4.1. Результаты анатомо-топографических исследований

     Различия в строении наружного носа, очевидно, влияли на анатомическую предрасположенность к сужению и обструкции дистальной части лакримального тракта. Изучение полости носа и ее связи со слезными структурами на анатомических препаратах выявило ряд закономерностей и меняющихся от случая к случаю параметров. Соединение кожи преддверия носа и слизистой носа определяли на переменном расстоянии, однако, эта зона всегда соответствовала основанию крыла носа, которое являлось внешним ориентиром и косвенно свидетельствовало о внутренних пропорциях, от преддверия до хоан. Достаточно вариабельно было строение носовой перегородки: наибольшую толщину она имела в своей центральной части. Как и в клинической практике, на анатомическом материале определяли ее асимметрию, чаще в виде неравномерного смещения от средней линии. Прямая взаимосвязь этих девиаций с дакриостенозами сомнительна, однако очевидна необходимость ее анализа и учета дополнительных рисков рецидива непроходимости слезных путей, связанных с формированием синехий между краями остеотомы, не защищенными слизистой, и перегородкой носа.

    Важным анатомическим ориентиром была максилярная линия, соответствовавшая линии интраназального соединения слезной кости и лобного отростка верхней челюсти, а снаружи – переднему слезному гребню ямки слезного мешка. Верхнечелюстная линия выглядела как выступ слизистой оболочки носа, окаймляющий передний край средней носовой раковины и простирающийся по боковой стенке носа до нижней турбины. При анализе этой области на анатомических препаратах обращали на себя внимание возрастные и конституциональные отличия толщины костного ложа слезного мешка в части, представленной лобным отростком. При этом его толщина возрастала снизу вверх. Кзади от максилярной линии располагалась значительно более тонкая слезная кость (Рисунок 23). Еще одним наблюдением была относительно большая толщина лобного отростка верхней челюсти у лиц с более низкой переносицей.

    Варианты анатомического строения лицевого скелета лежали в основе как различного положения слезного мешка (верхнее, среднее, нижнее) относительно места прикрепления средней носовой раковины, так и размеров, направления и типа окончания носослезного протока.

    Различия в соотношении с зоной проекции слезного мешка крючковидного отростка и решетчатых клеток заключались в их более или менее тесном топографическом контакте друг с другом.

    Различным было и расстояние между точкой проекции окончания дистальной части костного НСК и устьем слизистого НСП. Канал, как правило, оканчивался в своде нижнего носового хода, а проток – несколько кпереди от него на латеральной стенке ННХ. Размеры ННР и одноименного хода были обратно пропорциональны, форма ННР всегда была вогнутой с медиальной стороны и выпуклой – с латеральной, однако степень ее отклонения от прямой была различной.

     Диаметр слезных точек варьировал в границах 0,1–0,6 мм (0,32 ± 0,09 мм), при этом прослеживалась корреляция их размера лишь с диаметром вертикальной части канальцев. Форма точек была не всегда правильно округлой, при овальной форме за диаметр принимали среднюю величину между продольным и поперечным размерами. Верхняя точка всегда была на 0,5–1 мм медиальнее нижней (p < 0,01). Горизонтальная часть канальцев имела веретенообразную форму и, независимо от диаметра слезных точек, в своей проксимальной трети была шире, чем в дистальной: наиболее узкими являлись их области перехода из вертикальной в горизонтальную части и место впадения в устье канальцев перед его открытием в слезный мешок. Длина вертикальной части была в диапазоне 0,5–2,5 (1,8 ± 0,43) мм, горизонтальной – 3,6–10,2 (8,6 ± 1,3) мм. Чаще (25 случаев, 83,3%) верхний и нижний слезные канальцы соединялись, образуя общее устье. Угол отклонения от горизонтали верхнего канальца до его впадения в устье или слезный мешок всегда был больше, чем нижнего, соответственно зонд, введенный в него, требовал меньшего поворота при переводе в вертикальное колено слезоотводящего тракта. Размеры последнего значительно разнились в зависимости от антропометрических особенностей и были в пределах 18,5–27 (22,6 ± 4,3) мм. В большей или меньшей степени во всех случаях на фронтальном распиле линия, соответствовавшая вертикальной оси слезного мешка, проведенная от центра его купола к шейке, была отклонена кнаружи от срединной вертикальной линии черепа (основной линии), а ось НСК, составляя тупой угол с осью мешка, оказывалась практически параллельной срединной вертикали. На сагиттальных распилах наблюдали отклонение всего вертикального колена (слезный мешок и носослезный проток в костном канале) относительно основной линии кзади. И только проходя в толще нижней носовой раковины, проток менял направление несколько кпереди и шел параллельно срединной вертикали (Рисунок 24).

