Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Профилактика и лечение косоглазия, ассоциированного с первичной гиперфункцией нижних косых мышцГлава 4. Разработка оптимизированной технологии профилактики, диагностики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц
4.1. Профилактика развития первичной гиперфункции нижних косых мышц
В подглаве проведена оценка результатов профилактики развития первичной гиперфункции нижних косых мышц, для чего были решены следующие задачи:
– усовершенствованы методика подбора и назначения призматической коррекции;
– оптимизирована методика проведения хемоденервации внутренних прямых мышц;
– усовершенствована техника проведения рецессии внутренних прямых мышц;
– оптимизирована методика комбинированного ослабления внутренних прямых мышц путём проведения её рецессии с последующей хемоденервацией;
– проведён анализ клинико-функциональных результатов предложенных методик лечения.
4.1.1. Усовершенствование методики подбора и назначения призматической коррекции
Эзотропия (сходящееся косоглазие) общепринято является наиболее часто встречающимся видом косоглазия у детей. При содружественном косоглазии возникает не только косметический дефект, но и нарушаются сенсорные механизмы, обеспечивающие слияние изображений, воспринимаемых каждым глазом, в результате чего нарушаются нормальная бинокулярность и глубинность зрения, утрачивается способность точно локализовать предметы в пространстве и ориентироваться в нём.
Учитывая этиологию, патогенез и особенности разных видов косоглазия выделен особый вид функционального лечения – призматическая коррекция девиации, способствующая компенсации потенциально возможной диплопии, либо индуцирующая формирование бинокулярного зрения в условиях различных уровней нормальной корреспонденции сетчаток (совмещение, слияние, стереопсис).
Для проведения выше изложенного способа лечения патологии глазодвигательной системы применяются различные варианты призм из набора для подбора оптической коррекции аметропии, как в сочетании со сфероцилиндрическим компонентом, так и без него и эластичных призм Френеля (ЭПФ).
Однако подбор призматических очков у детей превербального возраста (до 3-4-х лет), представляет собой определённую сложность. Маленький пациент не всегда может оценить свои ощущения и точно ответить на вопросы врача (многие пациенты ещё не говорят). У пациентов этой возрастной группы снижено внимание, усидчивость при необходимом длительном офтальмологическом осмотре. Поэтому, несомненно, у врача возникают определённые трудности при подборе призматических очков у детей превербального возраста. А, именно, этот возраст является наиболее физиологически оптимальным для назначения призматической коррекции. ³
Всем детям превербального возраста перед подбором ЭПФ проводят полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование:
– определяют прогнозируемую остроту зрения с использованием дистантного рефрактора Plusoptix без коррекции и с коррекцией на основании степени компенсации гиперметропии (клинически значимый критерий должной возрастной остроты зрения – остаточная некомпенсированная гиперметропическая рефракция, не превышающая 1 дптр);
– определяют рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефракторе Plusoptix или путём проведения скиаскопии;
– определяют угол девиации по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора;
– измеряют объём монокулярного поля взора в восьми диагностических позициях взора;
– определяют характер бинокулярного зрения, стереозрения по Stereo Fly-тесту;
– определяют горизонтальные или вертикальные фузионные резервы с помощью призматической линейки.
На втором этапе проводят подбор ЭПФ нужной силы, при этом диагностическим критерием является отсутствие установочных движений при проведении кавер-анкавер теста. ЭПФ, соответствующую по силе величине косоглазия, устанавливают перед глазом ребёнка основанием, обращённым в сторону, противоположную направлению косоглазия. Угол оси аппликации ЭПФ выражают в градусах по шкале TABO.
Подбор эластичных призм Френеля осуществляют после назначения оптимальной очковой коррекции аметропии, выявленной после проведения должной медикаментозной циклоплегии. Призмы Френеля апплицируют на одну или обе очковые линзы.
При амблиопии, призму наклеивают на очковую линзу лучше видящего глаза. Это способствует устранению функциональной доминанты по остроте зрения, при этом чаще косящий глаз включается в зрительную работу и создаются условия для бифовеальной стимуляции, что необходимо для формирования фузии.
Критерием оптимального подбора призматической коррекции служат показатели исследований на рефракторе Plusoptix (Германия), с помощью которого наглядно оценивают симметричность расположения зрительных осей и зрительную фиксацию ребёнка, а также отсутствие установочных движений глаз при проведении кавер-анкавер теста (Рисунок 25).
Оценку эффективности ЭПФ у пациентов превербального возраста осуществляют с помощью Stereo Fly-теста, что позволяет наглядно выявить появление у ребёнка бинокулярного и стереоскопического зрения.
