Целью исследования было создание хирургической технологии реабилитации больных с эндотелитальной дистрофией роговицы, заключающейся в применении ультратонких трансплантатов, заготовленных с помощью фемтосекундного или эксимерного лазеров для оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза на базе ЗПК. Для этого было необходимо разработать ряд хирургических приемов, позволяющих восстановить анатомо-топографические взаимоотношения структур ПК глаза и обеспечить благоприятные условия для трансплантации, в том числе у пациентов с такой сопутствующей патологией, как катаракта, оперированная глаукома, наличие ПК или факичной ИОЛ, проведенные ранее СКП или ЗПК.
4.1.1 Подготовка больного к операции
В предоперационном периоде проводили подробную беседу с пациентом, в ходе которой поясняли суть имеющейся патологии, а также характер предполагаемого вмешательства, его возможные результаты, риски и осложнения. За 1 сутки до предстоящего операционного вмешательства пациенту назначали антибактериальную терапию в виде инстилляций антибиотика в конъюнктивальную полость (Левофлоксацин 4 раза в день или Моксифлоксацин 3 раза в день). Также проводили гипотензивную терапию с целью профилактики резкого перепада ВГД при разгерметизации глаза во время операции. При наличии диагноза глаукома и постоянной гипотензивной медикаментозной терапии дополняли ее 1-м препаратом. Предпочтение отдавали фиксированным комбинациям. В ходе предоперационной подготовки проводили премедикацию внутривенным введением Диазепама (0,5% – 2,0 мл). Для профилактики интраоперационных геморрагических осложнений внутривенно вводили раствор Этамзилата (12,5% – 2,0 мл). Далее производили акинезию век по Ван-Линдту и ретробульбарную блокаду (Лидокаин 2% – 2,0). Все манипуляции выполняли по стандартной методике. Анестезию дополняли закапыванием в конъюнктивальную полость анестетика – Алкаин (0,5%) 3 раза с интервалом 5 минут. Операционное поле обрабатывали раствором Бетадина. Лицо пациента накрывали стерильной салфеткой с прорезью для глаза. Ресницы тщательно изолировали от зоны операции с помощью косметологического пластыря. Устанавливали векорасширитель.
4.1.2 Комбинированное лечение пациентов с дистрофией роговицы Фукса и катарактой: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и задняя послойная кератопластика
Для достижения мидриаза за 30 минут до операции пациенту инстиллировали в конъюнктивальную полость раствор фиксированной комбинации Тропикамида и Фенилэфрина 3 раза с интервалом в 10 минут. Операцию, как правило, начинали с удаления эпителия роговицы реципиента скребцом (рис. 30, 31). При небольшом отеке эпителия, не мешающем визуализации, допустимо не удалять его, что ускоряет выписку пациента из стационара (рис. 32).
Далее, как правило, проводили разметку зоны десцеметорексиса трепановым синим (рис. 33). Почти во всех случаях выбирали метчик диаметром 8 мм. Выполнение этой манипуляции возможно и на других этапах операции. Следующим этапом формировали 2 парацентеза: на 12-ти и 3-х (рис. 34), либо на 12-ти и 9-ти (рис. 35) часах (в зависимости от глаза пациента) в лимбальной зоне роговицы во фронтальной плоскости дозированным копьевидным ножом Many (Япония) 1.1 мм. Такая особенность в расположении парацентезов связана с необходимостью проведения дальнейших манипуляций по кератопластике. При этом парацентез на 12-ти часах выполняли под углом 45
о к сагитальной плоскости таким образом, чтобы выходящая в ПК часть канала имела ширину в ½ от входящей, то есть порядка 0,5-0,6 мм, что обеспечивало стабильную фиксацию ирригационной трубки и предсказуемость направления ирригационного потока (рис. 36).
Основной доступ в виде туннельного разреза роговицы длиной 2-2,5 мм с началом в лимбальной зоне всегда выполняли с височной стороны, соответственно, на 3-х часах для левого глаза (рис. 37) и на 9-ти для правого (рис. 38). Применяли нож Mani 2.0 мм (Япония). Капсулорексис выполняли с помощью цангового пинцета через парацентез, что обеспечивало стабильность ПК и прогнозируемость манипуляции. При проведении «новой тройной процедуры» для обеспечения стабильного положения ИОЛ в капсульном мешке при проведении дальнейших манипуляции целесообразно формирование капсулорексиса относительно небольшого диаметра: 5.0-5.2 мм (рис. 39). Гидродиссекцию проводили через основной доступ с помощью канюли по наиболее распространенной методике (рис. 40).
