4.3. Анализ результатов ОКТ-исследования витреолентикулярного интерфейса после хирургии хрусталика с выполнением первичного заднего капсулорексиса

     Учитывая выявленную важную роль послеоперационных изменений задней капсулы хрусталика, анатомо-топографических взаимоотношений ЗКХ, ИОЛ и ПГМ в патогенезе формирования вторичной катаракты при ПЭС, а также ее высокую частоту при данной патологии, оптимальным методом предотвращения помутнения оптической оси у пациентов с псевдо-эксфолиативным синдромом является метод первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР).

    С целью изучения условий для выполнения первичного заднего капсулорексиса, выявления факторов риска и последствий примен ения данного метода при ПЭС был осуществлен следующий, третий, этап исследования – изучение с помощью оптической когерентной томографии особенностей витреолентикулярного интерфейса после неосложненной хирургии хрусталика с имплантацией ИОЛ и первичным задним капсулорексисом.

    Данная группа исследования состояла из 92 пациентов (109 глаз) в возрасте от 36 до 86 лет, как с проявлениями ПЭС, так и без синдрома. ОКТ-анализ особенностей витреолентикулярного интерфейса проводили в раннем (57 случаев) и отдаленном (52 случая) послеоперационных периодах, то есть в процессе активной трансформации структур переднего отрезка глаза и после ее завершения. Особенности ВЛИ определяли, оценивая взаимоотношения ИОЛ, задней капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембраны. Пациенты были обследованы в сроки от 1 дня до 8 лет после операции.

    4.3.1. Особенности витреолентикулярного интерфейса после выполнения первичного заднего капсулорексиса в раннем послеоперационном периоде

    В раннем послеоперационном периоде были обследованы 47 пациентов (57 глаз) после неосложненной хирургии хрусталика с первичным задним капсулорексисом. Диаметр заднего капсулотомического отверстия во всех случаях был меньше оптической части ИОЛ. В первые дни после операции отмечали сохранность ПГМ, оптимальные размеры «окна» заднего капсулорексиса, большую вариабельность в состоянии ПГМ, ЗКХ и ретролентального пространства. Взаимоотношения между ИОЛ и задней капсулой варьировали от полного контакта до субтотального отсутствия адгезии с подвижным краем капсулорексиса (Рисунок 4.29). Однако во всех случаях наблюдался контакт задней капсулы с ИОЛ вдоль ее оптического края. Этот факт условно можно было считать восстановлением капсулярного барьера.

    Ретролентальное пространство либо отсутствовало, так как сохранная ПГМ контактировала с ИОЛ и ЗКХ, либо хорошо визуализировалось и имело различный объем и конфигурацию, обусловленную профилем задней капсулы и переднего гиалоида на заднюю капсулу хрусталика (Рисунок 4.29).

     Особенностью витреолентикулярного интерфейса при ПЭС и высокой миопии было увеличение ретролентального пространства и, как следствие, отсутствие тампонирующего воздействия переднего гиалоида (Рисунок 4.29.В).

    Интактность передней гиалоидной мембраны отмечена во всех случаях, а состояние переднего гиалоида отражало степень его инволюции. Сохранная ПГМ имела ровный контур с высокой рефлективностью и при контакте с краем капсулы проявляла себя как упруго-эластичная мембрана (Рисунок 4.29.А-Б).

    При деструктивных изменениях ПГМ по-прежнему вела себя как мембрана, однако страдали ее биомеханические свойства, что проявлялось в неровности контура и пониженной рефлективности, а также в значительной ее деформации при контакте с краем задней капсулы (Рисунок 4.29.В). В нескольких случаях отмечали признаки гидратации передних кортикальных слоев с ее последующей регрессией.

    Процесс дальнейшей послеоперационной трансформации витреолентикулярного интерфейса был обусловлен степенью инволюции связочно-капсульного аппарата хрусталика и переднего гиалоида. При относительной сохранности структур ВЛИ с первых дней послеоперационного периода наблюдали тотальный или субтотальный контакт ЗКХ-ИОЛ. Край капсулы мог слегка провисать, локально прогибая ПГМ (Рисунок 4.29.А, Б).

