Рисунок 4.5 - Использование эндоосветителя при проведении ТИАБ ВГО при недостаточной прозрачности хрусталика
Рисунок 4.6 - Место вкола (обозначено стрелкой) после ТИАБ при подозрении на метастатическое поражение сосудистой оболочки
Для снижения риска развития послеоперационных инфекционных и воспалительных реакций и осложнений за 3 дня до вмешательства начинали инстилляцию антибактериальных (например, моксифлоксацин 0,5%, тобрамицин 0,3% или левофлоксацин 0,5%) и нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацин 0,1%, непофенак 0,1% или диклофенак 0,1%) по 1-2 капле в конъюнктивальную полость 4 раза в день. Последняя группа препаратов также имела значение для ингибирования миоза во время вмешательства. Для достижения удовлетворительного мидриаза с целью визуализации опухолевого опухолевого очага, структур глазного дна и пункционной иглы в процессе ТИАБ за 30 минут до вмешательства проводили трехкратную с перерывом в 10 минут инстилляцию мидриатиков в конъюнктивальную полость (например, Sol.Irifrinae 2,5%).
ТИАБ, как правило, проводили в условиях проводниковой, а именно ретробульбарной анестезии с акинезией по Ван-Линту: введение анестезирующих веществ (Лидокаин 10% 1 мл + Ропивакаина гидрохлорид 1 мл) осуществляли в область ресничного узла, а также в область лицевого нерва. Дополнительно проводили внутривенную премедикацию – введение нестероидные противовоспалительные средства (кеторолак трометамин10-30мг, в/м введение), анксиолитиков (диазепам 0,15 мг/кг) и наркотических обезболивающих средств (тримеперидин от 0,01 г до 0,04 г) для купирования болевого синдрома в процессе манипуляции, а также в раннем послеоперационном периоде. В ряде случаев (детский возраст, психоэмоциональное напряжение, заболевания и пороки развития центральной нервной системы, аллергические реакции на местные анестетики, желание пациента) проведение ТИАБ возможно в условиях общей анестезии.
Аппликационную анестезию в виде инстилляции в конъюнктивальную полость 0,5% р-ра проксиметакаина гидрохлорида проводили непосредственно перед манипуляцией после обработки операционного поля.
Обработку операционного поля (кожи век и окологлазничной области) выполняли антисептиком для наружного применения (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата) с последующей инстилляцией 5% раствора повидон-йода. При непереносимости пациентом йодсодержащих препаратов использовали 0,05% раствор пиклоксидина дигидрохлорида.
С учетом расположения патологического очага выбирали доступ биопсии – транссклеральный или трансвитреальный. ТИАБ выполняли по предложенной схеме технологии. В подавляющем большинстве случаев ТИАБ осуществляли трансвитреально (n=47) ввиду более частой постэкваториальной локализации образований, требовавших морфологической верификации. Кроме того, выполнение биопсии через pars plana cчиталось в данной группе приоритетным, т.к. ТИАБ проводилась с диагностической целью и не подразумевала проведения моментальной брахитерапии, что в случаях транссклеральной ТИАБ является профилактикой возможного экстрасклерального роста опухоли по склеральному каналу.
Перед проведением ТИАБ оценивали локализацию опухоли, а также степень васкуляризации очага. В зависимости от клинических особенностей осуществляли выбор калибра и угла заточки биопсийной иглы: для плоских образований проминенцией до 3 мм выбирали иглы большего калибра (25G) для повышения информативности образцов ТИАБ. Для опухолей большей проминенции использовали иглы 27 G. Угол заточки иглы определяли исходя из предложенной схемы (см.разработка технологии). Глаз фиксировали в положении, позволяющем в достаточном объеме визуализировать опухолевый очаг. В ряде случаев для осуществления отведения глазного яблока и последующей стабилизации его в соответствующем положении на одну из прямых мышц глаза без рассечения конъюнктивы накладывали уздечный шов-держалку шелк 5-0. Кроме того, максимальную визуализацию, в том числе экваториальных очагов, обеспечивала возможность изменения положения оптического блока операционного микроскопа Haag-Streit Surgical, имеющего три степени свободы, и его под любым углом.
Во всех случаях использовали витреоретинальный порт, соответствующий калибру биопсийной иглы. При этом угол заточки иглы выбирали соответственно величине проминенции опухоли. Порт устанавливали с предварительным небольшим смещением конъюнктивы относительно склеры, что обеспечивало большую герметичность глазного яблока после завершения манипуляции за счёт репозиции неповрежденной слизистой оболочки в сторону зоны склеротомии. В случае наличия у пациентов повышенного и ожидаемого риска возникновения интраоперационного кровотечения из места пункции опухолевого очага устанавливали второй витреоретинальный порт 27G. Один порт являлся проводником для биопсийной иглы, через второй осуществляли одновременную с ТИАБ подачу сбалансированного раствора BSS в случае начинающегося офтальмоскопически контролируемого интраоперационного кровотечения. В ряде случаев при извлечении иглы из полости глаза по завершении забора ткани отмечали появление умеренной гипотонии, обусловленной выходом жидкой части стекловидного тела через склеральный канал. В таких случаях утраченный объем возмещали путем подачи сбалансированного раствора BSS через порт. При этом раствор помещали в шприц 5мг, а подачу осуществляли через канюлю 30G, присоединенную к шприцу. Внутриглазное давление контролировали пальпаторно, а также офтальмоскопически путем визуализации степени пульсации центральной артерии сетчатки (ЦАС). При избыточном нагнетании жидкости в полость глаза, была отмечена гипертензия, а также, в одном случае, прекращение пульсации ЦАС с побелением ДЗН и резким сужением сосудов, что и являлось сигналом для сброса лишней жидкости через витреоретинальный порт.
