4.1. Разработка технологии атравматичного микроинвазивного лечения витреомакулярной тракции

    Целью данной главы явилась разработка новой микроинвазивной технологии лечения ВМТ с применением препарата бактериальной коллагеназы отечественного производства и изучение результатов клинического применения разработанной технологии.

    Для достижения этой цели был поставлен ряд задач:

    - разработать технологию микроинвазивного лечения ВМТ, заключающуюся в устранении ВМТ без применения традиционного эндовитреального вмешательства, предполагающего проведение трехпортовой витрэктомии, с применением отечественного коллагенолитического препарата бактериальной коллагеназы;

    - изучить клинические, анатомические и функциональные результаты лечения ВМТ по разработанной технологии (основная группа);

    - определить побочные эффекты и осложнения, развивающиеся после лечения ВМТ по разработанной технологии;

    - определить показания и противопоказания к применению предложенного лечения;

    - изучить клинические, анатомических и функциональные результаты лечения ВМТ с применением традиционного хирургического лечения в контрольной группе пациентов.

    Разработка технологии атравматичного микроинвазивного лечения витреомакулярной тракции

    Целью данного раздела исследования явилась разработка отечественной технологии микроинвазивного лечения ВМТ, не требующей объемного хирургического вмешательства. Разрабатываемая технология должна отвечать следующим требованиям: она должна быть минимально инвазивна, достаточно проста для выполнения, легко воспроизводима, не требовать применения дополнительного оборудования и высокой хирургической квалификации от врача, может быть выполнена в любой минимально оборудованной операционной. Вместе с этим, разрабатываемая технология должна быть максимально безопасной в аспекте риска развития ятрогенных повреждений при ее применении. Немаловажным является доступность приспособлений для осуществления лечения и их низкая стоимость.

    Проведенные экспериментальные исследования выявили, что бактериальная коллагеназа способна растворять коллагеновые фибриллы СТ человека и не воздействует на интраретинальные структуры – это подтвердило теоретическую возможность ее применения для устранения ВМТ.

    Для интравитреального применения производителем рекомендована дозировка в 1 КЕ. Токсикологические исследования с использованием фармакокинетической модели доза-эффект зависимости цитотоксической реакции на препарат «Коллализин» показали полное отсутствие цитотоксичности при дозировке препарата 15 КЕ/100 мкл (150 КЕ/1 мл) при условии длительной экспозиции.

    4.1.1. Технология лечения витреомакулярной тракции методом интравитреальной инъекции в центр стекловидного тела (доклиническое применение)

    Наиболее простым и безопасным является метод введения лекарственного препарата в витреальную полость через склеральный прокол в проекции плоской части цилиарного тела. Чрезвычайно широко используют интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, которые применяют для лечения возрастной макулярной дегенерации, диабетического макулярного отека, последствий венозных окклюзий. Для интравитреального введения препаратов общепризнанным стандартом является использование инъекционных игл калибра 30 G (диаметр иглы составляет 0,3 мм). В современной практике число интравитреальных инъекций, получаемых одним пациентом, исчисляется десятками. Ятрогенное повреждение хрусталика, ввод лекарственного вещества под сетчатку или хориоидею, встречаются только в тех случаях, когда была допущена ошибка позиционирования иглы, т.е. нарушена технология проведения хирургической манипуляции.

    Современный опыт интравитреальных инъекций очевидным образом демонстрирует безопасность применения инъекционной иглы калибра 30 G. Иглы этого калибра широко представлены на отечественном медицинском рынке, что и повлияло на выбор инъекционной иглы именно этого калибра. Выбор модели шприца требовал наличия возможности точно дозировать объем вводимого препарата. Учитывая, что инъекция лекарственного вещества производится в замкнутую витреальную полость, объем вводимого препарата не должен превышать 0,1 мл, т. к. инъекция приводит к кратковременному повышению внутриглазного давления. «Инсулиновый» шприц объемом 1,0 мл наиболее подходит для выполнения процедуры, т. к. его градуировка позволяет производить точный набор лекарственного препарата в малых объемах 0,05-0,2 мл.

    Моделирование технологии введения бактериальной коллагеназы.

    Одной из технологических задач явилась разработка способа гарантированного доставления препарата к макулярной области сетчатки, с минимальной ятрогенной опасностью, т. к. адресное доставление препарата способствует наиболее эффективному воздействию лекарственного вещества на патологический процесс.

