4.1. Результаты лечения пациентов 1-ой группы, оперированных методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобной ИОЛ и центральным круговым десцеметорексисом

     В группу вошли 30 пациентов, 8 мужчин (26,6%) и 22 женщины (73,3%) с катарактой и начальной стадией ДФ, хирургическое лечение которых заключалось в проведении ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и центральным круговом десцеметорексисом диаметром 4 мм. Средний возраст пациентов в группе составил 66±9,41 лет.

    4.1.1. Техника оперативных вмешательств

    В процессе предоперационной подготовки всем пациентам проводили акинезию век по Ван-Линдту (лидокаин 2% – 1,0 мл), которую дополняли 3-хкратной инстилляцией в конъюнктивальную полость анестетика (Алкаин 0,5%) с интервалом 5 минут.

     Первым этапом всем пациентам была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Основной операционный доступ размером 2 мм располагали с височной стороны, дополнительный разрез (парацентез) шириной 1 мм располагали на 1 или 11 часах для правого и левого глаза соответственно. Все операции выполняли на системе «Stellaris» (Baush&Lomb, США). С целью протекции эндотелиального слоя в параоптической и периферической зонах, особое внимание уделялось параметрам мощности и времени использования ультразвука, которые подбирались индивидуально для каждого пациента с учетом плотности катаракты. Использовали комбинацию вискоэластиков на основе гиалуроната натрия и хондроитин сульфата. Для дробления ядра использовали технику «Phaco chop» («фако-раскол»), которая также способствовала протекции эндотелия, минимизируя время использования ультразвука (рис. 7).

     После завершения этапа ФЭК всем пациентам была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией (рис. 8). Далее на эпителиальную поверхность роговицы в центральной оптической зоне наносили круговую ориентировочную метка диаметром 4 мм (рис. 9). После чего через парацентез крючком Синского с обратным профилем производили круговой десцеметорексис по указанной метке (рис. 10), далее ДМ и эндотелий удаляли с помощью цангового пинцета (рис. 11). Операцию завершали аспирацией вискоэластика, восстановлением передней камеры сбалансированным солевым раствором и герметизацией разрезов (рис. 12).

    Этап кругового десцеметорексиса проводили по оригинальной методике (патент RU2630035C1; Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты).

    4.1.2. Операционные осложнения

     Во всех случаях этап факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной гидрофобной ИОЛ проходил без осложнений. В 8 случаях в зоне основного разреза выявляли локальную отслойку ДМ, кроме того, в 2-х случаях была выявлена локальная отслойка на границе проведения кругового десцеметорексиса (рис.18), что мы связываем со слабой адгезией утолщенной ДМ к строме роговицы ввиду малого количества эндотелиоцитов и слабой насосной функции. Купирование отслойки ДМ понадобилось в 2-х случаях, адаптацию лоскута ДМ к строме роговицы осуществляли при помощи тампонады передней камеры воздухом.

    4.1.3. Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

    В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную фармакологическую терапию, включающую в себя: антибактериальную терапию (по 1 капле 4 раза в день – 2 недели), глюкокортикостероидную терапию (по 1 капле 4 раза в день – 2 недели), нестероидную противовоспалительную терапию (по 1 капле 1 раз в день – 2 недели), корнеопротекторную терапию (4 раза в день – 4 недели).

     На первые сутки после оперативного вмешательства у всех пациентов наблюдали характерную клиническую картину: умеренная инъекция глазного яблока, выраженный локальный отек центральной зоны роговицы в пределах границ кругового десцеметорексиса, характеризующийся персистирующим характером на протяжении не менее 1 месяца после операции. Остальные структуры глазного яблока – без особенностей (рис. 19).

    Процесс восстановления прозрачности роговицы и резорбция отека в зоне десцеметорексиса проходил по характерному алгоритму: первостепенно резорбция отека наблюдалась в верхнем сегменте, с последующим переходом к центральной зоне и далее к нижнему сегменту роговицы. Данный вектор резорбции отека вероятнее всего объясняется действием гравитационных сил.

    У 7 пациентов (23,3%) полная резорбция отека, восстановление прозрачности роговицы и значительное улучшение остроты зрения наблюдались уже к концу первого месяца послеоперационного наблюдения (рис. 20).