Факоэмульсификацию выполняли с помощью приборов Infinity или Centurion (Alcon, США) с применением торсионного ультразвука для минимизации воздействия на ткани глаза. Для раскола ядра использовали технику «lolly-pop». При операции на правый глаз факоэмульсификатором манипулировали правой рукой, на левый, соответственно, левой (рис. 41). Хрусталиковые массы аспирировали с применением бимануальной системы (рис. 42). Для стабилизации капсульного мешка имплантировали ВКК диаметра 12 или 13 мм. Для избегания нагрузки на связочный аппарат использовали инжекторную технику с фиксацией дистальной части ВКК крючком Сински (рис. 43).
Гидрофобную ИОЛ имплантировали с помощью автоматизированной системы на электрическом приводе (рис. 44). Для обеспечения максимально качественного удаления вискоэластика на следующем этапе хирургии целесообразно применение когезивного препарата. Расчет ИОЛ был выполнен на СЭ –1.5 дптр у пациентов с эмметропией и гиперметропией, с учетом вероятного гиперметропического сдвига рефракции, а также значений послеоперационного астигматизма для избегания попадания в смешанный астигматизм. У пациентов с миопией, большинство из которых высказало пожелание иметь максимально высокое зрение на близкой дистанции, расчет ИОЛ был выполнен на СЭ – 3.0 дптр. Вискоэластик тщательно аспирировали из-под ИОЛ с помощью бимануальной системы (рис. 45).
ПК восполняли когезивным вискоэластиком и с помощью обратного крючка Сински выполняли десцеметорексис диаметром 8 мм. Далее центростремительно подтягивание ДМ реципиента (рис. 46 А, Б). Этот этап целесообразно выполнять в условиях мидриаза с применением коаксиального освещения микроскопа. Красный рефлекс обеспечивает качественную визуализацию ДМ реципиента. В случае отсутствия красного рефлекса и плохой визуализации, целесообразно окрасить ДМ реципиента трепановым синим. ДМ удаляли с помощью цангового пинцета калибра 25 Ga (Alcon, США). Как правило, при ДФ удается удалить ее единым конгломератом, что, вероятнее всего, связано с ее патологическим утолщением, которое происходит при этом заболевании (рис. 47).
Для выполнения следующего этапа необходимо сузить зрачок. Чаще всего этого удается добиться введением в ПК раствора ацетилхолина. В таком случае, формирование колобомы радужки на 6-ти часах не представляет затруднений. Эта манипуляция необходима для предотвращения зрачкового блока пузырем воздуха в раннем п/о периоде. Как правило, ее формировали с помощью загнутой иглы калибра 23 Ga и крючка Сински (рис. 48).
В случаях, когда пациенту противопоказаны холиномиметики, как, например, при бронхиальной астме, сузить зрачок можно механически, с помощью цангового пинцета без зубчиков (25 Ga Alcon, США), что обеспечивает минимизацию травматизации радужки (рис. 49 А, Б). Далее формировали колобому с помощью загнутой иглы калибра 23 Ga и крючка Сински (рис. 49 В).
Следующим этапом устанавливали ирригацию с Infinity или Centurion в ПК глаза через парацентез роговицы на 12-ти часах (рис. 50 Б). Далее с височной стороны проводили разметку основного разреза (4,5 мм) с помощью циркуля, окрашенного трепановым синим (рис. 50 А, Б). Далее разрез расширяли до необходимых для трансплантации 4,5 мм расслаивателем Mani (Япония, рис. 51). С помощью аспирационной системы тщательно удаляли вискоэластик из ПК (рис. 52). Готовый трансплантат задних слоев роговицы окрашивали с помощью трепанового синего (Membrane Blue, Dorc, Нидерланды рис 53.).
