4.1. Технические трудности ФЭ катаракты при интраоперационном обнаружении ИПХПС, особенности раннего послеоперационного периода

     Целью данного раздела работы явилось углубленное изучение технических нюансов и трудностей выполнения ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС, а также анализ ответной реакции в раннем послеоперационном периоде.

    Критерий включения – незрелая стадия катаракты. Сформировано две группы пациентов, сопоставимые по степени зрелости катаракты, уровню ВГД.

    В первую группу вошли 40 глаз (40 пациентов) без предоперационных признаков подвывиха хрусталика. Мужчин – 20, женщин – 20. Возраст от 57 до 63 лет, в среднем 60±2 года. ВГД от 18 до 23 мм рт. ст. в среднем 20,2±1,7 мм рт. ст.

    Во вторую группу были включены 40 глаз 40 пациентов, у которых исходно был ИПХПС. Среди них было 23 мужчины, 17 женщин, в возрасте от 79 до 91 года, в среднем 82,9±3,4 лет. ФЭ пациентам обеих групп выполнялась одним и тем же хирургом, на аппарате Stellaris (Bausch&Lomb, США) через роговичный тоннельный самогерметизирующийся доступ 2,2 мм.

    Критериями сравнения обеих групп явились оптимальность/трудности технического выполнения основных этапов ФЭ: проведение переднего непрерывного кругового капсулорексиса необходимого диаметра; выполнение гидродиссекции и гидроделинеации; раскол ядра хрусталика и удаление (эмульсификация) его фрагментов; удаление хрусталиковых масс; имплантация ИОЛ; эвакуация вискоэластика, гидрогерметизация роговичных доступов.

    Оценивалось также наличие интраоперационных осложнений: выпадение волокон стекловидного тела в ПК, в роговичные доступы, появление грыжи стекловидного тела в области зрачка с необходимостью передней витрэктомии, появление складчатости капсульного мешка с необходимостью имплантации внутрикапсульного кольца для его расправления, установка крючков ирис-ретракторов.

    Кроме того, проводился сравнительный анализ степени ответной реакции глаза на хирургическую травму обеих групп (по С.Н. Федорову, Э.В. Егоровой 1992).

    Во всех глазах 1-й группы все этапы ФЭ были выполнены запланировано, без каких-либо сложностей. Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае.

    Но во второй группе (40 глаз) отмечался целый ряд технических сложностей.

    Так, достичь необходимого уровня мидриаза (более 6,0 мм) удалось после введения в ПК 0,5 мл 1% р-ра мезатона лишь в 2 глазах; в 7 глазах (18%) он был умеренно расширенным: от 5,0 мм до 6,0 мм. В 31-ом глазу (78%) мидриаз был явно недостаточным: в 14-ти глазах от 4,0 до 4,5 мм, в 9-ти глазах – от 3,0 до 4,0 мм, в 8-ми глазах – менее 3,0 мм. При введении в ПК р-ра вискоэластика на основе метилцеллюлозы (2,0% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы – «OPTIMED»), в объеме 0,5-1,0 мл, в 11 глазах произошло неравномерное углубление ПК, чего не происходило ни в одном случае первой группы. Кроме того, ригидный, узкий зрачок в 21 глазу препятствовал выполнению последующих этапов операции, что потребовало от хирурга дополнительного введения в ПК 0,5 мл высококогезивного вискоэластика («SmartVisc» Rumex Ltd., Великобритания). Это позволило добиться удовлетворительного расширения зрачка в 14-ти глазах (4,5 мм). Однако, поскольку в 7-ми глазах степень мидриаза оставалась менее 3,0 мм, приходилось прибегнуть к использованию крючков – ирис-ретракторов. Все эти манипуляции были необходимы для гарантированно успешного проведения следующего этапа ФЭ – выполнения переднего кругового капсулорексиса заданного диаметра.

    В 31-ом глазу в момент захвата передней капсулы хрусталика капсульным пинцетом для надрыва и формирования направляющего лоскута переднего капсулорексиса, происходило образование складок передней капсулы хрусталика.