     На 11 глазах (36,6%), на сроках 3 и более месяцев после оперативного вмешательства полной резорбции отека не отмечали, вследствие чего зрительные функции у данных пациентов были снижены (не более 0,05-0,1) (рис. 21). Для полной резорбции отека и восстановления прозрачности роговицы данной группе пациентов была проведена трансплантация ДМ и эндотелия. Особенность повторного оперативного вмешательства заключалась в необходимости расширения уже имеющегося десцеметорексиса с 4 мм до 8,5 мм. Этапы имплантации, расправления и фиксации проводились по стандартной технике. При повторном оперативном вмешательстве ни в одном из случаев не наблюдали осложнения ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах. Резорбция отека, восстановление прозрачности роговицы и, как следствие, повышение остроты зрения наблюдали к 3 месяцу п/о периода.

    4.1.4. Клинико-функциональные результаты

    Оценка эффективности хирургического лечения основывалась на анализе показателей МКОЗ, центральной толщины роговицы по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка, ПЭК по данным эндотелиальной микроскопии. Для анализа использовали результаты вышеуказанных показателей в динамике на сроках 1, 3, 6, 9 мес. и итоговые результаты через 12 месяцев после оперативного лечения 19 пациентов (63,3%) c полной резорбцией отека и восстановлением прозрачности роговицы.

     Показатель МКОЗ превысил дооперационные значения уже к концу первого месяца наблюдения и составил 0,43±0,23. Далее показатель МКОЗ увеличивался до 6 месяца послеоперационного наблюдения и далее кардинально не изменялся. Однако, несмотря на значительную прибавку МКОЗ, значение 0,9 и выше удалось достичь только в 3-х случаях (15,7%). Подробные результаты МКОЗ в сроки 1, 3, 6, 9 и 12 мес. послеоперационного наблюдения представлены в таблице 5. Учитывая тот факт, что резорбция отека и восстановление центральной толщины роговицы до физиологических значений были достигнуты уже к 6-му месяцу после оперативного вмешательства у всех пациентов, относительно невысокий показатель усредненных значений МКОЗ в группе частично может быть обусловлен сопутствующей патологией, представленной в таблице 5.

    При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции (р = 0,021), 1-м и 3-м месяцем (р = 0,0002), 1-м и 6-м месяцем (р < 0,0001), 1-м и 9-м месяцем (р < 0,0001), 1-м и 12-м месяцем (р < 0,0001), а также между 3-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 6-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 9-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 12-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001). Визуализация данных представлена на рисунке 17.

    Несмотря на то, что 7 пациентов (23,3%) характеризовались «быстрым» ответом на хирургическое лечение и достигли полной резорбции отека к 1 месяцу послеоперационного наблюдения, среднее значение ЦТР достигло предоперационных значений только к 6-му месяцу и составило 591±69,1 мкм и далее уменьшалось до 12-го месяца послеоперационного наблюдения. Результаты исследования ЦТР на всех сроках наблюдения представлены в таблице 6.

     При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием роговицы до операции (р = 0,026), 1-м и 3-м месяцем (р = 0,041), 1-м и 6-м месяцем (р = 0,011), 1-м и 9-м месяцем (р = 0,002), 1-м и 12-м месяцем (р = 0,002), а также между 12-м и 3-м месяцем (р = 0,010), 3-м и 9-м месяцем (р = 0,009). Визуализация данных представлена на рисунке 18.

    Показатель ПЭК в предоперационном периоде удалось подсчитать только в 12 случаях. При обследовании пациентов к концу первого месяца послеоперационного наблюдения ПЭК удалось подсчитать у 9 пациентов, в остальных случаях подсчет был невозможен в связи с сохраняющимся отеком центральной зоны роговицы. Но по мере резорбции отека и восстановления прозрачности роговицы к 6 месяцу послеоперационного наблюдения, показатель ПЭК определяли у всех пациентов.

    При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 6-м месяцем и состоянием до операции (р = 0,011), 12-м месяцем и состоянием до операции (р = 0,014), 9-м месяцем и состоянием до операции (р = 0,009). Визуализация данных представлена на рисунке 19.