    Была использована примитивная теоретическая модель. На основании общепринятых анатомических параметров, глаз может быть представлен, как сфера диаметром 23,5-24,0 мм. В этом случае оптимальной будет игла длиной 12 мм. При условии введения в витреальную полость на всю длину в направлении геометрического центра сферы, острие иглы будет располагаться в центре глаза не ближе 12 мм от поверхности сетчатки и над поверхностью макулярной области (Рисунок 4.1), что минимизирует риск ятрогенного повреждения того участка сетчатки, в сторону которого направлено острие иглы. Направление иглы в геометрический центр сферы предполагает ее перпендикулярное расположение по отношению к склере.

    На практике точному позиционированию иглы может способствовать медикаментозный мидриаз. В этом случае острие иглы должно располагаться ниже хрусталика в центральной оптической оси глаза. Такое положение иглы гарантирует расположение ее острия над макулярной областью (Рисунок 4.2). Это возможно при соблюдении двух простых условий – перпендикулярном расположении шприца к поверхности глаза и расположении острия иглы в проекции оптической оси, что обеспечит правильное положение иглы и соответственно доставку препарата в макулярную область.

    Техника проведения инъекции

    Введение препарата производится через прокол склеры в проекции плоской части цилиарного тела на расстоянии 3-4 мм в верхненаружном сегменте между 10 и 11 часами. Верхненаружный сегмент является наиболее оптимальным и наиболее удобным для позиционирования и правильного расположения инъекционной иглы. В этой области отсутствует сухожильная часть мышечного глазодвигательного аппарата, височная сторона наиболее удобна с точки зрения проведения манипуляций. Данная область не окружена выступающими частями скелета орбиты и поэтому наиболее приемлема для выполнения инъекции.

    Расположение острия инъекционной иглы над макулярной областью примерно в 12 мм от нее позволяет не только точно доставить лекарственное вещество, но и вызывает некоторое его «рассеивание» по макулярной области. В процессе введения раствора препарата он, под действием силы тяжести, медленно опускается в макулярную область, при этом подвергаясь «рассеиванию» и частичному смешиванию с внутриглазной жидкостью при движении к поверхности сетчатки.

    Следует обратить особое внимание на то, что введение раствора должно производиться медленно для исключения формирования струи при инъекции. Струйное введение приведет к попаданию раствора в парамакулярную область, что может снизить эффективность лечения. Для того чтобы избежать интра- и постинъекционных осложнений, связанных с техническим выполнением процедуры, обязательным условием является точное соблюдение технологии проведения инъекции, приводимой ниже (Рисунок 4.3)

    Разметка места инъекции. Производится аппланация циркуля или разметчика по краю роговицы, дистальная часть инструмента слегка прижимается через конъюнктиву к склере на 2-3 секунды. На факичном глазу отметка производится в 4 мм от лимба, на артифакчном – в 3 мм (Рисунок 4.3.1). На поверхности формируется хорошо видимая отметка, которая бесследно исчезает через 20-30 секунд (Рисунок 4.3.2).

    Смещение конъюнктивы над местом инъекции. В 3 мм дистальнее отметки места инъекции на конъюнктиву накладывается срез иглы, без прокола конъюнктивы (Рисунок 4.3.3). Слегка придавливаемая срезом иглы конъюнктива смещается иглой к отметке на склере (Рисунок 4.3.4). Смещение конъюнктивы может быть произведено конъюнктивальным пинцетом.

    Формирование туннельного двухходового канала. Под острым углом к поверхности склеры производится вкол инъекционной иглы на глубину 5 мм (Рисунок 4.3.5), после чего производится разворот иглы перпендикулярно поверхности склеры в направлении геометрического центра глаза (Рисунок 4.3.6) с последующим введением иглы на всю длину (Рисунок 4.3.7). Формирование туннельного двухходового канала производится с целью улучшения самогерметизации инъекционного канала после извлечения иглы.

