
График 1 – Динамика средней НКОЗ и КОЗ в различные сроки наблюдения в 1-й клинической группе (*p <0,05)

График 2 – Динамика среднего значения сферического и цилиндрического компонента объективной рефракции в 1-й клинической группе в различные сроки наблюдения (*p <0,05)
4.2.1. Клинико-функциональные результаты имплантации торических ИОЛ у пациентов 1-й группы с величиной роговичного астигматизма от 2,25 до 4,15 диоптрий
Первую клиническую группу составили 27 пациентов с показателями роговичного астигматизма, варьирующими от 2,25 до 4,14 дптр(в среднем 3,10 ± 1,04 дптр), которым в ходе факоэмульсификации имплантировали торическую ИОЛ моделиAcrySof IQ Toric (Alcon, США).
Послеоперационные результаты оценивали на сроках1, 3, 6 и12 месяцев. Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. По данным биомикроскопического исследования роговица была прозрачной, тИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
При анализе ротационной стабильности тИОЛ в раннем послеоперационном периоде (1–е сутки после операции) в 25 случаях было выявлено смещение тИОЛ относительно запланированной оси в ту или иную сторону. Из них у 24 пациентов тИОЛ ротировалась по часовой стрелке и величина ротации составляла ≤5°. В одном случае тИОЛ ротировалась против часовой стрелки и степень ротации составила ≥15°, что было расценено как некорректное позиционирование линзы относительно запланированной оси во время операции и потребовало ее репозиции.
По данным литературы окончательная стабилизация положения тИОЛ в капсульном мешке происходит к третьему месяцу наблюдения [91, 114]. В настоящем исследовании степень ротации в отдалённые сроки наблюдения не претерпевала существенных изменений. К концу 3-го месяца наблюдения ротация тИОЛ составляла в среднем 3,3 ± 1,1° в диапазоне от 1,1° до 5,1°. На 6-ом месяце – 2,8 ± 1,2° (от 1,4° до 4,6°). К концу всего срока наблюдения показатель ротации составил 3,1 ± 1,1° и варьировал в диапазоне от2,2° до 4,7°. (Таблица 13)
Показатели НКОЗ и КОЗ концу первого месяца наблюдения в среднем составляли 0,6 ± 0,19 (от 0,4 до 0,7) и 0,8 ± 0,1 (от 0,7 до 0,9). Все 27 пациентов субъективно отмечали значительное повышение остроты зрения. Сферический и цилиндрический компоненты объективной рефракции составили(минус) –0,48 ± 0,53 (от –1,25 до +0,5) и(минус) –0,55 ± 0,77 (от –1,0 до –0,25) соответственно.

График 4 – Динамика среднего значения сферического и цилиндрического компонента объективной рефракции во 2-й клинической группе в различные сроки наблюдения (*p <0,05)

Рисунок 15 –Кератотопография и пахиметрия пациента П. До операции(по данным Pentacam HR)
Средние значения НКОЗ и КОЗ через 6 месяцев после операции составляли 0,7 ± 0,21 (от 0,4 до 0,8) и 0,8 ± 0,19 (от 0,6 до 1,0). Величина сферического компонента объективной рефракции составила(минус) –0,49 ± 0,71 (от –1,0 до +0,75), цилиндрического – (минус) –0,5 ± 0,46 (от –0,75 до +0,25).
К концу сроку наблюдения в 12 месяцев после операции средние значения НКОЗ и КОЗ составляли 0,7 ± 0,16 (от 0,6 до 0,8) и 0,9 ± 0,14 (от 0,8 до 1,0). Величина сферического компонента объективной рефракции составила (минус) –0,51 ± 0,73 (от –1,0 до +0,5), цилиндрического – (минус) –0,25 ± 0,46 (от –0,75 до +0,5).
Динамика средней НКОЗ и КОЗ, а также среднего значения сферического и цилиндрического компонента объективной рефракции в различные сроки наблюдения для 1-ой клинической группе представлены на графиках 1 и 2. Величины астигматизма передней и задней поверхностей роговицы по данным прибора Pentacam HR в различные сроки наблюдения приведены в таблице 14.
На 1-й месяц после операции средняя величина роговичного астигматизма передней поверхности в 1-ой группе составила 2,91 ± 1,16 дптр (от 2,11 до 3,92), задней – 0,21 ± 0,18 дптр (от 0,1 до 0,3).