    При этом, отмечено визуальное ротационное смещение хрусталика вслед за тракционным «на разрыв» движением сомкнутых бранш пинцета. Это свидетельствовало о достоверном наличии выраженного равномерного дефекта волокон цинновой связки, что характерно для первой степени подвывиха хрусталика. Поэтому, в данных глазах была предпринята попытка ф ормирования направляющего лоскута переднего капсулорексиса цистотомом. Но, это увенчалось успехом лишь в 16-ти глазах. В 15-ти глазах происходил наклон и смещение хрусталика вслед за движением цистотома, и для профилактики ятрогенного увеличения надрыва волокон цинновой связки, при вскрытии передней капсулы хрусталика пришлось использовать ножницы Ваннас.

    Далее в момент захвата направляющего лоскута передней капсулы хрусталика и выполнении центробежного тракционного движения формирования непрерывного кругового переднего капсулорексиса хотя и отмечалось существенное уменьшение амплитуды ротационного смещения хрусталика, но все же оно имело место в 12-ти глазах. Результатом этих интраоперационных трудностей явилось вынужденное уменьшение диаметра капсулорексиса в 11-ти глазах, до 4,0-4,5 мм.

    При проведении этапа гидродиссекции и гидроделинеации отмечен существенно больший объем ирригационной жидкости, увеличивалась и длительность полноценного отделения кортикальных слоев от капсулы и ядра хрусталика от кортикальных масс. Для минимизации нагрузки на связочный аппарат, последующий раскол ядра выполнялся лишь при полном отделении ядра хрусталика от капсульной сумки и при появлении пространства между ними, заполненного ирригационной жидкостью, которая создавала амортизирующий эффект. В сумме это позволяло уменьшить механическую нагрузку на оставшееся количество связок при фрагментации ядра хрусталика, а также их ультразвуковой эмульсификации. За счет данных технических приемов удавалось уменьшить степень вакуумной нагрузки до 90-100 мм рт. ст. (против 120 мм рт. ст. в первой группе), мощность ультразвука уменьшали до верхней границы 28% (против 30% первой группы). Это влекло некоторое увеличение объёма ирригационной жидкости (до 70-150 мл против 50-60 мл в обычных условиях). Длительность ультразвукового воздействия составляла от 40 с до 2,5 мин. Характерной особенностью явилось то, что во всех 40 -ка глазах второй группы в момент погружения ультразвуковой иглы в ядро хрусталика отмечалась существенная подвижность хрусталика. Это требовало от хирурга уменьшения амплитуд и скорости манипуляций. В отличие от первой группы глаз, в 28-ми глазах второй группы с ИПХПС при ротации фрагментов ядра хрусталика приходилось разворачивать ядро несколькими (3-4) осторожными одновременными бимануальными движениями обеих половинок расколотого хрусталика. Это выполнялось для снижения тракционных ятрогенных нагрузок на циннову связку. Все это увеличивало длительность операции.

    Дополнительной трудностью в 19-ти глазах 2-й группы явилась существенная подвижность хрусталика, способствующая интраоперационному сужению зрачка.

    Для стабилизации хрусталика и поддержания необходимого объема глубины ПК глаза в 17-ти глазах приходилось повторно (2-3 кратно) вводить дополнительные порции вискоэластика в ПК. Однако, несмотря на эти меры предосторожности, в 3 -х глазах с узким зрачком, при выполнении эмульсификации и аспирации плотных фрагментов ядра хрусталика все же произошел механический контакт ультразвуковой иглы с тканью радужки. Это существенно усложняло дальнейшие этапы операции; и в 2-х случаях это привело к деформации зрачка.

    В 3-х глазах, после удаления половины ядра хрусталика, стала визуализироваться выраженная складчатость капсульного мешка хрусталика, что свидетельствовало о равномерном дефекте волокон цинновой связки и являлось характерным признаком ИПХПС. Для профилактики ятрогенного повреждения цинновой связки в ходе удаления оставшейся половины ядра хрусталика и предотвращения риска выпадения стекловидного тела в ПК всем 3-м пациентам пришлось имплантировать внутрикапсульное кольцо (КПВ-2 и КПВ-3 ООО «НЭП МГ», Россия). После полного удаления ядра хрусталика, сморщивание капсульного мешка определялось еще в 4-х глазах. Поэтому, для его расправления и натяжения задней капсулы в данных случаях также были имплантированы КПВ-2 через инжектор. При этом, в 2-х глазах произошло существенное визуальное смещение капсульного мешка за имплантируемым кольцом. При заправлении второго конца внутрикапсульного кольца в этих 2-х глазах, для предотвращения дополнительного смещения капсульного мешка хирургу пришлось фиксировать капсульный мешок за край капсулорексиса микрокрючком.