    Позиционирование иглы. Производится для обеспечения оптимального положения острия иглы в витреальной полости. Обязательным условием правильного позиционирования иглы является обеспечение горизонтального положения глаза на операционном столе. Для этого используется усилие, прилагаемое иглой к склере. Для позиционирования возможно дополнительное использование конъюнктивального пинцета. Ориентиром могут служить радужка и зрачок пациента. При правильном позиционировании зрачок будет правильной круглой формы, радужка равномерного диаметра. При удержании горизонтального положения глаза и перпендикулярного положения иглы к поверхности склеры, острие иглы позиционируется в центре зрачка (см. Рисунок 4.3.7). Правильное позиционирование иглы обеспечивает положение ее острия точно над макулярной областью сетчатки (Рисунок 4.3.8).

    Проведение инъекции. Введение раствора препарата производится медленно для исключения формирования инъекционной струи в витреальной полости и неточной доставки препарата. В процессе введения препарата строго соблюдается правильная горизонтальная позиция глаза и положение острия иглы в центре проекции зрачка.

    Извлечение иглы. Производится перпендикулярно поверхности склеры, в процессе излечения иглы, на склеру накладывается конъюнктивальный пинцет, охватывая иглу. При извлечении иглы браншами пинцета слегка защипывается, придавливается место инъекции и удерживается около 1 минуты (Рисунок 4.3.9). Данный прием позволяет исключить обратный ток жидкости из инъекционного канала. В доклиническом применении для лечения ВМТ методом инъекции препарата в центр витреальной полости использована доза препарата 1 КЕ в 0,2 мл сбалансированного солевого раствора. Раствор приготавливается в операционной непосредственно перед проведением инъекции.

    Описание процедуры инъекции

    Перед началом лечения, согласно инструкции по применению препарата, проводили аллергологическую пробу на переносимость бактериальной коллагеназы: субконъюнктивально вводили 1 КЕ препарата с оценкой результата через 48 часов.

    За 1 день до интравитреальной инъекции назначается четырехкратная инстилляция пиклоксидина в конъюнктивальную полость с целью профилактики инфекционного конъюнктивита.

    Непосредственно перед процедурой интравитреального введения коллагеназы проводится местная анестезия трехкратным закапыванием в конъюнктивальную полость 0,5% раствора алкаина с промежутком 5 минут.

    Пациент укладывается на операционный стол, производится 2-кратная обработка операционного поля марлевым шариком, смоченным в 0,5% растворе хлоргексидина.

    В конъюнктивальную полость инстиллируется 0,005% раствор антисептика пиклоксидина (Витабакт тм ) или повидон-ИОД 5% (Иодофталтм ).

    Для дополнительной эпибульбарной анестезии в конъюнктивальный мешок инстиллируется 0,5% раствор местного анестетика проксиметакаина (Алкаин тм ) или 0,4% раствор оксибупрокаина (Инокаин тм ).

    Операционное поле накрывается стерильной офтальмологической салфеткой с карманом и липким слоем «Здравмедтех-М» (Россия).

    Для расширения и удержания век открытыми накладывается металлический блефаростат.

    В проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба в верхне-наружном квадранте производится интравитреальная инъекция.

    Интравитреальная инъекция производится иглой калибром 30G, длиной 12 мм. Предварительно раствор для инъекции приготавливается с использованием сбалансированного солевого раствора BSS (Balanced Salt Solution) производства Bausch+Lomb (Ирландия).

    В завершении процедуры производится субконъюнктивальная инъекция 0,4% 0,3 мл Sol. Dexasoni и последующее наложение монокулярной асептической повязки. Пациенту рекомендуется в течение 30 минут находиться в горизонтальном положении лежа на спине.

    Разработанная технология атравматичного микроинвазивного лечения ВМТ с применением препарата бактериальной коллагеназы отечественного производства заключается в инъекционном введении в витреальную полость высоко специфического коллагенолитического препарата отечественного производства, разрешенного для интравитреального применения.

    После медикаментозного мидриаза, местной капельной анестезии и стандартной обработки операционного поля с наложением стерильной салфетки на операционное поле и блефаростата на веки производится интравитреальная инъекция 0,2 мл раствора, содержащего 1 КЕ отечественного препарата бактериальной коллагеназы «Коллализин».

    Инъекция производится в верхненаружном сегменте с использованием иглы калибра 30 G, длиной 12 мм и проводится по сложной траектории. Конъюнктива смещается над местом инъекции, выполняется прокол склеры под острым углом на глубину 5 мм, после чего производится разворот иглы перпендикулярно поверхности склеры в направлении геометрического центра глаза с последующим введением иглы на всю длину и позиционированием ее острия в центральной оптической оси глаза. Затем выполняется медленное введение раствора препарата, обеспечивающее его ламинарное истечение в витреальную полость.