Полость трепана заполняли раствором для хранения роговицы производства ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза» (Россия, ТУ 9393-013-29039336-2007, регистрационное удостоверение № ФСР2010106650), не прикасаясь к эндотелиальной стороне трансплантата, шпателем перемещали его в глайд Бузина (рис 54 А, Б). На задний эпителий наносили небольшое количество когезивного вискоэластика для его защиты при трансплантации. С помощью цангового пинцета без зубчиков (25 Ga Alcon, США) трансплантат позиционировали в узкой сати глайда (рис 54 В).
Трансплантацию проводили с помощью того же цангового пинцета при использовании активной ирригации, управляемой педалью. Давление поддерживали на уровне 50 см вод. ст. (рис. 55 А, Б, В). Для минимизации травматизации эндотелия донора кончик глайда Бузина помещали непосредственно в основной разрез (рис. 55А). Ирригационный поток использовали для расправления трансплантата. Основной разрез герметизировали с помощью узлового шва (нейлон 10/0, Mani, Япония, рис. 55В). При децентрации трансплантат может быть центрирован поглаживающими движениями канюли в сторону, в которую его необходимо переместить (рис. 56 А, Б, В). Поверхность роговицы при этом смачивают BSS.
ПК глаза заполняют стерильным воздухом с помощью канюли (рис. 57А). Поглаживающими движениями по поверхности роговицы реципиента удаляют жидкость из интерфейса (рис. 57 Б). Добавляют воздух в ПК глаза до ее заполнения. Нормотензия или небольшая гипертензия являются желательным результатом. В течение 10 минут для удаления остаточной влаги из интерфейса и дегитратации стромы реципиента роговицу подсушивают с помощью лампы операционного микроскопа (рис. 57 В).
Как правило, контроль положения трансплантата не представляет затруднений. Для улучшения визуализации по оси Z современные микроскопы могут быть оборудованы системой ОКТ, которая позволяет интраоперационно оценить адгезию трансплантата. Изображение, полученное с помощью системы OKT микроскопа Leika Proveo 8, демонстрирует полную адаптацию ультратонкого трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента (рис. 58). Операцию завершали инъекцией Дексаметазона (0,4% – 0,5 мл) под конъюнктиву глаза реципиента. Инстиллировали раствор Моксифлоксацина 0,5% или Левофлоксацина 0,5% и закладывали гель Декспантенола 5% в конъюнктивальную полость. На глаз накладывали асептическую монокулярную повязку. Внутривенно, при отсутствии противопоказаний, вводили раствор Дексаметазона (0,4% – 2,0 мл).
4.1.3 Задняя послойная кератопластика у пациентов с псевдофакичной буллёзной кератопатией
Для достижения миоза за 30 минут перед операцией пациенту инстиллировали в конъюнктивальную полость 1% раствор Пилокарпина 3 раза с интервалом в 10 минут. Как правило, у больных с БК, перенесших нередко неоднократное хирургическое лечение глаза, эпителиальный отек роговицы более выражен, чем у пациентов с ДФ. В таком случае биомикроскопическая оценка состояния стромы может быть затруднена, и решающее значение для выбора хирургической тактики имеет ОКТ. В случае отсутствия выраженного фиброза стромы и ее толщине, не превышающей 900 мкм, выбор стоит сделать в сторону ЗПК даже при выраженном отеке эпителия роговицы пациента.
Фото иллюстрирует выраженный эпителиальный отек роговицы пациента с псевдофакичной БК (рис. 59). ОКТ демонстрирует отсутствие выраженных изменений стромы и ее толщину около 600 мкм при суммарной ЦТР более 2000 мкм (рис. 60 А, Б). При условии состоятельности капсульного мешка и находящейся внутри него в правильном положении ИОЛ, техника ЗПК при БК мало отличается от описанной выше при ДФ. Трансплантацию осуществляли через 4,5 мм роговичный лимбальный темпоральный туннельный разрез с помощью глайда Бузина (рис. 61 А, Б). При наличии насечек после перенесенной ранее РКТ ее проводили через корнеосклеральный доступ такого же калибра (рис. 62 А, Б).
4.1.4 Задняя послойная кератопластика у пациентов с буллёзной кератопатией и афакией
И афакия и БК сами по себе представляют серьезную проблему, а при их сочетании сложность задачи, которую должен решить хирург, увеличивается на порядок. При коррекции афакии у пациентов с БК выбор модели ИОЛ и способа ее фиксации является решающим фактором, определяющим возможность выполнения последующих этапов хирургии, подразумевающих ЗПК с возможностью полного атравматического расправления трансплантата и необходимость обеспечения качественной воздушной тампонады ПК глаза. При этом гидрофильные ИОЛ не применимы в данной ситуации, т.к. они имеют возможность помутнения при контакте с воздухом или газовоздушной смесью.