Рекомендуют постоянное ношение очков с призмами Френеля на протяжении всего этапа функционального лечения (от 6 месяцев до 2 лет с момента возникновения заболевания). Оценку результатов проводят с интервалами в 1, 2, 3 месяца и затем каждые 3 месяца с возможным внесением корректировок в силу апплицируемых призм.
Предложенный способ предназначен для использования устранения диплопии у детей с 1 года жизни, что позволяет устранить риск возникновения вертикального компонента косоглазия (а, именно, первичной гиперфункции нижней косой мышцы), уменьшить сроки функциональной подготовки ребёнка к оперативному вмешательству (плеоптика, ортоптика, диплоптика) или достичь состояния ортофории без последующих хирургических вмешательств.
4.1.2. Оптимизация методики проведения хемоденервации внутренних прямых мышц
Хемоденервация m. rectus medialis является актуальной в следующих клинических случаях её проявления:
1. Длительно существующая (более 6 месяцев) эзодевиация величиной более 15°, сопровождающаяся ограничением отведения, имеющая отрицательную динамику (увеличение угла косоглазия и уменьшение объёма отведения), несмотря на выполнение назначений офтальмолога (ношение оптимальной очковой коррекции аметропии, попеременная ортоптическая окклюзия), возникновение синдрома перекрёстной фиксации (зрительная фиксация приведённым глазом);
2. Остро возникшая эзотропия (не более 3-х месяцев с момента возникновения), не уменьшенная/устранённая в результате компенсации потенциальных этиопатогенетических причин (коррекция аметропии, снижение интенсивности зрительной нагрузки вблизи);
3. Техническая сложность выполнения рецессии m. rectus medialis:
– анатомически «неудобная» орбита для проведения хирургии (узкая глазная щель, в том числе препятствие орбитальных структур для создания оптимального доступа к глазу при использовании блефаростатов (векорасширителей);
– «глубоко» расположенный глаз;
– отсутствие редуктабильности (в данном случае, пассивного смещения глаза в направлении отведения);
4. Отсутствие фиброзного перерождения мышцы, снижающего эффективность планируемой хемоденервации (Рисунок 26).
Однако, рецессия является оперативным вмешательством (перемещение анатомического места прикрепления мышцы в физиологически максимально допустимое планируемое, без нарушения объёма приведения), каким будет следующий хирургический шаг, будет ли при этом нарушена дукция и вергенция? В большинстве случаев да.
При попытке устранить несодружественное косоглазие (изменение величины и направления девиации в различных перемещениях взора) мы будем получать усугубление несодружественности проблемы.
В тоже время, основным побочным эффектом хемоденервации является прогнозируемый транзиторный птоз верхнего века (от 8,2% до 53%) и вертикальная девиация.
Поэтому текущей значимой задачей на данном этапе выполнения диссертационного исследования явилась оптимизация методики проведения хемоденервации внутренних прямых мышц.
Изучение источников научных исследований, посвящённых использованию хемоденервации ЭОМ в страбизмологической педиатрической практике, не позволило найти эффективные пути уменьшения/устранения этих побочных эффектов.
Почему Ботокс может выходить из мышечной сумки хемоденервируемой мышцы и проникать в нейромышечные синапсы других ЭОМ?
Гипотеза – чрезмерное гидростатическое давление жидкости на дно и стенки сосуда (в данном случае – на мышечную сумку), возникающее в результате введения эффективной дозировки препарата, разведённого по рекомендациям производителя (100 ЕД на 2,0 мл раствора натрия хлорида изотонического 0,9%). Эффективной дозировкой для лечения горизонтального косоглазия величиной от 20 до 50 пр. дптр (11,49-28,73°) является введение раствора препарата, содержащего 2,5-5,0 ЕД. При данном рекомендуемом разведении объём вводимого препарата составит от 0,05 до 0,1 мл. В другом источнике рекомендуемый объём разведённого препарата в одну ЭОМ составляет от 0,05 до 0,15 мл.
Произведём расчёт гидростатического давления жидкости на дно и стенки сосуда.4
Вычислим давление жидкости на дно сосуда площадью S, если высота столба жидкости в этом сосуде равна h. Как известно, давление определяется по формуле
p = F/S.
В данном случае сила F, с которой жидкость действует на дно сосуда, равна её весу. Вес жидкости определяется по формуле Р = mg. (1)
Следовательно, для определения веса жидкости необходимо найти её массу.
Для этого воспользуемся формулой m = pV, где р – плотность жидкости, а V – объём жидкости. Для определения объёма необходимо найти произведение площади дна сосуда и высоты столба жидкости: V = Sh.