Кроме того, второй установленный витреоретинальный порт в ряде случаев использовали для подведения эндоосветителя в полость стекловидного тела в случаях недостаточной прозрачности хрусталика, что значительно улучшало визуализацию внутриглазных структур (рис.4.5).
В 5 случаях тотальной отслойки сетчатки отмечали ее прогиб под действием иглы при продвижении инструмента по направлению к опухоли. На сетчатку осуществляли давление с последующим перфорированием ее в зоне соприкосновения с опухолью. Иглу погружали в толщу патологического очага с последующей аспирацией его ткани.
В случаях ТИАБ при подозрении на метастатическое поражение сосудистой оболочки биопсийные иглы 25G имели угол заточки в 60°, что обеспечивало полное погружение аспирирующего отверстия в ткань при почти перпендикулярном ее входе относительно склеры. Геморрагические проявления (формирование претуморального кровоизлияния) отмечали в месте вкола иглы непосредственно после ее выхода из толщи очага в 6 случаях.
Именно в этих случаях при последующем цитологическом исследовании картина соответствовала УМ. В остальных 12 случаях при подозрении на метастатическое поражение сосудистой оболочки признаков кровотечения не отмечено, наблюдали лишь появление точечного кровоизлияния на поверхности опухоли в месте пункции (рис.4.6), а также субретинально.
Данное клиническое наблюдение соотносилось с результатами цитологического исследования.
Забор опухолевой ткани различными иглами (25-27G) с острым углом заточки (30-45°) при клинически и инструментально предполагаемой УМ в подавляющем большинстве случаев (n=15) сопровождался признаками начинающегося кровоизлияния из места вкола иглы после ее извлечения, что, вероятно, наряду с природой очага связано с большой проминенцией образований (≥5мм) и присущей им более выраженной собственной сосудистой сетью. Формирование преретинального и субретинального кровоизлияния также отмечали при проведении ТИАБ периферических беспигментных очагов (n=3), что уже на интраоперационном этапе позволяло предположить УМ.
Интраоперационные кровоизлияния, появляющиеся непосредственно после извлечения иглы из ткани опухоли, отмечены в 24 случаях из 49 (рис.4.7). Во всех случаях удалось избежать формирования гемофтальма путем создания умеренной офтальмогипертензии по предложенной методике. ТИАБ метастатических очагов не сопровождалась геморрагическими явлениями. Возникающее после ТИАБ кровоизлияние может косвенно свидетельствовать о природе внутриглазного образования.
В описанных двух случаях с подозрением на ОСО пунктировали каждый из бугров очага – у каждого пациента осуществляли два забора ткани патологического очага с последующим помещением материала в две разные емкости.
В одном случае при отсутствии необходимого мидриаза вследствие задней круговой синехии после перенесенного иридоциклита при периферическом расположении опухоли (цилиарное тело) ТИАБ выполнена транскорнеально. Роговичным ножом выполнен паралимбальный парацентез роговицы, через него проведена игла по направлению предполагаемой локализации опухоли. Иглу проводили через радужку и цинновые связки с последующим вколом иглы в толщу опухоли. Ткань опухоли аспирировали, иглу извлекали с наложением роговичного шва.
На интраоперационном этапе макроскопически все образцы были признаны информативными при однократной пункции. При подозрении на метастатическое поражение сосудистой оболочки визуализировали беспигментные крупные фрагменты опухолевой ткани, впоследствии формирующие в пробирке осадок бело-желтого цвета. При подозрении на УМ при опухолях большей проминенции интраоперационно визуализировали крупные фрагменты опухолевой ткани, по цвету варьирующиеся от светло-коричневого до темно-коричневого оттенка. При клинически предполагаемой УМ проминенцией менее 4мм в консерванте определяли единичные хлопьевидные включения, а также в ряде случаев пылеообразную взвесь.
Содержимое пробирки ТИАБ при подозрении на субретинальное кровоизлияние было темно-красным, какие-либо включения не определялись. Макроскопически у одного пациента материал ТИАБ при подозрении на ОСО и заборе ткани из двух разных полусфер выглядел как взвесь крупных коричневых элементов. Еще в одном случае после промывания системы консервантом пробирки приобрели темно-красный цвет по типу цельной крови.
Ни в одном случае не проводилась повторная ТИАБ патологического очага. Материал ТИАБ в последствие подлежал обработке по разработанной технологии.