При лечении пациентов с афакией и БК в ходе данной работы применили описанный ниже подход. После диэпителизации и формирования хирургического доступа с шириной туннеля 2,75 мм выполняли переднюю витрэктомию. Гидрофобную 3-хчастную ИОЛ (Alcon, США) имплантировали в ПК глаза с помощью автоматической системы с электрическим приводом (рис. 65 А, Б, В). Далее с помощью бимануальной техники с применением 2-х цанговых пинцетов калибра 25Ga (Alcon, США), гаптические элементы репозировали за радужку, ущемляя ИОЛ в просвете зрачка (рис. 66 А, Б, В). Гаптические элементы фиксировали к радужке, далее проводили репозицию оптической части ИОЛ в заднюю камеру глаза (рис. 67 А, Б, В, Г, Д, Е).
Описанная техника фиксации ИОЛ позволяет осуществить необходимые манипуляции достаточно быстро и предсказуемо, при этом ИОЛ не препятствует выполнению последующих этапов операции. Колобому радужки формируют на 5-7-и часах с помощью загнутой иглы калибра 30 Ga и крючка Сински (рис. 68). Трансплантацию провели через стандартный 4,5 мм доступ (рис. 69). Давление в активной ирригационной системе составило 50 см водного столба. ПК тампонировали воздухом (рис. 70). Тампонада была полноценной, не наблюдали утечку воздуха в заднюю камеру.
4.1.5 Задняя послойная кератопластика у пациентов с буллёзной кератопатией и имплантированной переднекамерной ИОЛ
«Хорошая афакия лучше плохой артифакии» – это выражение, уже давно ставшее поговоркой среди катарактальных хирургов, является не менее актуальным для трансплантологов, ведь именно осложнения хирургии катаракты являются основной причиной развития БК и ведут к необходимости пересадки донорской роговицы. Одним из наименее желательных вариантов коррекции афакии является имплантация ПК ИОЛ, т.к. данный подход неизбежно приводит к гибели ЭК. По этой причине эксплантация ПК ИОЛ является обязательным этапом при трансплантации жизнеспособного эндотелия.
Определение модели ИОЛ, которая может быть обнаружены в ПК глаза, является важным моментом операции. Если это невозможно сделать на дооперационном этапе в связи с плохой визуализацией, то после удаление эпителия, как правило, оценка может быть произведена. Нередко в ПК глаза можно обнаружить заднекамерные модели S-образных гидрофильных и гидрофобных акриловых одночастных ИОЛ. Такого рода линзы могут быть разрезаны непосредственно в ПК соответствующими ножницами и эксплантированы по частям, что позволяет провести трансплантацию через стандартный 4,5 мм доступ. Если же в ПК визуализируется ИОЛ из ПММА, то для проведения операции необходимо использовать 6 мм доступ, т.к. разрезать такого рода ИОЛ в ПК глаза, не травмировав окружающие ткани, технически сложно, и с точки зрения безопасности целесообразно расширить основной разрез до размера, соответствующего диаметру оптики линзы (рис. 71).
При применении описанного подхода эксплантация ИОЛ, как правило, не вызывает затруднений и выполняется с помощью цангового пинцета (рис. 72). Проведение передней витрэктомии в полном объеме является обязательным этапом операции и обеспечивает возможность качественной фиксации заднекамерной ИОЛ на последующих этапах хирургии (рис. 73). Нередко осложненные случаи каратактальной хирургии, ведущие к последующей БК, связаны с травмой глаза. По этой причине у этого рода пациентов достаточно часто встречаются такие состояния, как колобома радужки, разрыв сфинктера зрачка, отрыв корня радужки (рис. 73). Иридопластику выполняли пролином 10/0 (Mani, Япония) через парацентез роговицы с применением «скользящего» шва (рис. 74). Для уменьшения вероятности дослокации ИОЛ, ятрогенная базальная колобома радужки может быть сформирована на 6-и часах до имплантации (рис. 76). При наличии 6 мм доступа нет необходимости сгибать оптику 3-хчастной ИОЛ при имплантации. Оптимальной видится пинцетная техника, позволяющая провести манипуляцию быстро и предсказуемо без применения дополнительных приспособлений (рис. 77).