    Игла извлекается перпендикулярно склере с одновременным защипыванием и придавливанием к склере в месте инъекции бранш конъюнктивального пинцета на 1 минуту. После проведенной инъекции пациенту на несколько дней назначаются капельные инстилляции антибактериальных препаратов.

    Введенный препарат оказывает коллагенолитическое воздействие на коллагеновые формации в области патологической витреоретинальной фиксации, в результате чего происходит устранение ВМТ. Лечебный эффект оценивается через 1 месяц с применением метода ОКТ.

    Разработанная технология минимально инвазивна, т.к. травмирующий компонент ограничивается проколом склеры иглой калибра 30 G, не требует применения высоко технологического хирургического оборудования, может быть выполнена хирургом начального профессионального уровня, требует минимального оснащения операционной и позволяет исключить проведение дорогостоящего высокотехнологического хирургического вмешательства, исключая при этом риск развития осложнений, свойственных витреоретинальным вмешательствам. Разработанная технология введения показала свою безопасность в доклиническом исследовании на небольшой группе пациентов, которые не вошли в основное клиническое исследование. Однако эффективность лечения при таком способе введения препарата была недостаточной при использовании рекомендованной производителем дозировки, поэтому применение разработанной технологии может быть рассмотрено как перспективное при изменении производителем дозировки препарата для интравитреального применения в сторону увеличения. Доклиническое исследование показало недостаточную эффективность применения коллагеназы в дозе 1 КЕ при инъекционном введении в центр витреальной позволяющая получить необходимый результат с использованием дозы препарата, рекомендованной производителем для интравитреального введения в 1 КЕ. Технология приводится ниже.

    4.1.2. Технология лечения витреомакулярной тракции методом однопортового интравитреального введения препарата в фовеолярную область макулы

    Задачей явилась модификация разработанной технологии лечения ВМТ с интравитреальным введением бактериальной коллагеназы, позволяющей без изменения рекомендованных производителем дозировки и способа введения препарата добиться эффективного лечения ВМТ. Для интравитреального применения производителем рекомендовано введение 1 КЕ препарата, растворенного в 0,2 мл физиологического раствора.

    Моделирование технологии введения бактериальной коллагеназы в фовеолярную область

    За основу была взята ранее разработанная технология интравитреального введения раствора коллагеназы в центр витреальной полости, в которой в момент введения препарата острие инъекционной иглы располагается в геометрическом центре витреальной полости. После медленного введения раствора, содержащего 1 КЕ коллагеназы, происходит его движение к макулярной области. Введенный раствор преодолевает расстояние в 12 мм до сетчатки. По мере движения раствора коллагеназы к сетчатке происходит его частичное смешивание с внутриглазной жидкостью и частичное рассеивание на пути следования и соответственно, некоторое снижение его концентрации на пути движения. Следовательно, концентрация действующего вещества на единицу поверхности сетчатки будет ниже в сравнении с его концентрацией у среза иглы в момент введения раствора препарата в центр витреальной полости (см. Рисунок 4.1).

    Задачей разрабатываемой технологии является создание максимально эффективной концентрации препарата в зоне фиксации СТ к фовеа при использовании дозы в 1 КЕ. Выполнение данной задачи невозможно при введении раствора препарата в центр витреальной полости. Необходимым условием является обеспечение максимальной эффективности воздействия при применении рекомендованной производителем дозировки в 1 КЕ. Создание необходимых условий возможно при доставке раствора препарата непосредственно в область, где необходимо его воздействие, для чего требуется сократить дистанцию между источником введения препарата и областью воздействия до минимально возможной – 0,3-0,5 мм. Сокращение дистанции повышает риск ятрогенного повреждения сетчатки, поэтому следующим условием выполнения вмешательства является учет этого фактора.

    На теоретической модели средних анатомических параметров нормального глаза при длине глаза 23,5-24,0 мм определено, что длина инъекционной иглы должна составлять не менее 30 мм. Диаметр инъекционных игл длиной более 30 мм начинается с 0,6 мм (калибр 23 G). Наличие острия иглы повышает риск ятрогенных повреждений при приближении к сетчатке и не позволяет сократить дистанцию при введении препарата до минимальной. Наиболее предпочтительно применение канюли, вводимой через предварительно устанавливаемый порт калибра 27 G. Для проведения процедуры выбрана канюля диаметром 0,3 мм, длиной 40 мм, с силиконовым кончиком.