Следовательно, масса жидкости в сосуде определяется по формуле m = рSh. (2)
Подставим это выражение в формулу (1) и получим Р = gpSh. (3)
Теперь для нахождения давления необходимо вес жидкости разделить на площадь сосуда: P = gpSh/S.
Сократив в полученном выражении S в числителе и знаменателе, получим формулу для расчёта давления жидкости на дно сосуда: p = pgh. (4)
Так как по закону Паскаля давление внутри жидкости на одном и том же уровне одинаково по всем направлениям, то по формуле (4) можно находить давление жидкости на стенки сосуда на любой глубине.
Из формулы (4) видно, что давление жидкости на дно и стенки сосуда прямо пропорционально высоте столба жидкости и зависит не только от высоты столба жидкости, но и от плотности жидкости р. Чем больше плотность жидкости, тем большее давление она оказывает при условии, что высота столба жидкости остаётся постоянной.
В данном случае увеличение плотности жидкости (так как разводим лиофилизат меньшим количеством раствора натрия хлорида изотонического 0,9%) ничтожно мало. А высота столба существенно меняется.
Высота столба при условии разведения Ботокса по предлагаемой методике (100 ЕД на 1,0 мл раствора натрия хлорида изотонического 0,9%) в 2 раза меньше, соответственно и гидродинамическое давление на мышечную сумку будет снижено в 2 раза, что снижает вероятность выхода введённого препарата в околомышечное пространство.
Инъекции детям выполнялись интраоперационно в условиях многокомпонентного сбалансированного наркоза. Проводилась обработка операционного поля, доступ к операционному полю достигался с помощью векорасширителя. С помощью конъюнктивального пинцета типа колибри ассистент отводил оперируемый глаз. Хирург выполнял радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8-10 мм, отступив 5-7 мм от лимба. С помощью конъюнктивальных ножниц формировался доступ для визуализации внутренней прямой мышцы. Мышечным крючком производилась фиксация мышцы у места её анатомического прикрепления. Затем выполнялось отведение глаза. Инъекция выполнялась с помощью инсулинового шприца с иглой 27 или 29G. Вкол в интактную мышечную сумку производился дистальнее 5-8 мм от анатомического места прикрепления мышцы, затем выполнялось продвижение иглы по касательной относительно радиуса склеры на 5-10 мм, при этом срезанный край иглы был направлен к склере Вкол в интактную мышечную сумку. Инъекция препарата выполнялась плавным, не быстрым воздействием на поршень шприца. После выполнения инъекции проводился визуальный контроль за потенциальной диффузией лекарственного средства в парамышечное пространство. При возникновении этого момента выполнялась абсорбция Ботокса с помощью ватной палочки. Операционный разрез ушивался Вирджинским шёлком 8:0. Выполнялась инстилляция антибиотика в конъюнктивальную полость.
Учитывая величину эзодевиации и рестриктивный компонент дозировка Ботокса составляла от 2 до 5 ЕД.
4.1.3. Усовершенствование методики проведения рецессии внутренних прямых мышц
При отсутствии анатомических особенностей функционирования m. rectus medialis (синдром перекрёстной фиксации и клинически значимое ограничение отведения) выполняется её рецессия по классической методике. Что делать хирургу при дисфункции глазодвигательной системы, сопровождающейся рестриктивным компонентом и невозможностью выполнить классическую рецессию при пассивном ограничении отведения? Для уменьшения/устранения эзотропии, на первом этапе, в зависимости от величины угла косоглазия, выполняют ослабляющую операцию с использованием подвешивающих швов на прямой медиальной мышце, а на втором этапе проводят выполнение усиливающей операции.
После анестезии и подготовки операционного поля, производят лимбальнорадиальный разрез конъюнктивы на 2 и 4 часах на правом глазу, и/или на 8 и 10 часах на левом глазу с выделением прямой медиальной мышцы. Затем мышцу берут на крючок, освобождают её от передних цилиарных артерий, фасции, прошивают мышцу шовным материалом Викрил 6-0 (Рисунок 27) и отсекают мышцу (Рисунок 28) от места её прикрепления к склере (от корня мышцы).
Смещают прошитую мышцу на заданное расстояние по направлению к экватору. Затем той же иглой с нитью проводят первый вкол в верхнюю часть сухожильной полоски (корень мышцы) по направлению к лимбу (Рисунок 30), и той же иглой с нитью выполняют второй вкол в нижнюю часть сухожильной полоски по направлению к лимбу (Рисунок 31).