Распространенность ДФ в популяции достаточно велика. При этом эндотелиальные оптические и конфокальные сканирующие микроскопы получили относительно широкое распространение лишь в последнее десятилетие, и их цена до сих пор остается недоступной для большей части лечебных учреждений.
Перед трансплантацией, для обеспечения ротационной стабильности ИОЛ, при манипуляции и в послеоперационном периоде целесообразно дополнить пластику зрачка пролином 10/0 (Mani, Япония, рис. 78). Описанный подход позволяет выполнить трансплантацию по стандартной методике и обеспечить полноценную тампонаду ПК воздухом, что является необходимым условием для обеспечения фиксации трансплантата (рис. 79, 80).
4.1.6 Задняя послойная кератопластика у пациентов с буллёзной кератопатией и имплантированной зрачковой ИОЛ
Длительное время в РФ широкое распространение имели модели зрачковых ИОЛ Т-03 «Спутник» и Т-19 (рис. 81 А, Б, В), разработанные под руководством академика С.Н. Фёдорова. Эти ИОЛ из ПММА с диаметром оптики 5 мм сохраняли прозрачность на протяжении десятков лет и активно применялись как для лечения катаракты, так и афакии. Несовершенство хирургической техники интракапсулярной экстракции катаракты нередко приводило к повышенной потере ЭК, по сравнению со стандартами современной неосложненной ФЭ. По прошествии лет или десятков лет после ЭК+ИОЛ прогрессирующая потеря ЭК приводила к необходимости трансплантации эндотелия. Однако отсутствие капсульной поддержки и наличие оптического элемента ИОЛ в ПК глаза (Т-19), а в ряде случаев и гаптических элементов – «антеннок» (Т-03 «Спутник»), ставит перед врачом дилемму о хирургической тактике. Для всех пациентов, учавствовавших в данной работе, был применен следующий подход: ИОЛ эксплантировали через 5 мм доступ, соответствующий диаметру оптики, далее имплантировали 3-хчастную гидрофобную акриловую ИОЛ (Alcon, USA) с шовной ее фиксацией к радужке за гаптическую часть. Такая тактика позволила добиться качественной фиксации ИОЛ в задней камере глаза (рис. 82) и обеспечить безопасность последующих этапов с достижением полного расправления трансплантата и качественной тампонады ПК воздухом (рис. 83).
В последние 2 десятилетия в осложненных случаях хирургии катаракты, сопряженных с несостоятельностью капсульного мешка, а также для коррекции афакии в РФ достаточно широко применяли ИОЛ РСП-3 «Гриб» из гидрофильного акрила и сополимера коллагена производства НЭП «Микрохирургия глаза». ИОЛ получила заслуженное признание благодаря относительно простоте применение и возможности имплантации через разрез 2,2 мм, что обеспечивает бесшовную хирургию без послеоперационного астигматизма даже в осложненных случаях. Однако при тампонаде ПК глаза воздухом или газово-воздушной смесью ИОЛ такого типа может мутнеть, т.к. передняя поверхность оптической части имеет непосредственный контакт с газом (рис. 84, 85). В таком случае замена ИОЛ и последующая трансплантация могут быть произведены через стандартный 4,5 мм доступ.
Помутнение оптической части ИОЛ при контакте с воздухом или газом характерно не только для ИОЛ РСП-03. В литературе также описаны случаи помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила других производителей [81, 187]. По этой причине в хирургии пациентов с патологией роговицы целесообразно применение исключительно гидрофобных ИОЛ. В случаях, если замена ИОЛ РСП-3 влечет за собой высокие риски интраоперационных осложнений в силу наличия тяжелой сопутствующей патологии глаза, как, например, при силиконовой тампонаде витреальной полости, либо является нецелесообразной в силу имплантации линзы в капсульный мешок (смешанная иридо-капсульная фиксация), может быть применена альтернативная техника адаптации трансплантата. Для того, чтобы избежать контакт передней поверхности ИОЛ с воздухом или газовоздушной смесью, после трансплантации и развертывания лоскута, ПК заполняют когезивным вискоэластиком (1% гиалуронат натрия), вводя его таким образом, чтобы прижать донора к задней поверхности роговицы реципиента (рис. 86).
