4.2. Оптимизация диагностической методики исследования первичной гиперфункции нижних косых мышц

    

    Для каждой степени первичной гиперфункции нижних косых мышц существует оптимальный объём малоинвазивных и хирургических методов лечения. Хемоденервация нижней косой мышцы, является эффективной при 1-2 степени её гиперфункции, когда оверэлевация не превышает 15°. Z-образная миотомия успешно применяется при гипертропии 15-17°. W-образная, если оверэлевация в аддукции находится в диапазоне 20-22°. Миэктомия рекомендована, если гипертропия более 23°.

    Неправильное определение степени ПГНКМ может привести к недостаточному ослабляющему воздействию.

    Критерием эффективности является остаточная степень гиперфункции нижней косой мышцы не более +1 степени и V-синдром не более 15 призменных диоптрий (8°).

    Поэтому неправильное определение степени ПГНКМ может быть неверно трактовано хирургом в послеоперационном периоде как достижение целевых результатов. И, при сохранении V-синдрома, он будет интерпретироваться как синдром не вертикального, а горизонтального типа. Поэтому вторым этапом будет планироваться хирургия на прямых мышцах горизонтального действия с транспозицией по вертикали. V-синдромом принято считать разницу в величине девиации более чем на 8° при перемещении взора вверх на 25° и вниз на 35°. При этом, обследование проводится с расстояния 33 см. Однако отсутствие критерия синдрома в этом диапазоне, будет проявляться при максимальном поднимании и опускании взора. Это, во-первых, повлияет на определение показаний для хирургии при ПГНКМ 1 степени, а, во-вторых, может послужить неправильной интерпретации гетеротропии (отсутствие V-синдрома горизонтального типа).

    К тому же, обследование с расстояния 33 см не исключает механизмов конвергенции, которые будут маскировать истинную величину синдрома.

    Был проведён проспективный анализ результатов страбизмологического обследования пациентов с первичной гиперфункцией нижних косых мышц по общепринятой и предложенной методике.

    В исследование было включено 123 пациента с двусторонней симметричной гиперфункцией НКМ. Средний возраст пациентов (M±sd) на момент проведения обследования составил 3,68±1,67 года.

    Определялась величина гипертропии в приведении и выраженность V-синдрома по методике, предложенной Гиршбергом, основанной на оценке смещения видимого светового рефлекса от луча офтальмоскопа на роговице относительно центра зрачка с учётом угла гамма.

    Общепринятая методика заключалась:

    – в измерении величины гипертропии при перемещении взора при повороте головы влево-вправо с учётом анатомо-топографических особенностей лица пациента (глубина расположении глаз пациента в орбитах и выстояние переносицы) при возможной фиксации луча офтальмоскопа приведённым глазом (Рисунок 36);

    – в измерении величины гетеротропии при перемещении взгляда за лучом офтальмоскопа при его смещении относительно горизонтальной линии вверх на 25° и вниз на 35° с расстояния 33 см. (оценка наличия V-синдрома и степени его выраженности) (Рисунок 37).

    Предложенная методика заключалась:

    – в измерении величины гипертропии приведённого глаза при максимальном фиксирующем перемещении взора отведённого глаза (Рисунок 38);

    – в измерении величины гетеротропии при перемещении взгляда за лучом офтальмоскопа при его максимальном смещении относительно горизонтальной линии вверх и вниз (Рисунок 39).

    После проведения страбизмологического обследования по общепринятой методике пациенты были разделены в зависимости от степени выраженности гипертропии в приведении на четыре группы: «1 степень» (гипертропия до 7°); «2 степень» (8-15°); «3 степень» (16-22°); «4 степень» (23° и более) (Таблицы 10, 11).

    При этом в группе «1 степень» у 5 пациентов величина V-синдрома не превышала 8°, поэтому хирургическое ослабление НКМ не было показано.

    Пациентам группы «1 степень» с клинический значимым V-синдромом планировалось выполнение инъекции 3 ЕД Ботокса в НКМ.

    Протокол лечения для пациентов группы «2 степень» – инъекция 5 ЕД препарата Ботокс в НКМ.

    Для устранения гипертропии в приведении пациентам из группы «3 степень»

    – Z- или W-образная частичная краевая миотомия НКМ.

    Для достижения оптимального вертикального баланса глазодвигательной системы у пациентов из группы «4 степень» было целесообразно выполнить миэктомию НКМ.

    После проведения страбизмологического обследования по предложенной методике средняя величина гипертропии в приведении и V-синдрома в исследуемой группе была статистически значимо (р<0,05) изменена в диагностических протоколах (Таблица 10, 11).
    У 110 пациентов (89,43%) была выявлена более выраженная величина гипертропии, средняя разница «общепринятая методика» vs «предложенная методика» составила 3,98±2,39° (р<0,05):

    – «1 степень» – 30 человек (81,08%);

    – «2 степень» – 49 человека (90,74%);

    – «3 степень» – 23 человека (92%);

    – «4 степень» – 7 человек (100%).

    У 117 пациентов (95,12%) был диагностирован более выраженный V-синдром, средняя разница «общепринятая методика» vs «предложенная методика» составила 3,72±2° (р<0,05):

    – «1 степень» – 37 человек (100%);

    – «2 степень» – 50 человек (92,59%);

    – «3 степень» – 23 человека (92%);

    – «4 степень» – 7 человек (100%).

    Итак, во-первых, после уточнения степени выраженности глазодвигательного дисбаланса при проведении страбизмологического обследования показания для проведения хирургического лечения были выявлены у всех пациентов.

    Во-вторых, результаты исследования специфики нарушения глазодвигательной системы у пациентов по предложенной методике позволили перераспределить пациентов в вышеупомянутых группах:

    – «1 степень» – 13 человек, средняя величина гипертропии составила (M±sd) 6,8±1,1°, средняя величина V-синдрома – 13,8±3,9°;

 ;   – «2 степень» – 50 человек, 12,11±1,9°, 16,38±4,2°;

    – «3 степень» – 38 человек, 19,67±2,66°, 25,13±4,39°;

    – «4 степень» – 22 человека, 25,75±1,04°, 29,5±3,12°.

    Соответственно, был оптимизирован хирургический протокол у 83 пациентов (67,48%). У этой группы пациентов был снижен риск не достижения оптимального хирургического эффекта устранения глазодвигательного дисбаланса.

    Таким образом, после проведения страбизмологического обследования пациентов с эзотропией в сочетании с первичной гиперфункцией нижних косых мышц по общепринятой и предложенной в данном диссертационном исследовании усовершенствованной диагностической методике была выявлена клинически значимая разница:

    – по диагностическому критерию «гипертропия в максимальном приведении» у 110 пациентов (в 89,43% случаев);

    – по диагностическому критерию «алфавитный V-синдром в крайних вертикальных направлениях взора» у 117 пациентов (в 95,12% случаев).

    При этом средняя гиподиагностика гипертропии в приведении и алфавитного V-синдрома при проведении обследования по общепринятой методике составила 3,98±2,39° и 3,72±2°, соответственно.

    Уточнение характеристик глазодвигательного дисбаланса после проведения обследования по предложенной методике в 67,48% случаев (83 пациента) потребовало кардинального изменения хирургического протокола для достижения более оптимальных функциональных результатов.