Подтягивают мышцу за нить, локализуя на соответствующем расстоянии ослабления: при эзотропии на 4-5 мм для прямой медиальной мышцы, при экзотропии на 7-9 мм для прямой латеральной мышцы. Затем завязывают концы нити тройными разнонаправленными узлами (Рисунок 32). Убедившись в надёжности шва, нити отсекают.
Вторым этапом проводят выполнение усиливающей операции – срединной дубликатуры, путём формирования мышечной складки на прямой латеральной мышце при эзотропии в объёме от 5 до 9 мм (Рисунок 33).
В конце операции конъюнктивальные разрезы ушивают узловыми швами (Вирджинский шёлк 8-0).
Предложенный способ позволяет повысить эффективность операции за счёт значительного уменьшения величины эзодевиации, особенно с выраженным рестриктивным компонентом.5
4.1.4. Усовершенствование методики проведения комбинированного ослабления внутренних прямых мышц: рецессия и хемоденервация
После анестезии, подготовки операционного поля и установки векорасширителя, производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы на 2-4 часах длиной 5-7 мм, формируют доступ к медиальной прямой мышце.
Затем мышцу берут на крючок, освобождают корень мышцы от окружающих тканей с сохранением мышечной сумки, прошивают у основания шовным материалом Викрил 6-0 и отсекают от анатомического места прикрепления. Далее отмеряют на склере заданное расстояние, в зависимости от величины эзотропии, по направлению к экватору, которое будет новым местом локализации мышцы. Затем мышцу смещают на заданное расстояние, фиксируют склеральными швами и завязывают концы нити двойными разнонаправленными узлами, далее концы нити отсекают (Рисунок 34).
Дополнительно в ослабленную медиальную прямую мышцу вводят препарат Ботулотоксина типа А (Ботокс) в дозе 2-5 ЕД.
Техника выполнения инъекции заключается в следующем. Глазное яблоко отводят конъюнктивальным пинцетом и, отступив на 2-4 мм от нового места локализации мышцы, инсулиновым шприцом производят вкол в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2-5 мм в дистальном направлении, после чего вводят 2-5 ЕД Ботокса и иглу извлекают (Рисунок 35). Конъюнктиву ушивают узловыми швами шовным материалом Вирджинский шёлк 8-0.
Показанием для проведения предложенного комбинированного способа лечения является врождённая эссенциальная эзотропия с большим углом отклонения (более 30 пр. дптр).6
4.1.5. Результаты профилактики
В данный раздел исследования было включено 134 пациента с эзотропией, которым в зависимости от характеристик несодружественной гетеротропии было выполнено ослабление гиперфункционирующей m. rectus medialis по предложенным усовершенствованным методикам (Таблица 5) для профилактики развития/устранения первичной гиперфункции m. obliqus inferior.
Анализ результатов первичного обследования позволил сделать следующие выводы:
– возраст пациентов на момент проведения первого этапа лечения гетеротропии не имел существенных различий;
– величина эзотропии и степень выраженности ограничения абдукции повлияли на выбор в качестве оптимального вмешательства более инвазивной методики;
– более выраженная несодружественность эзотропии сочеталась с бoльшими по величине первичной гиперфункцией m. obliqus inferior и V-синдромом;
– во всех исследуемых подгруппах не было пациентов с критериями клинически значимой гиперфункции НКМ и V-синдрома, при которых было целесообразно провести её ослабление в качестве первого этапа.
В рамках диссертационного исследования было целесообразным провести сравнительную оценку результатов проведённого лечения по четырём основным параметрам:
– уменьшение эзотропии;
– увеличение абдукции;
– уменьшение величины гипертропии в приведении;
– уменьшение алфавитного V-синдрома (Таблицы 6, 7, 8, 9).
Средний срок наблюдения за клиническими результатами проведённого лечения во всех исследуемых подгруппах был достаточным для адекватной оценки.
Общепринято считать, что функционально-морфологическая перестройка глазодвигательной системы возникает уже через 1 месяц, после воздействия на её функционирование. Вариабельность оценки её относительно-финального изменения достоверно достаточна через 6 месяцев после проведения поэтапного лечения в большинстве клинических случаев.
Вполне логично, что более интенсивные методики, направленные на уменьшение эзотропии, дают возможность достичь более значимый страбизмологический эффект. Однако, выбор протокола лечения был обусловлен степенью исходной гетеротропии (эзотропии, в частности), поэтому следует сделать вывод, что во всех подгруппах лечение позволило перевести эзодевиацию в состояние, интерпретируемое как стандартное (менее 15°) или минимальное (менее 5°). Эти величины эзотропии практически полностью исключают возникновение вторичных диссоциаций в функционировании антагонистически работающих экстраокулярных мышц, потенциально приводящих к несодружественности косоглазия, индуцировании вертикальных компонентов и алфавитных синдромов.
