4.2 Сравнительный анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров при использовании торсионного ультразвука с IP и комбинированного ультразвука, с применением методики «Фемтосравнение» при хирургическом лечении катаракт различной плотности

     Изначальной целью комбинированного ультразвука было улучшение эффективности удаления плотного вещества хрусталика, однако нельзя исключить, что и на более мягких ядрах эта модификация настроек будет не менее эффективна по сравнению с технологией IP .

    Поэтому, для реализации четвертой задачи у 88 пациентов (88 глаз) с возрастной катарактой различной степени плотности была выполнена факоэмульсификация катаракты по методике «Фемтосравнение» (третья группа). Результаты ультразвуковых, гидродинамических и временных показателей после удаления «своей» половины ядра хрусталика с использованием сравниваемых вариантов настроек, представлены в таблице 17.

    Как показали полученные данные (таблица 17) у пациентов с возрастной катарактой различной степени плотности СDE, время аспирации и количество аспирированной жидкости были сравнимы, и достоверных отличий между настройками не получено.

    Однако, несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы, можно отметить тенденцию к большему расходу УЗ энергии и увеличению времени аспирации при использовании торсионного УЗ с IP . Объем аспирированной жидкости при этом был, наоборот, несколько меньше.

    Учитывая отсутствие различий во всех трех анализируемых параметрах в группе, где представлены все типы катаракт, было решено разделить последнюю на 3 подгруппы (мягкие (n=33), средней плотности (n=27) и плотные (n=28) в зависимости от исходной плотности ядра хрусталика, согласно классификации LOCS III [69]. Результаты ультразвуковых и гидродинамических параметров представлены в таблицах 18-20.

     Результат таблицы 18 свидетельствуют, что в подгруппе мягких катаракт большее CDE получено при работе комбинированным ультразвуком. Время аспирации и количество аспирированной жидкости не имеют достоверных отличий.

    Как показывают данные таблицы 19 в подгруппе с ядрами средней плотности, как и в общей группе, не выявлено достоверных различий по всем трем показателям.

    В группе твердых катаракт (таблица 20) CDE отмечалось достоверное снижение времени аспирации использовании комбинированного ультразвука.

    Сравнение ультразвуковых и гидродинамических показателей при удалении всех вариантов плотностей с использованием комбинированного ультразвука показало достоверно более высокий расход ультразвуковой энергии, объема аспирированной жидкости и времени, затраченного на аспирацию плотных гемисфер в сравнении с мягкими и средними (таблица 21).

    Анализ данных представленных в таблицах 18-21 свидетельствует о том, что в общей группе катаракт различной степени плотности не получено статистически достоверных различий между тестируемыми методиками по CDE, времени аспирации и количеству аспирированной жидкости. При удалении мягких катаракт с использованием торсионного ультразвука с технологией IP общая энергия УЗ ниже, чем при работе комбинированным ультразвуком (p<0,05). При этом время аспирации и количество аспирированной жидкости не имеет различий.

     Это свидетельствует, что торсионный ультразвук удаляет мягкие катаракты так же быстро, как и комбинированный, но тратит при этом меньше энергии.

    Следовательно, использование торсионного УЗ в комбинации с IP при мягких катарактах предпочтительнее, чем использование комбинированного УЗ с большей долей продольного, чем при использовании IP , что согласовывается с данными полученными F . Helvacioglu (2012) [108].

    В то же время, при удалении плотных катаракт лучшие результаты демонстрирует комбинированный ультразвук, который удаляет «плотные» катаракты быстрее и с меньшими энергозатратами. Возможно, это связано с тем, что механизм «отбойного молотка» дробит вещество хрусталика на предельно крупные фрагменты, подходящие для аспирирования через просвет иглы, не тратя энергию и время на избыточное измельчение, свойственное механизму «сбривания» торсионного ультразвука, а сочетание в одном цикле с торсионным уменьшает эффект отталкивания, свойственный механизму «отбойного молотка».

    Сочетание двух типов ультразвуковых колебаний и их энергетическое соотношение являются общими принципами построения настроек, используемых в этой работе. Детали же конкретных настроек, разобранные в главе 3.4 есть индивидуальные настройки комфортные для конкретного хирурга. Разработка индивидуализированных настроек присущих каждому хирургу, позволит выйти на иной уровень безопасности и эффективности операции. В идеале хирург может создавать абсолютно любые схемы построения ультразвуковых,гидродинамических и временных параметров, а также рабочий цикл любой продолжительности (от нескольких миллисекунд, до минут). Внутри цикла последовательность импульсов их продолжительность и их очередность может быть любой. Мощность УЗ в рамках каждого импульса может меняться индивидуально, не только линейно уменьшаться/увеличиваться или быть фиксированной, но и меняться помиллисекундно внутри импульса (рисунок 20).

     Настройки, выполненные с такой точностью позволят достичь необходимого уровня комфорта и безопасности факоэмульсификации катаракты в будущем.

    В качестве клинического примера, демонстрирующего применение комбинированного ультразвука при хирургии плотных катаракт приводим одно из наших наблюдений.

    Пациент П. 73 лет. Диагноз правого глаза: почти зрелая осложненная катаракта (плотность 5+ по классификации Буратто, NC6+ по классификации LOCS III). Запланирована факоэмульсификация катаракты с применением методики «Фемтосравнение». На этапе лазерной подготовки в процессе факофрагментации выполнено 4 радиальных лазерных реза (длинной 6 мм) и 3 циркулярных (диаметр наружного 2 мм). В ходе мануального этапа с помощью торсионного ультразвука внутри наружного циркулярного лазерного реза сформирован кратер диаметром 2 мм, затем с помощью двух чопперов ядро разделено на 4 равных фрагмента. Первый фрагмент мобилизован и выведен в центр передней камеры. Показатели факоэмульсификатора по расходу ультразвука, жидкости и времени аспирации обнулены и установлены настройки комбинированного ультразвука. Выполнена аспирация первого фрагмента входе которой получены следующие параметры: CDE – 5,5, объем аспирированной жидкости – 26 мл, время аспирации 55 секунд. Данные повторно обнулены и настройки изменены на торсионный ультразвук с технологией IP . После удаления второго квадранта получены следующие параметры: CDE – 7,4, объем аспирированной жидкости – 24 мл, время аспирации – 63 секунды. 3 и 4 квадранты удалены с применением комбинированных и IP настроек соответственно. Полученные после удаления всего ядра данные представленные в таблице 22.

    Представленные в таблице 22 данные отражают общие показатели после удаления «своих» половин плотных хрусталиков комбинированным ультразвуком и торсионным ультразвуком с IP . Операция прошла без осложнений, в первый день после операции МКОЗ увеличилась на 6 строчек и через 1 месяц составила 0,95.

    Таким образом, при сравнении торсионного УЗ с технологией IP с вариантом комбинированного ультразвука (30% продольный и 70% торсионный) определено что, при аспирации мягких хрусталиков достоверно расходуется меньше ультразвуковой энергии при использовании технологии IP 6,09 и 6,6 соответственно, а при удалении плотных – наоборот, достоверно больше энергии ультразвука (CDE - условные единицы) и времени аспирации (секунды) уходит при использовании технологии IP (20.21, 16.12 и 125.95, 111.95 соответственно).