4.1. Оптимизация энергетических параметров, режимов лазерного излучения и техники выполнения лазерного вмешательства

    Целью данной главы явилась разработка оптимизированной технологии лазерной термотерапии ретинобластомы у детей. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: оптимизировать энергетические параметры лазерного излучения, режимы и технику выполнения лазерной ТТ интраокулярной РБ; разработать варианты проведения ТТ в зависимости от локализации опухоли: в функционально значимых зонах глазного дна, в том числе для лечения резистентных форм РБ, а также опухолевых очагов, расположенных на средней и крайней периферии глазного дна, как наиболее труднодоступной локализации опухоли для лазерного лечения; разработать оптимальные сроки динамического наблюдения и проведения повторных сеансов термотерапии.

    4.1. Оптимизация энергетических параметров, режимов лазерного излучения и техники выполнения лазерного вмешательства

    Учитывая беспигментный характер опухоли, важной задачей было объективно оценить степень фоновой пигментации глазного дна с целью индивидуального подбора начальной плотности мощности лазерного излучения.

    После достижения адекватного медикаментозного мидриаза проводили офтальмоскопию с субъективной визуальной оценкой степени пигментации глазного дна. Затем получали офтальмоскопическое изображение с использованием цифровой ретинальной педиатрической камеры (RetCam III). Фоторегистрацию глазного дна у всех пациентов проводили с одинаковым уровнем освещенности, который выражался в условных единицах (24-25 у.е.). Колориметрический цифровой анализ проводился при помощи компьютерной программы Adobe Photoshop и заключался в цветовой оценке изображения глазного дна в постэкваториальной области в интактных от опухоли участках, не захватывая макулярную зону, учитывая влияние физиологических рефлексов на цветовые характеристики получаемого изображения (Рисунок 10).

    Для обработки и анализа изображений применяли цветовую аддитивную модель RGB, в которой абсолютно черный цвет соответствует цифровому коду 0, абсолютно белый ‒ цифровому коду 765. Для удобства интерпретации получаемых данных использовали сумму значений отдельных цветов (R, G, B).

    Для определения объективных цифровых показателей, соответствующих различной степени пигментации глазного дна, колориметрический анализ был проведен у 78 пациентов, отобранных из контрольных групп № 1 и № 2. Из проводимого анализа исключались пациенты с шириной зрачка менее 6 мм, с наличием помутнений оптических сред в центральной зоне, а также с наличием диффузной хориоретинальной атрофии или опухолевого поражения в постэкваториальной области, не позволяющих адекватно провести анализ.

    При обработке снимков было определено, что выраженной степени пигментации глазного дна соответствовало значение цветового кода от 173 до 271, умеренной степени пигментации ‒ от 272 до 348, слабой степени  от 349 до 475, при этом средние значения RGB в группах пациентов с различной степенью пигментации имели достоверные различия (p<0,0001; t-тест). Так, среднее значение RGB у пациентов с выраженной степенью пигментации составило 223±25, с умеренной степенью ‒ 308±24, со слабой степенью ‒ 389±37.

    По результатам проведенного анализа 25 пациентов (32%) имели цветовые характеристики, соответствующие выраженной степени пигментации глазного дна, 31 пациент (40%) – умеренной степени и 22 пациента (28%) – слабой степени (Рисунок 11).

    На основе результатов проведенного колориметрического анализа был предложен способ определения начальной плотности мощности лазерного излучения (патент РФ на изобретение № 2786143 от 19.12.2022 г.), при котором после цифровой оценки пигментации глазного дна, приступали к выполнению лазерной ТТ, которую по полученным данным компьютерного цифрового анализа, при цветовом коде, характерном для выраженной степени пигментации глазного дна (от 173 до 271) начинали с расчетной плотности мощности лазерного излучения 12,5 Вт/см 2 (что соответствует уровню мощности в 150 мВт при диаметре пятна 1200 мкм), для умеренной пигментации глазного дна (от 272 до 348) – с 20 Вт/см 2 (мощность=250 мВт при диаметре пятна 1200 мкм), для слабой пигментации глазного дна (от 349 до 475) – с 30 Вт/см 2 (мощность=350 мВт при диаметре пятна 1200 мкм).

    Дальнейшее увеличение мощности (плотности мощности) вплоть до достижения рабочего (терапевтического) уровня проводили индивидуально в зависимости от пигментации глазного дна: при выраженной пигментации – с шагом 30 мВт (2,5 Вт/см 2 ), при умеренной пигментации – с 40-50 мВт (3-4 Вт/см 2 ), при слабой степени пигментации – с шагом 60-70 мВт (5-6 Вт/см 2 ).

    Важно отметить также особенности подбора мощности при наличии различных изменений окружающих опухоль тканей. В случае воздействия на опухоль с патологически измененными окружающими тканями мощность подбирали индивидуально: при наличии участков гиперпигментации на хориоретинальном рубце, а также на сетчатке (например, при диссоциации пигмента по типу «соль с перцем» после химиотерапии) мощность уменьшали на 30-50 мВт от рабочей в зависимости от пигментации глазного дна.