Далее на вискоэластике производят подшивние трансплантата к роговице реципиента 2-мя узловыми швами нейлоном 10/0 (Mani, Япония, рис. 87). В конце операции вискоэластик удаляют из ПК с помощью бимануальной ирригационно-аспирационной системы, однако, во избежание потери трансплантированных ЭК, не стоит проводить вымывание с избыточной интенсивностью. При использовании гиалуроната натрия, допустимо наличие его остаточного количества в ПК глаза по завершении хирургического вмешательства и требует лишь усиления гипотензивного режима в раннем послеоперационном периоде.
4.1.7 Задняя послойная кератопластика у пациентов с имплантированной факичной ИОЛ
Имплантация факичной ИОЛ является одним из наиболее распространенных методов радикальной хирургической коррекции миопии высокой степени (МВС). Однако сочетание МВС и ДФ является противопоказанием к операции такого типа. Недостаточность диагностики иногда приводит к имплантации факичной ИОЛ пациенту с МВС и ДФ, что ведет к ускорению потери ЭК и клинически выраженному отеку роговицы (рис. 88). Процесс может протекать на 2-х глазах ассиметрично, что, по всей видимости, связано с разной степенью ятрогенной травмы при имплантации. Зрачковая синехия является осложнением имплантации такого типа ИОЛ, и для освобождения линзы необходимо разделить синехию и мобилизовать зрачок (рис. 89).
Для минимизации риска травматизации капсулы хрусталика и других структур ПК глаза, эксплантацию целесообразно проводить без разрезания ИОЛ, единым блоком (рис. 90). Т.к. 4,5 мм доступ является стандартным для трансплантации, его размер соответствует поставленной задаче для гидрофильных факичных и гидрофобных акриловых факичных ИОЛ. Дальнейшие этапы, такие как ФЭ с имплантацией ВКК (НЭП «Микрохирургия глаза», Москва) и гидрофобной ИОЛ (Alcon, США) с расчетом на SE=-3.0 дптр, формирование колобомы на 6-и часах были выполнены по стандартной технологии (рис. 91 А, Б). Для улучшения визуализации ДМ реципиента и максимально качественного выделения единым блоком, возможна ее окраска раствором трепанового синего (Membrane Blue, Dorc, Нидерланды, рис 92 А, Б, В). Описанный подход позволил выполнить трансплантацию по стандартной методике с помощью глайда Бузина (рис. 93), полностью расправить трансплантат и тампонировать ПК глаза воздухом (рис. 94).
4.1.8 Задняя послойная кератопластика у пациентов после сквозной кератопластики
Срок жизни сквозного трансплантата по сути ограничен сроком жизни его эндотелия и зависит от исходной патологии пациента, объема выполненного операционного вмешательства, течения послеоперационного периода, степени иммунного ответа, ПЭК донора. При отсутствии грубого фиброза стромы трансплантата возможна селективная замена его эндотелия, что обеспечивает меньший иммунный ответ и более прогнозируемый рефракционный результат.
Техника операции мало отличается от описанной ранее, с той лишь разницей, что положение основного разреза и парацентезов необходимо рассчитывать исходя из наличия сквозного трансплантата, стараясь разместить их в пределах собственной роговицы реципиента. Диаметр заднего послойного трансплантата, как правило, соответствует диаметру сквозного. Если он будет больше, то появится риск наложения на рубец, что может увеличить шанс дислокации в послеоперационном периоде. Использование же меньшего диаметра возможно, но с учетом необходимости трансплантации как можно большего количества жизнеспособного донорского эндотелия и, соответственно, выбора достаточного диаметра (не менее 7,0 мм, за исключением казуистических случаев).
Данный клинический случай, с моей точки зрения, в полной мере демонстрирует потенциал применения ЗПК после СКП. Больная Г. 33 года. Диагноз: OS гнойная язва роговицы с перфорацией. Visus OD 0,05 sph -5,0 = 1,0, OS pr.l.certae. ЭФИ OS – незначительное снижение чувствительности и лабильности. B-scan OS – оболочки прилежат, утолщены в центральной зоне до 1,4 мм, в полости стекловидного тела мелкодисперсная взвесь. Гипотензия OS при пальпаторном исследовании. Поле зрения OS с объектом «свеча» не изменено. Из анамнеза: Пользовалась МКЛ не ежедневной замены. В течение месяца проходила стационарное лечение по поводу кератита в одной из московских клиник. Выполнена эпикератопластика и проведено консервативное лечение.