Рисунок 16 – Снимок экрана программы расчёта MIKOF-TOR

Рисунок 17 – Фото пациента П. а) до операции, б) 1-е сутки после операции, тИОЛ позиционирована на 15 градусов.
К концу 6-го месяца наблюдения показатель астигматизма передней
поверхности составил 3,13 ± 1,09 дптр (от 2,21 до 3,98), задней – 0,35 ± 0,21 дптр (от 0,1 до 0,5).
Спустя 12 месяцев астигматизм передней и задней поверхностей роговицы составил 3,09 ± 1,03 дптр в диапазоне от 2,27 до 4,19 и 0,41 ± 0,19 дптр в диапазоне от 0,1 до 0,5 соответственно.
Для оценки морфологических характеристик роговицы до и после проведённого оперативного лечения были исследованы параметры толщины роговицы в центре, плотности эндотелиальных клеток и динамики потери эндотелиальных клеток.
Согласно данным ОКТ толщина роговицы в центральной зоне к концу 1-го месяца наблюдения составляла в среднем 454 ± 38 мкм (от 411 до 465). Через 3 месяца после операции данный параметр в среднем составлял 448 ± 42 мкм в диапазоне от 408 до 476 мкм. На 6-й месяц после операции толщина роговицы была 446 ± 44 мкм (от 412 до 468). К концу срока наблюдения значения пахиметрии достигли дооперационных значений и составляли в среднем 448 ± 36 мкм в диапазоне от 406 до 479 мкм.
На основании данных конфокальной микроскопии ПЭК роговицы к концу 1-го месяца наблюдения в среднем была 2208 ± 108 кл/мм² (от 2098 до 2298). Средняя потеря ПЭК от дооперационных значений составила 3,19 %. К концу 3-го месяца ПЭК в среднем составляла 2197 ± 101 кл/мм² (от 2087 до 2279), что на 3,73 % меньше, чем первоначальные значения. На 6-й месяц наблюдения ПЭК составляла 2185 ± 103 кл/мм² (от 2055 до 2272), на 12-й месяц – 2187 ± 94 (от 2048 до 2248). К концу всего срока наблюдения средняя потеря ПЭК не превышала 4,37 %.
Динамика изменения морфологических характеристик роговицы в 1-й группе приведена в таблице 15.
Клинический пример 1

Рисунок 18 – Кератотопография и пахиметрия пациента Г. до операции(по данным Pentacam HR)

Рисунок 19 – Снимок экрана программы расчёта MIKOF-TOR
Для улучшения архитектоники роговицы на правом глазу первым этапом лечения было проведение интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента.
Спустя 6 месяцев для улучшения биомеханических свойств роговицы и окончательной остановки кератэктатического процесса пациенту был проведён УФ-кросслинкинг роговичного коллагена по стандартному Дрезденскому протоколу.
В дальнейшем при полной стабилизации процесса было принято решение о коррекции остаточных аметропий. Операцией выбора стала факоэмульсификации катаракты с имплантацией тИОЛ.
Данные предоперационного обследования
НКОЗ = 0,4
КОЗ = 0,4 sph –1,5 cyl –3,25 ax 120° = 0,5
Авторефрактометрия: sph –2,25; cyl –5,25 ax 135°
Данные кератометрии передней поверхности роговицы:
K1 = 47,90 дптр, ax 14,9°; K2 = 52,90 дптр, ax 104,9° (Рисунок14)
Данные кератометрии задней поверхности роговицы:
K1 = –7,60 дптр; K2 = –8,40 дптр,

Таблица 13 – Величина послеоперационной ротации тИОЛ в1-й группе (n=27) (М± σ)

