4.2 Профилактика и ведение интраоперационных осложнений

     Целью исследования была разработка тактики профилактики и ведения, а также анализ осложнений, связанных с заготовкой трансплантата и манипуляциями на глазу реципиента при проведении хирургического вмешательства. Для этого было необходимо разработать ряд хирургических приемов, позволяющих разложить и центрировать трансплантат, а также обеспечить его качественную адгезию к задней поверхности роговицы реципиента.

    4.2.1 Профилактика и ведение осложнений, связанных с заготовкой трансплантата с помощью фемтосекундного лазера

     Литературные данные и проведенное методом АСМ исследование свидетельствуют о том, что современные фемтолазерные системы позволяют получить горизонтальный срез, сопоставимый по качеству с таковым, полученным при помощи механического микрокератома, либо даже превосходящий его по параметру шероховатости RMS. Однако, как и любое сложное оборудование, оно может давать сбои, которые невозможно предсказать. В проведенном исследовании в 1 случае (1,2%) было отмечено формирование некачественного горизонтального реза (рис. 102). В описанном случае использовали ФСЛ с высокой плотностью энергии. Полученную центральную перемычку большой протяженности не удалось разрушить тупым методом, и трансплантат был отбракован. Небольшое непрорезание вертикального реза является достаточно частым явлением, особенно при выкраивании трансплантата из роговицы небольшого диаметра. При этом данная ситуация легко решается с помощью ножниц и не является проблемой (рис. 103).

    4.2.2 Профилактика и ведение осложнений, связанных с заготовкой трансплантата с помощью механического микрокератома

     В клинической практике чаще всего применяют трансплантат, заготовленный в глазном банке, поставляемый в операционную в уже выкроенном виде. В данной работе были использованы трансплантаты для ЗАПК и Э-ЗАПК, заготовленные Глазным тканевым банком головной организации ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и Глазным банком ЧФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Как было описано выше, процесс заготовки УТ трансплантата для ЗАПК, связанный с применением механического микрокератома, имеет 2 наиболее серьезные проблемы – возможность перфорации донорской роговицы и вероятность формирования слишком толстого трансплантата (>130 мкм).

    В разработанном технологическом процессе вероятность перфорации трансплантата при его заготовке для ЗАПК и Э-ЗАПК приблизилась к 0%. При этом любой трансплантат, сформированный с помощью микрокератома, который получался слишком тонким для выполнения второго реза, но при этом толще 130 мкм, был подвергнут последующей фотоабляции до необходимой толщины, что позволило в 100% случаев получить ультратонкий трансплантат. Таким образом, был достигнут результат: 110 ультратонких трансплантатов из 110 роговиц, 0% перфорации. С применением автоматического микрокератома ассоциировано характерное осложнение, такое как формирование неравномерного трансплантата, один край которого тоньше центральной части, другой толще. Такого рода ситуация не является противопоказанием к пересадке. Неравномерный трансплантат был получен в 8 (7,3%) случаях (рис. 104).

    4.2.3 Профилактика и ведение осложнений при манипуляциях на глазу реципиента

    С должной степенью точности могут быть проанализированы интраоперационные осложнения лишь в случаях, выполненных лично автором данного труда, которые составили 62% от общего объема операций, клинические результаты которых были изучены в ходе исследования.

     Грозным интраоперационным осложнением, связанным с трансплантатом, является его потеря. В таком случае наиболее правильной тактикой является замена утерянного трансплантата на новый. Ни в одной из проанализированных операций такого осложнения не наблюдали. Переворот ультратонкого трансплантата лучше визуализируется, если проведено предварительное окрашивание его стромальной поверхности трепановым синим (Membrane Blue, Dorc, Нидерланды). Проще всего лоскут расправить ирригационным потоком, направляя его в сторону подвернувшейся части и многократно нажимая на педаль подачи. При неэффективности можно повысить давление до необходимого уровня (например, от 50 до 100 см водного ст.), тем самым усилив воздействие ирригационной волны.

