При этом, до операции вертикальная девиация (и в аддукции, и в первой позиции взора) была существенно выше у пациентов группы 1б (рисунок 19). Как показывает апостериорный критерий Дункана, после операции значения вертикальной девиации у пациентов групп 1а и 1б сравнялись (в аддукции р=0,8097; в 1 позиции р=0,9201), что говорит об эффективном, дозированном ослаблении НКМ.
В 1-е сутки после операции в 1а группе в 16,0% случаев (8 глаз) наблюдалась транзиторная гипофункция нижней косой равная 3° по Гиршбергу, сменяющаяся слабовыраженной гиперфункцией через 2 недели – у 3-х пациентов (6%) значение гипертропии в аддукции зафиксировано на уровне 3° по Гиршбергу. К концу 1-го месяца наблюдений у 94% пациентов регистрировалась стабильная ортотропия в аддукции, сохраняющаяся и в позднем послеоперационном периоде (0,1 ± 0,5° по Гиршбергу).
В группе 1б пациентов в 19,3% случаев (12 глаз) в 1-е сутки после операции наблюдалась остаточная гиперфункция нижней косой мышцы в аддукции равная 3° по Гиршбергу. Через 1 месяц в 8% (5 глаз) происходило уменьшение остаточной гиперфункции нижней косой в аддукции до 2° по Гиршбергу. Стабильная ортотропия в аддукции выявлялась спустя 6 месяцев после операции и регистрировалась на протяжении всего периода наблюдений у 93,5% пациентов (рисунок 20).
Сравнительный анализ результатов показал, что группы 1а и 1б не различались по вертикальной девиации на первые сутки после операции (р=0,0714), потом (через 1 месяц) девиация уменьшилась в группе 1а (р=0,0428), однако в последующем она стала расти и сравнялась с девиацией в группе 1б уже через 6 месяцев (р=0,6639). При дальнейшем наблюдении различий не оказалось ни через год (р=0,6546), ни через 2 года (р=0,7956).
На 1-е сутки после операции в группах 1а и 1б величина циклоторзионного отклонения статистически значимо уменьшилась (р<0,0001) до уровня 5,7 ± 2,4° и 7,6 ± 3,1° соответственно. Однако, при дальнейшем наблюдении, в течение первых 6-ти месяцев после операции в группе 1а регистрировалось постепенное увеличение показателя эксциклоторзии до уровня 6,2 ± 2,0°. Затем, через 1 год и 2 года после операции величина эксциклодевиации стабилизировалась на уровне физиологически нормального значения 6,3 ± 2,0°.
У пациентов 1б группы напротив в первые 6 месяцев после операции выявлялось незначительное снижение величины торзионного отклонения до 7,4 ± 1,7° и этот параметр был стабилен до конца всего периода наблюдения (рисунок 21).
Анализ сравнения групп 1а и 1б показывает, что на первые сутки после операции группы существенно различались по показателю эксциклоторзии (р<0,0001). При дальнейшем наблюдении в группе 1а выявлялось увеличение эксциклоторзии, эти различия уменьшались, но все равно остались на уровне статистической значимости (р=0,0408).
Следует отметить, что эксциклоторзия почти не изменяется в группе 1б, а в группе 1а хоть и увеличивается (р<0,0001), но так и не достигает значения группы 1б, что подтверждает высокую функциональную эффективность предложенной операции для хирургического ослабления ГФ НКМ малой степени выраженности.
Таким образом, анализируя результаты в основной клинической группе, можно заключить, что разработанная технология передней транспозиции нижней косой мышцы позволяет получить пр едсказуемое ослабление ее избыточной функции, а также снижает риск развития гипо-или гиперэффекта, синдрома антиподнимания глазного яблока, стабильное снижение уровня эксциклотропии до физиологически нормального значения независимо от величины угла вертикальной девиации, что подтверждает дозированность вмешательства.