Таблица 14 – Показатели преломления передней и задней поверхностей роговицы в 1-й клинической группе (n=27) (М± σ)
Длина глаза – 24,44 мм
Толщина роговицы в центре – 448 мкм
Угол Каппа – 4,7 град
Силу тИОЛ рассчитывали по методу MIKOF-TOR (Рисунок 15)
Модель тИОЛ – Alcon AcrySof IQ Toric sph +11,0 дптр, cyl 3,75 дптр.
Имплантацию проводили по оси 15 градусов
Через 1 месяц после операции НКОЗ составила 0,6
КОЗ = 0,6 sph –0,75 = 0,7
Авторефрактометрия: sph +0,5 cyl –1,0 ax 121°
Через 3 месяца после операции НКОЗ составила 0,8 н/к
4.2.2. Клинико-функциональные результаты имплантации торических ИОЛ у пациентов 2-й группы с величиной роговичного астигматизма от 5,25 до 9,75 диоптрий

Таблица 15 – Морфологические характеристики роговицы в 1-й группе (n=27) (М± σ)

Таблица 16 – Величина послеоперационной ротации тИОЛ во2-й группе (n=22) (М± σ)
Послеоперационные результаты оценивали на сроках 1, 3, 6 и 12 месяцев. Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей.
По данным биомикроскопического исследования роговица была прозрачной, тИОЛ центрирована в капсульном мешке.
При оценке ротационной стабильности тИОЛ на 1-е сутки после операции, значительная степень смещения относительно запланированной оси отмечена не была. Ротация тИОЛ была выявлена у 12 пациентов от общего числа в группе. Из них в 4-х случаях было зафиксировано смещение в направлении против часовой стрелки и в 8-ми случаях – по часовой стрелки.
Степень ротации составила менее ≤5° и в отдалённые сроки наблюдения не претерпевала существенных изменений. На 3-й месяц наблюдения ротация тИОЛ составляла в среднем 3,1 ± 0,9° в диапазоне от 1,2° до 4,6°. На 6-й месяц – 2,7 ± 1,2° (от 1,6° до 4,4°). К концу срока наблюдения показатель ротации составил 2,9 ± 0,8° и варьировал в диапазоне от 1,9° до 4,1°. (Таблица 16) Показатели НКОЗ и КОЗ к концу первого месяца составляли в среднем 0,5 ± 0,11 (от 0,3 до 0,6) и 0,6 ± 0,1 (от 0,5 до 0,7) соответственно.
Сферический и цилиндрический компоненты объективной рефракции составили (минус) –0,75 ± 1,43 (от –1,55 до +1,5) и (минус) –2,0± 1,17 (от –3,25 до –0,75 до) соответственно.
Через 3 месяца после операции показатели остроты зрения без коррекции и с коррекцией в среднем составили 0,5 ± 0,19 (от 0,4 до 0,6) и 0,7 ± 0,09 (от 0,6 до 0,8) соответственно. Сферический и цилиндрический компоненты объективной рефракции составили (минус) –0,75 ± 1,43 (от –2,0 до +0,75) и (минус) –1,25 ± 0,51 (от –1,75 до –0,50) соответственно.
Средние значения НКОЗ и КОЗ через6 месяцев после операции составляли 0,6 ± 0,12 (от 0,5 до 0,7) и 0,7 ± 0,15 (от 0,6 до 0,8). Величина сферического компонента объективной рефракции составила (минус) –0,51 ± 0,71 (от –1,0 до +0,25), цилиндрического – (минус) –0,75 ± 0,26 (от –1,0 до – 0,5).
К концу сроку наблюдения в 12 месяцев после операции средние значения НКОЗ и КОЗ составляли 0,7 ± 0,19 (от 0,6 до 0,8) и 0,8 ± 0,19 (от 0,7 до 1,0). Величина сферического компонента объективной рефракции составила (минус) –0,75 ± 0,13 (от –1,0 до –0,5), цилиндрического – (минус) –0,5 ± 0,16 (от –0,75 до –0,5).

Таблица 17 – Показатели преломления передней и задней поверхностей роговицы во 2-й клинической группе (n=22) (М± σ)