    Подворачивание трансплантата является достаточно распространенной интраоперационной ситуацией (рис. 105А). Для разворачивания лоскута может бить применена техника поглаживания по передней поверхности роговицы реципиента, увлажненной BSS, по направлению от центра к периферии (рис.105Б), что в большинстве случаев приводит к успеху (рис.105В).

    Лоскут не всегда правильно центрируется после трансплантации. При этом техника поглаживания от периферии к центру не во всех случаях позволяет добиться правильного положения трансплантата. В такой ситуации целесообразно применение инструмента, созданного из загнутой иглы калибра 23Ga и присоединенного к ней шприца на 5-10 мл, наполненного воздухом. Игла позволяет центрировать трансплантат, контактируя с его эндотелием в периферической зоне на минимальной площади. Ирригация воздуха при этом поддерживает стабильное состояние ПК глаза реципиента (рис. 106 А, Б, В).

     Синдром мягкой радужки, или «floppy iris syndrome», является тяжелым сопутствующим фактором, осложняющим факоэмульсификацию. Помимо сложности достижения адекватного мидриаза, такие изменения радужки могут привести к ее ущемлению в парацентезах или выпадению в основной разрез, и как следствие, ее травматизации (рис. 107 А). В данном исследовании такое состояние интраоперационно было идентифицировано в 44% случаев (35 глаз). Кольцо Малюгина является эффективным методом расширения зрачка и профилактики как осложнений, сопровождающих факоэмульсификацию, так и травматизации радужки. Это устройство было применено в 15 случаях (19%).

    Подвывих хрусталика 1-й степени интраоперационно наблюдали в 59% случаев (48 глаз). Для стабилизации капсульного мешка имплантировали ВКК диаметром 12 или 13 мм (рис. 43). Разрыв задней капсулы хрусталика не произошел ни в одном случае (0%). Во всех случаях была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ в капсульный мешок. Травма зрачкового края радужки может являться как осложнением ФЭ, так и состоянием, связанным с необходимостью проведения замены зрачковой ИОЛ. Второй вариант описан в разделе 5.6. При ятрогенной травме зрачкового края радужки возможно выполнение его пластики полипропиленом 10/0 (рис 107 А, Б, В.). Такое осложнение наблюдали в 2-х случаях (1,2%).

    Отрыв корня радужки чаще всего происходит при манипуляциях по эксплантации зрачковой ИОЛ и, как правило, сопровождается кровотечением в ПК глаза. Отрыв радужки небольшой протяженности (в пределах 2-х часов) можно оставить без реконструкции, и он может выполнять роль колобомы. При отрывах большей протяженности возможна пластика травмированной зоны полипропиленом 10/0, в том числе и с подшиванием корня радужки к склере. Отрыв корня радужки наблюдали в 5 случаях (2,9%). Кровотечение в ПК может являться следствием описанных выше ятрогенных повреждений радужки, а также может быть связано с шовной фиксацией ИОЛ, формированием колобомы или перепадом давления в ПК глаза. В таком случае целесообразно ввести дополнительный объем гемостатических препаратов типа Дицинона или Аминокапроновой кислоты внутривенно и выполнить тампонаду ПК вискоэластиком или воздухом на 5-10 мин. для наступления гемостаза. Кровотечение в ПК наблюдали у 18 пациентов (10,4%). Во всех случаях, после проведения гемоститических мероприятий, операция была завершена по намеченному плану.

     Наиболее опасным геморрагическим осложнением является нтраоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза (ОСО). Данное осложнение характерно для операций по типу «открытого неба», таких как СКП. В описываемом исследовании интраоперационную ОСО не наблюдали ни в одном случае (0%). Дислокация ИОЛ в заднюю камеру глаза является одним из самых неприятных интраоперационных осложнений. Она требует проведения витрэктомии от передней до субтотальной, центрации и шовной фиксации ИОЛ (рис. 108 А, Б, В). Описанное осложнение наблюдали в одном случае (0,6%).