Совокупность величины эзодевиации и объёма абдукции позволяет отнести каждый клинический случай к категории содружественного или несодружественного косоглазия. Результаты проведённого исследования позволяют утверждать, что достигнуто снижение степени несодружественности косоглазия.
Основной целью проведения мероприятий для уменьшения эзодевиации явилось профилактика развития первичной гиперфункции НКМ. Результаты данного раздела диссертационного исследования позволили сделать вывод, что цель была достигнута: ни в одном случае не было отмечено увеличение гипертропии в приведении, превысившей 1 степень.
В подгруппе «призматическая коррекция» отрицательная динамика была подтверждена только в двух случаях, но гипертропия эквивалентная 7° сочеталась с полным устранением V-синдрома.
В подгруппе «хемоденервация ВПМ» незначимое увеличение гипертропии в приведении до 3°, отмеченное у 4 пациентов не сочеталось с возникновением клиически значимого V-синдрома.
Аналогичные результаты были диагностированы и в подгруппе «рецессия ВПМ».
В подгруппах «рецессия ВПМ на подвешенных швах» и «комбинированная рецессия ВПМ с их ХД» абсолютно во всех случаях гипертропия была устранена или уменьшена до степени физиологически допустимой (не более 3°).
Аналогичные выводы можно сделать и в отношении уменьшения или устранения V-синдрома во всех подгруппах.
Таким образом: выбор оптимального протокола лечения, обусловленного степенью исходной эзотропии, позволил:
– перевести косоглазие в состояние, интерпретируемое как стандартное (менее 15°) или минимальное (менее 5°) во всех подгруппах;
– ни в одном случае не было отмечено увеличение гипертропии в приведении, превысившей 1 степень;
– во всех случаях был констатирован факт профилактики развития алфавитного V-синдрома.
Однако, рецессия, выполненная по методике фиксации m. rectus medialis на подвешенных швах и её рецессия в комбинации с хемоденервацией позволяют достичь абсолютно оптимальных функциональных результатов.
Результаты профилактики развития первичной гиперфункции m. obliqus inferior, полученные путём использования оптимальных усовершенствованных методов лечения, клинически значимо превысили данные ретроспективного анализа диссертационного исследования и результаты, изложенные в научных источниках, посвящённых данному разделу страбизмологии [78, 104, 129]:
– данное диссертационное исследование – в 100% случаев;
– ретроспективный анализ – не более чем у 31% пациентов;
– данные литературы – лишь у 22% пациентов эзотропия не сочеталась с первичной гиперфункцией нижних косых мышц.
³ Пат. на изобр. № 2746651 РФ, МПК А61F 9/00 (2006.01). Способ подбора призматических очков детям превербального возраста с содружественным косоглазием / Г. В. Гладышева, И. Л. Плисов, Н. Г. Анциферова, Д. Р. Мамулат, В. Б Пущина, М. А. Шарохин, К. А. Белоусова ; заявитель и патентообладатель : ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (RU). - Заявка: 2020124326 ; 22.07.2020 ; опубл. 19.04.2021, Бюл. № 11.
4 7класс.рф : [сайт]. - 2021. - URL: https://xn--7-8sb3ae5aa.xn--p1ai/raschjot-davlenija-zhidkosti-nadno-i-stenki-sosuda/ (дата обращения 30.07.2021). - Text : electronic.
5 Пат. на изобр. № 2705041 РФ, МПК A61F 9/007 (2006.01). Способ хирургического лечения содружественного, несодружественного и рестриктивного косоглазия / Н. Г. Анциферова, И. Л. Плисов, Д. Р. Мамулат, М. А. Шарохин, В. Б. Пущина ; заявитель и патентообладатель : ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (RU). -Заявка: 2019102955 ; 04.02.2019 ; опубл. 01.11.2019, Бюл. № 31.
6 Пат. на изобр. № 2749291 РФ, МПК А61F 9/007 (2006.01). Способ лечения врождённой эссенциальной эзотропии / Д. Р. Мамулат, И. Л. Плисов, Н. Г. Анциферова, М. А. Шарохин, Г. В. Гладышева, В. Б. Пущина ; заявитель и патентообладатель : ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (RU). - Заявка: 2020127369 ; 17.08.2020 ; опубл. 08.06.2021, Бюл. № 16.
Страница источника: 60
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article57335
Просмотров: 320
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн