4.2. Результаты морфометрических изменений до- и после имплантации криоконсервированного лентикулярного материала в кадаверный глаз человека для коррекции гиперметропии

     Анализ результатов морфометрических изменений после интрастромальной имплантации криоконсервированного лентикулярного материала был проведен в следующих направлениях:

    - Изучение влияния дегидратирующих свойств разных вискоэластиков на толщину криоконсервированных ЛМ с помощью оптической когерентной томографии для возвращения к исходной толщине образца, и позволяющих использовать данный материал после дегидратации, с учетом разработанных математической формулы и диаграммы для коррекции гиперметропии при интрастромальной кератофакии

    - Изучение возможности усиления рефракции глаза, а также ее толщины до- и после имплантации ЛМ в строму роговицы с помощью методов сканирующей кератотопографии и оптической когерентной томографии, с учетом разработанных математической формулы и диаграммы

    4.2.1. Результаты изучения влияния дегидратации на толщину криоконсервированного лентикулярного материала после децеллюляризации

    Неспецифический отек, возникающий после децеллюляризации и криоконсервации ЛМ ограничивает возможности применения данного материала для интрастромальной кератофакии. В связи с чем, в данной части исследования изучали дегидратирующие возможности ДВ и КВ с помощью оптического когерентного томографа (Optovue, iVue 100, США). Как видно из рисунка 49 в группе ДВ толщина ЛМ постепенно уменьшается. В интервале от 30 минут до 60 минут (30 минут-114,18±17,6 мкм (114,5 (103,75-120,7), 40 минут-111,9±16,7 мкм (111,5 (102,75-117,75), 50 минут-112,18±16,8 мкм (113 (100,5-121,5), 60 минут-115,36±17,8 мкм (118 (104-122,5)) она становится постоянной и находится на уровне приближенным к исходным данным толщины (113,54±18,49 мкм (115 (104-120,75), полученным из фемтосекундного лазера VisuMax («Carl Zeiss Meditec», Германия). Статистический анализ попарного сравнения групп с парным t-критерием и с поправкой Холма для множественных сравнений не выявил различий данных от 30 минут до 60 минут с исходными данными лазера (р≥0,05).

    В группе с использованием КВ также наблюдается постепенное снижение толщины образцов, в интервале от 30 минут до 60 минут показатели также выходят на плато (30 минут-233,69±38,03 мкм (245 (210-254), 40 минут-235,3±38,06 мкм (246 (214-257), 50 минут-233,91±38,78 мкм (244 (211-254,5), 60 минут-231,52±38,49 мкм (246 (204,5-253,5). Статистический анализ выявил различия при сравнении данных от 30 минут до 60 минут с данными лазера (115,78±18,05 мкм (119 (106,5-125,5) (р≤0,05). Тем не менее, применение КВ приводит к недостаточному дегидратирующему эффекту (Рисунок 49).

    Использование ДВ (от 30 минут до 60 минут) в качестве дегидратирующей среды, с целью возвращения к исходной толщине отечного криоконсервированного ДЛМ (NaCl-ДМСО) является целесообразным и позволит применять данный материал для интрастромальной кератофакии.

    4.2.2. Результаты изучения возможности усиления рефракции глаза, а также его толщины до- и после имплантации ЛМ в строму роговицы

    Достижение эффекта необходимого для коррекции гиперметропии осуществлялось путем имплантации ЛМ под фемтосекундный клапан (130 мкм), который формировался на внешней поверхности интактной роговицы кадаверного глаза с учетом разработанных формулы и диаграммы представленных в главе 4.1. ЛМ (n=10) был получен при коррекции миопии среднее значение которого составляло -4,6± 0,96 дптр. Перед имплантацией в роговицу кадаверного глаза (n=10), образцы (n=10) предварительно помещали в ДВ за 30 минут до начала хирургического этапа.

    Морфометрические изменения кадаверных глаз определялись до- и после имплантации ЛМ в строму роговицы, которые изучали с помощью методов Pentacam в пределах 7-миллиметровой зоны (Km, дптр) и ОКТ (центр образца, мкм) при постоянной нормотензии глаза (тонометрия по Маклакову, около 15 мм.рт.ст.)

    Результаты эксперимента ex vivo представлены в таблицах 22 и 23.

    Пример 1

     Согласно предложенной диаграмме (представленной в главе 4.1.2.) для коррекции гиперметропии в +6 дптр потребуется имплантировать ЛМ с параметрами толщины от 88 до 103 мкм в зависимости от диаметра от 6,3 до 6,8 мм. С учетом формулы и диаграммы для коррекции гиперметропии +6 дптр в хранилище образцов ГТБ имеется образец, полученный после операции СМАЙЛ при коррекции миопии -4,5 дптр со следующими параметрами: толщина 94 мкм, диаметр 6,5 мм.

    В день эксперимента ex vivo после доставки образца в отдел лазерной рефракционной хирургии головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России производили измерения исходной толщины роговицы кадаверного глаза (ОКТ, мкм) и кривизны передней поверхности роговицы Km (Pentacam, 4 MapsRefractive, дптр) в 7-миллиметровой зоне. Далее образец переносили из пробирки, содержащей 1 мл раствора PBS в пробирку с 1 мл ДВ за 30 минут до начала хирургической процедуры. Измерения до- и после имплантации ЛМ проводились в условиях нормотензии глаза (около 15 мм.рт. ст.).

    В условиях операционной кадаверные глаза, зафиксированные в держателе (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Россия) устанавливали под головной частью фемтосекундного лазера FS200 WaveLight (Alcon, США) (ФСЛ).

    Операция состояла из двух этапов. На первом этапе с помощью ФСЛ формировали клапан на ножке (130 мкм) с последующим его откидыванием. На втором этапе образец переносили и центрировали на стромальном ложе роговицы с ориентацией материала передней поверхностью вверх. После этого клапан возвращали на место и накладывали МКЛ.

    Далее повторяли процедуру измерения толщины кадаверного глаза после имплантации ЛМ (ОКТ, мкм) и передней кривизны роговицы Km (Pentacam, 4 MapsRefractive, дптр) в 7-миллиметровой зоне.

    По результатам Pentacam среднее значение передней кривизны роговицы кадаверного глаза (Km) до имплантации ЛМ составляло 44,8 дптр, после имплантации ЛМ показатели Km составляли 51,2 дптр, что соответствовало изменениям передней кривизны роговицы около 6 дптр (Рисунок 50).

    Показатели толщины ЛМ (его толщина 94 мкм, диаметр 6,5 мм), измеренной с помощью ОКТ также изменились: до имплантации толщина роговицы составляла 702 мкм, после имплантации ЛМ толщина составляла 796 мкм, с учетом толщины клапана (130 мкм) сформированного ФСЛ (Рисунок 51).

    Пример 2

     С учетом предложенной диаграммы (представленной в главе 4.1.2.) для коррекции гиперметропии в +5 дптр потребуется имплантировать ЛМ с параметрами толщины от 71 до 83 мкм в зависимости отдиаметра от 6,3 до 6,8 мм. С учетом формулы и диаграммы для коррекции гиперметропии +5 дптр в хранилище образцов ГТБ имеется криоконсервированный ДЛМ (NaCl-ДМСО), полученный при коррекции миопии -3,5 дптр. со следующими параметрами: толщина 76 мкм, диаметр 6,5 мм.

    В день эксперимента образец транспортировался из ГТБ головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в отдел лазерной рефракционной хирургии, гдепроизводили измерения исходной толщины кадаверного глаза (ОКТ, мкм) и кривизны передней поверхности роговицы Km (Pentacam, 4 MapsRefractive, дптр).

    Затем образец переносили из пробирки, содержащей 1 мл раствора PBS в пробирку с 1 мл ДВза 30 минут до начала хирургическогоэтапа эксперимента exvivo. Измерения до- и после имплантации образцов проводились в условиях клинической нормотензии (около 15мм.рт. ст.).

    В операционной кадаверные глаза, фиксированные в держателе (Экспериментально-техническое производство «Микрохирургия глаза», Россия) устанавливали под головной частью ФСЛ.

    Операция состояла из двух этапов: на первом этапе формировали клапан на ножке (130 мкм) с помощью ФСЛ с последующим его откидыванием. Вторым этапом, образец переносили на стромальное ложе роговицы с его центрацией относительно зрачка. Далее клапан возвращали на исходное место и накладывали МКЛ.

    Затем повторяли процедуру измерения толщины кадаверного глаза после имплантации образцов (ОКТ, мкм) и передней кривизны роговицы Km (Pentacam, 4 MapsRefractive, дптр).

    Результаты исследования Pentacam показали, что среднее значение передней кривизны роговицы (Km) до- и после имплантации ЛМ изменилось с 45,8 дптр до 50,6 дптр, что соответствовало изменениям среднего значения передней кривизны роговицы Km около 5 дптр (Рисунок 52).

     Показатели изменения толщины роговицы (параметры образца ЛМ после добавления ДВ: толщина 77 мкм, диаметр 6,5 мм), измеренной с помощью ОКТ также изменились с 722 мкм до 799 мкм до- и после имплантации ЛМ, соответственно (Рисунок 53).

    Таким образом, предложенные формула и диаграмма для расчета могут быть рекомендованы для предварительной оценки ожидаемого рефракционного эффекта, при коррекции гиперметропии путем имплантации ЛМ в строму роговицы кадаверного глаза. Применение ДВ в качестве дегидратирующей среды в интервале от 30 минут до 60 минут, приводит к возвращению исходной толщины набухшего после криоконсервации ДЛМ (1,5М NaCl с нуклеазами в ДМСО) и позволяет использовать данный роговичный материал для интрастромальной кератофакии при коррекции гиперметропии. Поверхностная имплантация ДЛМ после криоконсервации (1,5М NaCl с нуклеазами в ДМСО), полученного в результате коррекции миопии в среднем -4,6± 0,96 дптр под фемтоклапан (130 мкм) способствует достижению целевой коррекции гиперметропии в среднем +6,1±0,96 дптр в соответствии с разработанными формулой и диаграммой. Для использования в клинике с целью коррекции гиперметропии рекомендуется применять ЛМ с меньшей диоптрийной силой, чем ожидаемая коррекция. Так, для коррекции гиперметропии от +2,0 дптр до +4,0 дптр рекомендуется применять интраокулярные способы коррекции или лазерную кераторефракционную хирургию из-за более прогнозируемых постоперационных результатов. Данная необходимость продиктована тем, что для коррекции гиперметропии в +4,0 дптр потребуется ЛМ со следующими параметрами: толщина от 56 мкм до 62 мкм, диаметр от 6,3 мм до 6,8 мм, что соответствует диоптрийной силе образца около 2,5 дптр, полученного при сферической коррекции миопии по технологии СМАЙЛ. В клинической практике технология СМАЙЛ для коррекции миопии слабой степени проводится значительно реже по сравнению с операциями по поводу миопии средней и высокой степеней. Следует отметить, что при накоплении клинического материала потребуются некоторые корректировки диаграмм с учетом механизмов заживления послеоперационной раны и эффекта ремоделирования переднего эпителия роговицы в послеоперационном периоде, однако сама методология выбора материала с учетом использования разработанной математической формулы останется неизменной.

    При подведении итогов по 4-ой главе настоящего исследования были разработаны математически обоснованные формула и диаграмма, учитывающие параметры лентикулярного материала и исходной роговицы, позволяющие добиваться коррекции гиперметропии при интрастромальной кератофакии в эксперименте ex vivo.