     Ретролентальное пространство отсутствовало или имело относительно небольшой объем, максимальная глубина достигала 128 мкм. Передняя гиалоидная мембрана в ряде случаев в зоне заднего капсулорексиса имела слегка фестончатый профиль с мелкими складками, что, вероятно, было обусловлено наличием остатков вискоэластичного препарата. В последующие дни контур ПГМ выравнивался, ретролентальное пространство после резорбции остаточного вискоэластичного раствора имело щелевидный профиль или отсутствовало. Полная адгезия капсулы с примыканием края капсулорексиса к ИОЛ наступала на 1-5-й дни после операции.

    При инволюционных изменениях структур ВЛИ у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом и при миопии высокой степени в первые сутки после операции наблюдали частичный контакт ЗКХ-ИОЛ с провисанием краев капсулорексиса. Максимальное отстояние края задней капсулы от ИОЛ достигало 374 мкм. Пространство Бергера имело увеличенный объем (максимально 819 мкм) и подвижную конфигурацию (Рисунок 4.29.В). На вертикальных сканах дистанция ЗКХ-ИОЛ и дистанция ИОЛ-ПГМ, то есть глубина ретролентального пространства, были больше в нижнем секторе, что объясняется гравитационным перераспределением жидкости в данном пространстве, подвижностью переднего гиалоида и края задней капсулы (Рисунок 4.30.А). В последующие дни край капсулорексиса подтягивался к ИОЛ, контакт между задней капсулой и оптикой линзы всегда прогрессировал от периферии к центру, капсула примыкала к ИОЛ без образования складок (Рисунок.4.30.Б). Для полной адгезии требовалось от 3 до 8 дней.

    На основании проведенного исследования можно утверждать, что в раннем послеоперационном периоде после ПЗКР при значительной вариабельности взаимоотношений ЗКХ и ПГМ были выявлены ключевые моменты технологии метода ПЗКР – интактность ПГМ и восстановление капсулярного барьера путем адгезии краев заднего капсулорексиса к ИОЛ, темпы которого определялись степенью инволюции ЗКХ и ПГМ и составляли от 1 до 8 дней.

    4.3.2. Особенности витреолентикулярного интерфейса после выполнения первичного заднего капсулорексиса в отдаленном послеоперационном периоде

     Изучение окончательно сформировавшихся стабильных взаимоотношений структур витреолентикулярного интерфейса после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и выполнением первичного заднего капсулорексиса проводили после завершения периода послеоперационной трансформации переднего отрезка глаза при адаптации к новому содержимому капсульного мешка хрусталика. ОКТ-обследование было проведено 45 пациентам (52 глаза) в возрасте от 46 до 82 лет, послеоперационный период на момент обследования составлял от 3 месяцев до 8 лет.

    Оценка взаимоотношений структур витреолентикулярного интерфейса в отдаленном периоде проводилась аналогично исследованию в подобной группе пациентов после стандартной хирургии хрусталика (глава 4.2.2). На данном этапе в результате иерархического кластерного анализа, проведенного по предварительно заданным бинарным переменным, также были определены три типа исходов конфигурации витреолентикулярных взаимоотношений в артифакичных глазах с первичным задним капсулорексисом (Рисунки 4.31, 4.32).

    Первый тип витреолентикулярного интерфейса отражал сохранность исследуемых структур, расценивался нами как норма и был отмечен в 8 случаях. Основные характеристики этого типа – адгезия задней капсулы к ИОЛ, сохранность структуры передней гиалоидной мембраны, ее прилегание к задней капсуле и к ИОЛ (в зоне заднего капсулорексиса), пространсто Бергера не визуализируется или имеются локальные щелевидные участки (глубиной до 20 мкм) (Рисунок 4.32.А).

    При втором типе ВЛИ отмечали наличие ретролентального пространства на всем протяжении скана глубиной от 70 до 210 мкм, сохранность ПГМ (ровный контур, хорошая рефлективность), адгезию задней капсулы к ИОЛ. Такой витреолентикулярный интерфейс был выявлен в 13 случаях при умеренно выраженном ПЭС, а также при миопии высокой степени и у пациентов старшего возраста без признаков ПЭС (Рисунок 4.32.Б).