    Результатом тупых и острых травм, особенно на глазах с ранее выполненной РКТ, нередко является отрыв либо выпадение радужки, которые приводят к ее частичной или полной потере. Как первичная травма, так и выполненные по указанному поводу хирургические вмешательства, снижают количество ЭК и впоследствии приводят к необходимости трансплантации донорского эндотелия.

    Имплантация искусственной ИХД является радикальным методом хирургического лечения при обширных травмах глаза. Такого рода протезирование порой является единственным перспективным методом лечения и может давать прекрасные результаты, однако не во всех случаях может полностью решить проблему неполноценности разделения глаза на переднюю и заднюю камеры и связанные с этим технические сложности при трансплантации эндотелия (рис. 109). Наиболее опасным интраоперационным осложнением, в таком случае, является дислокация трансплантата в заднюю камеру глаза, что может привести к отслойке сетчатки, эндофтальмиту и другим грозным состояниям. Для профилактики такого рода осложнений разработан следующий подход.

     Технически, наиболее сложным моментом ЗПК является сам этап трансплантации и раскладывания лоскута. В таком случае особое внимание следует уделить качественной фиксации трансплантата пинцетом и применению активной ирригации для его развертывания. При успехе этих манипуляций воздушную тампонаду ПК возможно осуществить, не отпуская пинцет, что позволит предотвратить дислокацию на данном этапе (рис. 110). При наличии дефектов ИХД обеспечение тампонады ПК воздухом на операционном столе не гарантирует ее при изменении положения головы пациента в раннем послеоперационном периоде. В этом случае целесообразно применение шовной фиксации, которую осуществляют следующим образом. Иглу проводят ab-externa через лимбальную зону роговицы реципиента, а выводят через трансплантат и строму реципиента в зоне диаметра 4-5 мм (нейлон 10/0, Mani, Япония, рис. 111 А, Б). Далее завязывают стандартный хирургический двойной узел и проворачивают его внутрь через роговицу реципиента (рис. 112).

    Операцию завершают тампонадой ПК воздухом или газовоздушной смесью (рис. 113). Рефрактерная глаукома является тяжелым осложнением аниридии. Имплантация дренирующего устройства типа клапана Ахмеда по сути является единственным способом компенсации ВГД в таких случаях. Однако наличие силиконовой трубки в ПК глаза не только отрицательно отражается на плотности эндотелия, но и является техническим препятствием при его трансплантации (рис. 114А). В такой ситуации возможно использование ирригационной канюли в качестве активного инструмента для прижатия трубки к ИХД. Одновременно, пользуясь педалью подачи, следует с помощью потока жидкости расправить трансплантат (рис. 114 Б, В). В конце операции ПК заполняли воздухом или газово-воздушной смесью (рис. 115). При травмах глаза, в том числе и ятрогенных, радужка бывает сильно повреждена, но при этом сохранна как ткань. В таких случаях может быть выполнена иридопластика с формированием зрачка и произведено подшивание заднекамерной 3-х частной ИОЛ (Alcon, США, рис. 116).

    Несмотря на все приложенные усилия, в таких случаях сложно дать 100% гарантию изоляции передней камеры от задней для проникновения воздуха или газа, которым будет осуществлена тампонада ПК после трансплантации. Подшивание трансплантата в 2-х точках, в таком случае, обеспечивает надежную фиксацию и центрацию, вне зависимости от степени миграции воздуха в заднюю камеру в раннем послеоперационном периоде (рис. 117).

     Таким образом, разработанная тактика ведения интраоперационных осложнений в большинстве случаев позволяет их предотвратить, в случае же наступления она дает возможность в максимальной степени нивелировать негативные последствия. Описанные хирургические приемы, в том числе техника шовной фиксации трансплантата, во всех случаях позволили завершить операцию центрацией расправленной донорской лентикулы и ее полной адгезией к задней поверхности роговицы реципиента.