St. Ophtalmicus OS: Поверх роговицы пациента узловыми швами зафиксирован корнео-склеральный диск. Через отечный трансплантат с трудом визуализируется роговица реципиента с парацентральной язвой, тампонированной радужкой. ОКТ (Visante) подтверждает наличие «2-й роговицы» и зоны фильтрации (рис. 95 А, Б), при этом толщина поверхностного трансплантата составляет более 1,5 мм. По экстренным показаниям было выполнено удаление поверхностного трансплантата с ревизией раны. Обнаружено субтотальное расплавление собственной роговицы реципиента. Проведена СКП диаметром 11.0 мм замороженным трансплантатом, предварительно обработанным методом кросслинкинга, поставленным Глазным тканевым банком МНТК. При хранении при температуре ниже 80о эндотелий донора погибает, однако строма сохраняет все структурные свойства. При этом выполненный кросслинкинг позволяет дольше противостоять отеку.
Таким образом, через 10 месяцев после операции трансплантат был полупрозрачным с небольшой периферической неоваскуляризацией (рис. 95). Однако через 12 месяцев после операции произошло набухание хрусталика и развилась недостаточность эндотелия трансплантата с его выраженным отеком (рис. 96 А, Б). Была выполнена ЭК с имплантацией гидрофобной ИОЛ в капсульный мешок (Alcon, США) и УТ ЗАПК трансплантатом диаметра 8 мм (рис. 97 А, Б, В).
Через 6 месяцев посла ФЭ+ИОЛ+ЗАПК комплекс трансплантат-трансплантат был прозрачен (рис. 98 А, Б). Неоваскуляризация регрессировала. Толщина трансплантата в центральной зоне составила 107 мкм (рис. 99). ПЭК – 1722 кл/мм
2. ЦТР 657 МКМ. КОЗ была равна 0,3. Через 3 года посла пересадки эндотелия комплекс трансплантат-трансплантат был оставался прозрачным (рис. 100 А, Б). Сосуды в роговице отсутствовали. Толщина трансплантата в центральной зоне составила 105 мкм. ПЭК – 1178 кл/мм
2. ЦТР – 638 МКМ. КОЗ была равна 0,4. В макулярной зоне сетчатки по данным ОКТ (Optovue, США) определили наличие эпиретинального фиброза, который, по всей видимости, явился следствием перенесенного тяжелого воспалительного процесса. Описанный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность применения крио-консервированного, модифицированного методом кросслинкинга, трансплантата для СКП в случаях ургентной хирургии и возможность последующего восстановления прозрачности всех его слоев с помощью трансплантации жизнеспособного донорского эндотелия.
4.1.9 Повторная задняя послойная кератопластика у пациентов с недостаточностью эндотелиального трансплантата
;
Первичная недостаточность заднего послойного трансплантата является достаточно частым осложнением пересадки эндотелия, как при ТДМ, так и при ЗПК. Что при первом, что при втором варианте, в ходе данного исследования повторную трансплантацию проводили методом ЗПК. Первый трансплантат отделяли обратным крючком Сински (рис. 101А). Для эксплантации применяли цанговый пинцет (рис. 101Б). Повторную трансплантацию осуществляли по описанной выше технике с помощью глайда Бузина через темпоральный 4,5 мм доступ.
Таким образом, разработанная хирургическая технология реабилитации пациентов с ДФ и БК, заключающаяся в применении ультратонких трансплантатов, заготовленных с помощью фемтосекундного или эксимерного лазеров для оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза на базе ЗПК, включающая ряд хирургических приемов, позволяющих восстановить анатомо-топографические взаимоотношения структур ПК глаза, обеспечивает благоприятные условия для трансплантации, в том числе у пациентов с такой сопутствующей патологией, как катаракта, оперированная глаукома, наличие ПК или факичной ИОЛ, проведенные ранее СКП или ЗПК.