    Ось ямки слезного мешка была отклонена кзади примерно на 10º и к виску около 10º. Угол наклона продольной оси ямки был в диапазоне 0–20º кзади и 0–30º в височную сторону (p < 0,05) (Рисунок 25). При эндоскопическом исследовании в сочетании с диафаноскопией наблюдали, что задняя часть слезной кости была часто, в 28 (93,3%) случаях, прикрыта крючковидным отростком, формирующим переднюю группу клеток решетчатого лабиринта. Особенно это имело место в нижнезадней части слезной кости.

    Положение ager nasi часто соответствовало области непосредственно над ямкой слезного мешка. Верхнее отверстие носослезного канала составляло в диаметре около 5–6 мм и имело эллипсовидную форму с большим горизонтальным размером по сравнению с вертикальным.

    Диапазон наклона продольной оси слезно-носового канала составлял 3–40º кзади. Во фронтальной плоскости разброс угла наклона составлял от 12º к носу до 11º к виску, но в большинстве случаев он располагался почти вертикально, то есть около 0º (17 (56,6%) случаев) к вертикальной оси. Носослезный канал имел непостоянный диаметр по всей длине. Чаще самая узкая часть была расположена в области верхней части канала (18 (60%) случаев), в 12 (40%) случаях – на расстоянии 3,5–5,5 мм от нее. В 4 (13%) случаях в слезно-носовом протоке были различимы складки (клапаны Краузе). Иногда и в протоке, и в слезном мешке имели место септы. Носослезный проток в основном продолжался на несколько миллиметров дистальнее НСК. В этой зоне с разной степенью выраженности был различим клапан Гаснера. Форма окончания носослезного протока имела 4 типа: 1-й – широко открытый тип, почти соответствовавший окончанию канала (13 (43,3%) случаев); 2-й – клапанный тип (11 (36,6%) случаев), при котором НСП оканчивался в 2–5 мм от окончания НСК описанным выше клапаном Гасснера (Рисунок 26); при 3-м типе дистанция между окончаниями НСК и протока составляла 6–10 мм и представляла собой подслизистый прямой канал (4 (13,4%) случая); 4-й тип – 2 (6,7%) случая, при которых не удалось обнаружить явное протоковое устье. Было очевидно, что в этой части данные анатомического исследования могли отличаться от клинических в силу того, что в последнем участвовали пациенты с доказанной лакримальной обструкцией, имевшей под собой безусловную анатомо-функциональную основу.

    В ходе анатомо-топографического исследования был также подтвержден известный из литературы факт, что слезный мешок и носослезный проток не имеют четко очерченной границы.

     Наибольший интерес представляло и то, что чем короче была вертикальная часть всего слезоотводящего тракта, тем меньший угол отклонения от основной линии наблюдали. Данную закономерность удалось подтвердить и при рентгенографическом исследовании пациентов после введения металлического зонда в слезоотводящие пути (Рисунок 27). Это позволило сделать предположение о том, что у детей угол отклонения вертикального колена кзади значительно меньше, чем у взрослых.

    В Таблице 7 представлены размеры, характеризующие анатомо- топографические соотношения лакримальных структур и близлежащих образований в полости носа, отражающие их тесную взаимосвязь и значительную вероятность вовлечения в общий патологический процесс.

    Данные, полученные при анатомо-топографических исследованиях, сопоставляли с данными КТ и МРТ пациентов, которые соответствовали друг другу. Однако из-за различий в параметрах, применяемых для костных и мягкотканных структур, в ходе этих исследований не всегда возможно произвести замеры, подобные тем, что были выполнены на анатомическом материале.