    При удалении хрусталиковых масс во всех 40-ка глазах приходилось чрезвычайно деликатно и неспешно отделять оставшиеся хрусталиковые массы от капсульного мешка, менять направление движения аспирационной клюшки с радиального (как в первой группе) на более щадящий – циркулярный. Особенно это было необходимо в 7-ми глазах, где внутрикапсульное кольцо прижимало хрусталиковые массы к своду капсульного мешка. Это почти в 2 раза повысило длительность операции, в сравнении с первой группой (27 мин против 14 мин).

    И все же, несмотря на деликатность и неспешность манипуляций, в 27 глазах визуализировалось устремление края капсульного мешка вслед за аспирируемыми хрусталиковыми массами. Поэтому, после удаления хрусталиковых масс, для расправления капсульного мешка и равномерного перераспределения тракционной нагрузки на оставшееся количество волокон цинновой связки, в 20 глазах пришлось имплантировать КПВ-3.

    Несмотря на данные технически сложности, всем 40 пациентам 2-й группы удалось имплантировать заднекамерные модели ИОЛ в капсульный мешок (Aqua sense, Hydro-Sense Aspheric, МИОЛ-2, Rayner, Acrysof natural IQ, Acreos MI-60). У 6-ти пациентов в момент имплантации ИОЛ отмечалось выраженное смещение края капсульного мешка (Aqua sense – 4 глаза и Rayner – 2 глаза). Им после имплантации ИОЛ дополнительно имплантировалось КПВ-3.

    При вымывании вискоэластика из ПК в 38-ми глазах (95%) определялся иридофакодонез, поэтому аспирация выполнялась на минимальной скорости потока (15 мм/мин). В 3-х глазах при вымывании вискоэластика из капсульного мешка и за ИОЛ и, обнаруживалась грыжа стекловидного тела, когда волокна витреума в виде нитей находились в ПК и вставлялись в парацентезы и основной разрез роговицы, по поводу чего пришлось выполнять аппаратную переднюю витрэктомию.

    В 16-ти глазах при гидрогерметизации роговичных доступов отмечалось измельчение глубины ПК. В связи, с этим им был введен стерильный воздух до заполнения всего объема ПК и полного восстановления глубины ПК.

    В завершение операции, в 18-ти глазах, интраоперационно, после восстановления прозрачности оптических сред визуально обращало на себя внимание наличие мелких крошкообразных и пылевидных хрусталиковых фрагментов на поверхности пограничной мембраны передне-кортикальных слоев стекловидного тела, сразу за капсульным мешком. Это еще раз подтверждало наличие дефектов цинновой связки, через которые в ходе ФЭ мелкие хрусталиковые крошки мигрировали за капсульный мешок хрусталика и могли являться источником ответной воспалительной реакции глаза.

    В раннем послеоперационном периоде во 2-й группе отмечалась высокая частота транзиторной послеоперационной кератопатии (11 глаз, против 3 глаз в первой группе), феномена Тиндаля до 2-3 степеней с выпотом фибрина в ПК (6 глаз, при отсутствии таковых в 1 группе).

    Наиболее значимые показатели и их отличия между 1-й и 2-й группами представлена в таблице 4.

    Проведенное исследование выявило целый ряд технических трудностей выполнения ФЭ при ИПХПС, а также усиление ответной воспалительной реакции глаза на хирургическое вмешательство. Помня о негативных последствиях дислокации КИКМ в послеоперационном периоде из-за прогрессирующего инволюционного ослабления цинновой связки, высокую частоту данных осложнений, стало очевидным, что проблема предоперационного выявления и профилактики этой патологии далека от своего решения. А это, в свою очередь, формирует риск спонтанной дислокаций ИОЛ в позднем послеоперационном периоде ФЭ (параграф 3.1.).

    Ввиду этого, стало очевидным, что необходима разработка методики имплантации и фиксации ИОЛ в ходе ФЭ в глазах с выявленным ИПХПС, как пред-так и интраоперационно.