    Моделирование процедуры введения препарата показано на Рисунке 4.4. Наличие силиконового кончика снижает риск ятрогенных повреждений сетчатки при случайном прикосновении к ней. Порт 27 калибра оснащен силиконовым клапаном, позволяющим при необходимости деликатно и контролируемо дренировать интравитреальную жидкую часть СТ для предварительного снижения ВГД. Сокращение дистанции, при сохранении прежней дозировки препарата практически исключает его смешивание с внутриглазной жидкостью по достижении им зоны воздействия и дополнительно увеличивает точность доставки действующего фермента к области фиксации СТ к макуле и соответственно эффективность воздействия.

    Манипуляции в непосредственной близости к макулярной области повышают риск ятрогенного повреждения наиболее оптически значимой области сетчатки. Одним из основных условий применения технологии является обеспечение безопасности ее применения, исключение риска ятрогенных повреждений сетчатки в процессе проведения манипуляции. Для этого необходима максимально качественная визуализация при выполнении вмешательства, что невозможно без достаточного освещения, традиционно обеспечиваемого эндоосветителем, вводимым через дополнительный установленный порт. Использование эндоосветителя предполагает нанесение дополнительной травмы при установке второго порта для введения эндоиллюминатора.

    Исключить необходимость в установке второго порта для эндоосветителя позволяет применение микроскопа OMS-800 (Topcon, Япония), оснащенного системами визуализации OFFISS (Optical Fiber-free Intravitreal Surgery System). Система визуализации OFFISS позволяет обеспечить высокое качество освещения и интраоперационной визуализации витреальной полости и центральной сетчатки без введения дополнительного эндоосветителя через дополнительный порт. Возможность получения необходимого увеличения и соответственного качественного изображения макулярной области сетчатки позволяет выполнять манипуляции в непосредственной близости к ней, что отвечает всем условиям безопасности и минимизирует риск ятрогенного воздействия на сетчатку в процессе проведения вмешательства. Проведение процедуры может быть выполнено витреоретинальным хирургом, имеющим необходимые навыки и опыт более сложных витреоретинальных вмешательств.

    Основываясь на выше указанных предпосылках и теоретическом моделировании, разработана технология однопортового интравитреального введения бактериальной коллагеназы непосредственно в фовеолярную область макулы для практического применения. Описание разработанной технологии приводится ниже (Рисунок 4.5).

    Разметка места инъекции. Производится аппланация циркуля или разметчика по краю роговицы, дистальная часть инструмента слегка прижимается через конъюнктиву к склере на 2-3 секунды. На факичном глазу отметка производится в 4 мм от лимба, на артифакчном – в 3 мм (Рисунок 4.5.1). На поверхности формируется хорошо видимая отметка, которая бесследно исчезает через 20-30 секунд (Рисунок 4.5.2).

    Смещение конъюнктивы над местом инъекции. В 3 мм дистальнее отметки места инъекции конъюнктива смещается в сторону роговицы пинцетом (Рисунок 4.5.3).



    Формирование туннельного двухходового канала. Под острым углом к поверхности склеры производится вкол стилета до уровня начала порта (см. перпендикулярно склере и установка порта на всю глубину (Рисунок 4.5.4). Извлечение стилета производится перпендикулярно склере (Рисунок 4.5.5). Наличие силиконового клапана исключает неконтролируемое истечение внутриглазной жидкости из порта. Формирование туннельного двухходового канала производится с целью улучшения самогерметизации инъекционного канала после извлечения порта.

    Для предупреждения повышения ВГД вследствие введения раствора коллагеназы в витреальную полость создается предварительная дозированная гипотония. Силиконовый клапан слегка приоткрывается браншей конъюнктивального пинцета, что приводит к медленному истечению жидкой части СТ через порт. При необходимости возможно использование инъекционной иглы калибра 30 G. По достижени требуемой гипотонии производится следующий этап.

