Рисунок 13 – Снимок интраоперационного удаления эпиретинальной мембраны прямым эндовитреальным пинцетом с поверхности сетчатки Удаление ЭРМ с поверхности сетчатки отдельно от ВПМ
Рисунок 14 – Снимок интраоперационного удаления эпиретинальной мембраны прямым эндовитреальным пинцетом с поверхности сетчатки Удаление ЭРМ и ВПМ единым блоком
4.1.1. Характер удаления эпиретинальной мембраны с поверхности сетчатки во время хирургического вмешательства у пациентов с МКОЗ 0,9 - 0,7 (1 - ая группа)
У пациентов из 1-ой группы с МКОЗ от 0,7 до 0,9, в 23 случаях (92%) ЭРМ удаляли отдельно от ВПМ (Рисунок 13). Это было обусловлено меньшей степенью адгезии данных мембран с ВПМ и сетчаткой, что подтверждалось результатами иммуногистохимического исследования (см. главу 3.2). В подобных мембранах выявлено большее количество клеток, не подвергшихся трансформации, а также минимальное количество миофибробластоподобных клеток способных продуцировать компоненты экстрацеллюлярного матрикса. В результате данные структуры не имели выраженной спаянности друг с другом.
4.1.2. Характер удаления эпиретинальной мембраны с поверхности сетчатки во время хирургического вмешательства у пациентов с МКОЗ 0,6 - 0,3 (2 - ая группа)
Эпиретинальные мембраны из 2-ой группы удаляли в 20 случаях (80%) с поверхности сетчатки единым блоком с ВПМ, что свидетельствовало о более плотной адгезии данных структур (Рисунок 14), ввиду значительных изменений клеточного состава ЭРМ в мезенхимальный фенотип и увеличения продукции коллагенов; выявлена статистически значимая разница между уровнем экспрессии коллагенов IV и VI типов между 1 и 2 группой (р<0,05) (рисунок 16).
4.1.3. Характер удаления эпиретинальной мембраны с поверхности сетчатки во время хирургического вмешательства у пациентов с МКОЗ 0,25 - 0,05 (3 - ая группа)
ЭРМ и ВПМ удаляли с поверхности сетчатки единым блоком во всех случаях (100%) (Рисунок 15). В 19 случаях (76%) сращение мембран с сетчаткой было настолько плотным, что удаление таких участков могло привести к повреждению последней. В связи с этим в данных местах проводили иссечение остатков ЭРМ витреотомом. В подобных мембранах возрастало количество мезенхимальных маркеров, в большем количестве определялись коллагены IV и VI типов (Рисунок 16). Выявленные изменения мембран пациентов 3-ей группы свидетельствовали о завершении процессов пролиферации и трансформации клеток. Для предотвращения излишней травматизации сетчатой оболочки во время удаления мембраны ввиду повышения уровня адгезии подобных мембран к поверхности сетчатки иЭРМ удаляли по «лепестковой» техники. Для этого формировали край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом, при помощи щипка в месте наименьшей ее фиксации, и вели данный лоскут по дуге воображаемой окружности, отсепаровывая иЭРМ по направлению к центру фовеа, при этом контролировали, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным, далее переходили к формированию второго лоскута иЭРМ рядом с первым и по такой же технике, провдят его удаление, осуществляя направление движения до фовеа, где оставляли иЭРМ нетронутой, при выявлении участков выраженной фиксации иЭРМ к сетчатке отсекали лоскут мембраны от сетчатки витреотомом по кругу, оставляя место сращения тканей интактным, остатки иЭРМ пинцетом отсепаровывали до фовеа, подобным образом формировали каждый последующий лоскут в направлении по часовой стрелке и собирают 7 – 10 лоскутов иЭРМ в области фовеа, далее проводили удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя ее через фовеа вверх. (патент РФ № 2620660).
Оперативное вмешательство заканчивали без наложения швов с закладыванием в конъюнктивальную полость глазной мази «Декса-Гентамицин» (Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Германия).