Таблица 18 – Морфологические характеристики роговицы в2-й группе (n=22) (М± σ)
Параметры астигматизма передней и задней поверхностей роговицы во2-й группе по данным прибора Pentacam HR в различные сроки наблюдения приведены в таблице 17.
На 1-й месяц после операции средняя величина роговичного астигматизма передней поверхности в 2-ой группе составила 6,73 ± 2,13 дптр (от 4,75 до 8,25), задней – 0,42 ± 0,13 дптр(от 0,3 до 0,6).
Через 3 месяца после операции величина роговичного астигматизма передней поверхности – 7,35 ± 2,46 дптр(от 4,83 до 8,53), задней – 0,53 ± 0,15 дптр(от 0,3 до0,7).
К концу 6-го месяца наблюдения показатель астигматизма передней поверхности составил 7,42 ± 2,54 дптр(от 4,91 до 8,98), задней – 0,69 ± 0,19 дптр(от 0,3 до 0,7).
Спустя 12 месяцев после операции астигматизм передней и задней поверхностей роговицы составил 7,58 ± 2,43 дптр в диапазоне от 5,21 до 9,53 и 0,71 ± 0,18 дптр в диапазоне от 0,5 до 0,8 соответственно.
При анализе данных ОКТ толщина роговицы в центральной зоне во 2-й группе к концу 1-го месяца наблюдения составляла 445 ± 28 мкм (от 419 до 456). Через 3 месяца после операции данный параметр в среднем составлял 439 ± 41 мкм в диапазоне от 408 до 478. На 6-й месяц после операции толщина роговицы составляла 436 ± 44 (от 415 до 471). К концу всего срока наблюдения значения пахиметрии достигли значений 431 ± 28 мкм (от 408 до 459).
При подсчёте эндотелиальных клеток роговицы, то на 1-й месяц после операции их число составило в среднем 2198 ± 96 кл/мм² (от 2091 до 2286), что на 4,21 % меньше, чем исходное дооперационное количество. К 3-му месяцу наблюдения ПЭК составляла 2185 ± 81 кл/мм² (от 2071 до 2271). Это на 4,72% меньше от исходных значений ПЭК. На 6-ой месяц ПЭК составляла – 2171 ± 98 кл/мм² в пределах от 2075 до 2263. К 12-му месяцу наблюдения среднее количество эндотелиальных клеток составляло 2157 ± 84 кл/мм² (от 2041 до 2228). Динамика снижения ПЭК составляла в среднем 5,38% от дооперационных значений.
Данные пахиметрии и ПЭК для 2-й клинической группы на всех сроках наблюдения представлены в таблице 18.
Клинический пример 2
Пациент Г, 48 лет. Впервые обратилась в поликлинику МНТК в 2014 году с жалобами на снижение остроты зрения, непереносимость очковой и контактной коррекции, двоение, ореолы в тёмное время суток. После завершения всех диагностических процедур был выставлен диагноз кератоконус III стадии на левом глазу и кератоконус II стадии на правом глазу.
Для улучшения регулярности роговицы на левом глазу первым этапом лечения была проведена имплантация роговичного сегмента. Спустя 8 месяцев для улучшения биомеханических свойств роговицы и окончательной остановки кератэктатического процесса пациенту был проведён УФ-кросслинкинг по Дрезденскому протоколу. В дальнейшем было принято решение о коррекции остаточных аметропий методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией тИОЛ.
Данные предоперационного обследования
НКОЗ = 0,2
КОЗ = 0,2 sph –4,5 cyl –5,00 ax 19° = 0,6
Авторефрактометрия: sph –2,25; cyl –7,25 ax 15°
Данные кератометрии передней поверхности роговицы (Рисунок 17):
K1 = 45,70 дптр, ax 15°; K2 = 51,2 дптр, ax 105°
Данные кератометрии задней поверхности роговицы:
K1 = –7,20 дптр; K2 = –8,10 дптр,
На кератотопограмме пациента (по данным Pentacam HR) был выявлен участок усиленной рефракции, представляющий собой форму децентрированного овала. На пахиметрической карте определяется участок истончения до 481 мкм.
Длина глаза – 24,41 мм
Толщина роговицы в центре – 481 мкм
Угол Каппа – 6,5 град
Силу тИОЛ рассчитывали по методу MIKOF-TOR (Рисунок 18).
Модель тИОЛ – AT Torbi 709M sph +19,5 дптр, cyl 6,0 дптр. Имплантацию проводили по оси 15 градусов
Через 1 месяц после операции НКОЗ составила 0,5
КОЗ = 0,5 sph –1,0 = 0,6
Авторефрактометрия: sph –1,5 cyl –0,75 ax 125°
Через 3 месяца после операции НКОЗ составила0,7 н/к.