    Позиционирование канюли в ретролентальном пространстве. Через порт в витреальную полость вводится канюля с силиконовым кончиком, одетая на шприц, содержащий раствор коллагеназы. Канюля позиционируется в ретролентальном пространстве на расстоянии 5-7 мм от задней поверхности хрусталика по центру (Рисунок 4.5.6). Позиционирование канюли в ретролентальном пространстве исключает ятрогенное воздействия на интраокулярные структуры глаза.

    Позиционирование канюли в витреальной полости. После расположения канюли в ретролентальном пространстве ассистент опускает над роговицей систему визуализации OFFISS. Канюля располагается в 5-7 мм от поверхности макулы (Рисунок 4.5.7). Одновременно с помощью педали производится настройка максимально качественного интраоперационного изображения по резкости освещению и увеличению.

    Позиционирование канюли в фовеолярной области макулы и введение препарата. После настройки максимально комфортного для хирурга изображения канюля медленно подводится непосредственно к фовеа на расстояние 0,5-0,3 мм (масштабным ориентиром служит диаметр канюли). После расположения кончика канюли над фовеа производится медленное введение раствора фермента, обеспечивающее ламинарное истечение раствора препарата и сосредоточение его преимущественно в фовеолярной области (Рисунок 4.5.8). Кончик канюли отводится от фовеа на расстояние около 12 мм и располагается в центре витреальной полости.

    Извлечение канюли и порта. После позиционирования канюли в центре витреальной полости канюля извлекается из порта перпендикулярно склере. Система визуализации OFFISS поднимается. Производится извлечение порта с одновременным защипыванием склеры в области его вкола браншами конъюнктивального пинцета на 60 секунд (Рисунок 4.5.9). Данный прием позволяет исключить обратный ток жидкости из инъекционного канала во время его адаптации и самогерметизации под воздействием тканевого тургора склеры.

    После извлечения порта пациенту рекомендовалось находиться в положении лежа на спине в течение 30 минут.

    Медикаментозное пособие при проведении манипуляций аналогично пособию, изложенному выше в описании технологии лечения ВМТ методом интравитреальной инъекции в центр стекловидного тела (доклиническое применение).

    Технология лечения ВМТ методом однопортового интравитреального введения препарата в фовеолярную область макулы позволяет добиться максимально эффективной концентрации препарата в зоне витреомакулярной тракции при использовании дозировки в 1 КЕ, рекомендованной производителем для интравитреального применения, хотя является более сложной в исполнении и требует наличия специализированного оборудования. Разработанная технология соответствует рекомендациям, данным производителем по дозировке препарата для интравитреального применения. Технология лечения была применена для лечения в основной клинической группе.

    Тактика ведения пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

    В течение семи дней пациентам рекомендовали пятикратные инстилляции витабакта в конъюнктивальную полость. Контрольный осмотр пациентов проводили на первый, третий и седьмой дни после процедуры. Производили осмотр за щелевой лампой. Оценивали состояние конъюнктивы, передних отделов глаза: роговицы, передней камеры глаза, состояние иридо-хрусталиковой диафрагмы, наличие признаков воспалительной реакции, прозрачность витреальной полости. Выполняли офтальмоскопию глазного дна, оценивая состояние сетчатки. Проводили опрос пациента для выявления жалоб и субъективных ощущений. При наличии признаков воспалительной реакции назначали четырехкратные инстилляции в конъюнктивальную полость раствора стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (Тобрадекс™) на 3-4 дня с последующим плавным снижением дозы и нестероидные противовоспалительные препараты (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней. В единичных случаях возникновения иридо-хрусталиковой спайки дополнительно назначались 4-кратные инстилляции мидриатика (Мидримакс тм ) на 2-3 дня. Назначаемое лечение позволило во всех случаях купировать воспалительный процесс.

    Результат лечения оценивали не ранее чем через 1 месяц после инъекции. Пациентам рекомендовали ежемесячное динамическое наблюдение в течение 6 месяцев, далее наблюдение 1 раз в 6-12 месяцев. При отсутствии результата в течение 3 месяцев пациентам проводили стандартное эндовитреоретинальное вмешательство. При сохранении ВМТ без макулярного отверстия производили факоэмульсификацию хрусталика в случаях факичных глаз, субтотальную витрэктомию с устранением ВМТ и ЭРМ в случае их наличия. При сопутствующем макулярном отверстии хирургическое вмешательство дополняли необходимыми манипуляциями.