    В случае наличия остаточной опухоли на хориоретинальном рубце без гиперпигментации мощность увеличивали с шагом 50-70 мВт вплоть до появления сероватого оттенка поверхности опухолевой ткани (отчетливо выраженного побеления опухолевой ткани в подобных случаях не наблюдали). При отсутствии изменения оттенка поверхности опухоли через 1 минуту после ТТ прибегали к другому локальному методу лечения либо сразу, либо проводили осмотр на следующий день и при отсутствии порогового эффекта в виде побеления, отека и микрогеморрагий на поверхности опухоли выполняли брахитерапию или криодеструкцию. При этом, максимально плотность мощности повышали до уровня 75 Вт/см 2 .

    Лазерное облучение патологического очага проводили, начиная с периферического края опухоли вплоть до появление порогового эффекта в виде изменения цвета поверхности опухоли от сероватого до отчетливого белого (Рисунок 12).

    Рабочую мощность подбирали таким образом, чтобы изменение цвета поверхности опухолевой ткани происходило к 5-20-й секунде в зависимости от степени пигментации глазного дна, а также размера опухоли (при большей проминенции опухоли стремились к более медленному проявлению эффекта для более равномерного прогревания всей толщи опухоли). К более продолжительной экспозиции не прибегали в виду того, что побеление РБ с учетом беспигментного ее характера уже свидетельствует о том, что вся опухоль подверглась пороговому термическому повреждению (что является критерием достаточности воздействия), в отличие от меланомы хориоидеи, при которой быстрое побеление поверхности может свидетельствовать о прогревании лишь вершины опухоли с последующим образованием пигментированной фиброзной пленки, которая может препятствовать эффективному проникновению лазерного излучения при повторных сеансах. Меньшей экспозиции старались избегать, учитывая вероятный риск возникновения взрывного эффекта с диссеминацией опухолевых клеток в стекловидное тело при высокой плотности мощности.

    Оптимизация длительности воздействия является важной еще и потому, что позволяет сократить время наркоза, в особенности при лечении мультифокальной формы РБ, при которой продолжительность сеанса ТТ может превышать 30 минут, что особенно важно, учитывая возраст пациентов, необходимость общей анестезии и неоднократность проведения процедуры.

    Воздействие на периферии очага производили с захватом здоровых тканей в пределах 0,5-0,6 мм. При манипуляциях в функционально-значимых зонах глазного дна вблизи критически важных для зрения структур захват здоровых тканей уменьшали до 0,2-0,3 мм с целью минимизации повреждающего воздействия, что важно иметь в виду, учитывая коллатеральное тепловое повреждение здоровых тканей и возможность увеличения зон хориоретинальной атрофии после термотерапии в отдаленном периоде.

    С целью повышения эффективности лечения, а также увеличения дозированности воздействия и, как следствие, профилактики развития осложнений, был предложен способ определения дифференцирован ных показаний к выбору режима термотерапии у детей с ретинобластомой (заявка на патент № 2023114357 от 01.06.2023 г.). Способ заключался в том, что при однородной пигментации подлежащих тканей, кальцификации опухоли менее 30%, а также при однородной проминенции опухолевого очага (Рисунок 13), лазерное воздействие на очаг осуществляли в сканирующем режиме с непрерывным плавным перемещением лазерного пятна концентрически от периферии к центру опухоли до последовательного побеления каждого участка.

    При расположении опухоли на рубцах с гетерогенной пигментацией использовали аппликационный режим воздействия, при котором лазерные аппликаты наносили черепицеобразно с перекрытием предыдущего пятна на 1/3 его диаметра с вариацией мощности на 20-50 мВт. Воздействие в аппликационном режиме также проводили при лечении сливных бугристых очагов неоднородной проминенции и неравномерного профиля, учитывая различную экспозицию, необходимую для достижения побеления кальцифицированных форм РБ со степенью кальцификации опухоли более 30% (Рисунок 14).

    Что же касается особенности лечения мультифокальной формы РБ, в этих случаях во время сеанса ТТ придерживались следующей последовательности лечения очагов: начинали с более центрально расположенных очагов с целью определения рабочей мощности для текущего сеанса, после чего приступали к лечению очагов периферической локализации.

    Подбор энергетических параметров для лечения опухолей преэкваториальной локализации также имел свои особенности. В указанных случаях побеление опухолевой ткани наблюдали при меньшей экспозиции, чем при воздействии в постэкваториальной области. В связи с этим мощность лазерного излучения уменьшали на 10-25% от расчетной рабочей мощности в постэкваториальной области в зависимости от степени пигментации глазного дна (при слабой степени пигментации глазного дна мощность уменьшали более плавно, чем при умеренной и выраженной пигментации), в отличие от подбора начальной мощности, когда имела место обратная зависимость.

    Также, учитывая использование широкого пятна лазерного излучения в непосредственной близости к зрачковому краю радужки при подобной локализации, воздействие проводили с уменьшением экспозиции для минимизации риска термического повреждения экватора хрусталика и зрачкового края радужки.