    При третьем типе ВЛИ в 31 случае наблюдали адгезию задней капсулы к ИОЛ, вариабельность конфигурации ретролентального пространства с увеличением его глубины (максимально – 822 мкм), различную степень деструкции ПГМ (неровность и асимметричность профиля, снижение рефлективности контура) (Рисунок 4.32.В).

     Еще одной особенностью третьего типа витреолентикулярного интерфейса была подвижность контуров ретролентального пространства с асимметричным бухтообразным профилем, что хорошо определялось на вертикальных сканах и было обусловлено гравитационным перераспределением жидкости в нижний сектор на фоне нестабильности передней гиалоидной мембраны и снижения упруго-эластичных свойств стекловидного тела (Рисунок 4.33). Данный тип витреолентикулярного интерфейса был характерен для пациентов с выраженными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома, а также при миопии высокой степени и выявлен в 31 случае.

    Отличительной особенностью всех типов витреолентикулярного интерфейса после хирургии катаракты с первичным задним капсулорексисом была адгезия задней капсулы к ИОЛ в отдаленном периоде, которая была отмечена во всех случаях.

    При сравнительном анализе пациентов с разным типом витреолентикулярного интерфейса выявлены значимые различия по возрасту, наличию псевдоэксфолиативного синдрома и степени его выраженности.

    Сравнительная количественная оценка глубины ретролентального пространства показала статистически значимые различия при разных типах ВЛИ по этому показателю. Подвижность контуров переднего гиалоида, отражающаяся в асимметричности ретролентального пространства на вертикальных сканах, была характерна только для пациентов с третьим типом витреолентикулярного интерфейса (Таблица 15).

    Аналогичные результаты получены при выполнении корреляционного анализа, изучающего влияние на формирование раличных типов ВЛИ таких признаков, как возраст пациента, выраженность проявлений ПЭС, длина глаза, тип поверхности ИОЛ (гидрофобная / гидрофильная) (Таблица 16).

    В результате проведенного ОКТ-исследования в отдаленном периоде после выполнения ПЗКР нами выявлено и определено формирование трех типов конфигурации ВЛИ, отражающих степень инволюции структур переднего отрезка глаза. Полученные результаты были во многом сходными с таковыми после стандартной хирургии хрусталика без выполнения первичного заднего капсулорексиса. Принципиальным отличием всех типов ВЛИ после выполнения ПЗКР являлась адгезия оставшейся ЗКХ к задней поверхности оптической части ИОЛ во всех случаях.

    4.3.3. Морфологические особенности вторичной катаракты после выполнения первичного заднего капсулорексиса

    Высокая эффективность метода ПЗКР в профилактике вторичной катаракты (ВК) у взрослых пациентов отражена в работах многих авторов [8, 14, 60, 170]. Вместе с тем, в отдельных исследованиях показана возможность ее развития в зоне первичного заднего капсулорексиса [173, 172, 392, 393, 418, 437]. С учетом этих данных и собственных результатов была поставлена следующая задача третьего этапа исследования – изучить морфологические особенности проявления вторичной катаракты после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и первичным задним капсулорексисом, используя возможности оптической когерентной томографии.

    Метод первичного заднего капсулорексиса, заключающийся в удалении центрального лоскута задней капсулы хрусталика, не затрагивает причины возникновения вторичной катаракты, а создает трудности для миграции клеток хрусталикового эпителия в оптическую зону при прорыве или несостоятельности первичного капсульного барьера. Поэтому эффективность метода может проявляться только при наличии КХЭ на краю капсулорексиса. Исходя из этого, критерием включения в исследуемую группу из 30 пациентов (37 глаз) было наличие различных вариантов помутнения оставшейся задней капсулы хрусталика, окружающей отверстие заднего капсулорексиса (Рисунок 4.34).

    Визуализация вовлеченных структур с помощью оптической когерентной томографии и цифровой фотографии позволили детально изучить морфологические особенности витреолентикулярных взаимоотношений при артифакии с ПЗКР и особенности проявления вторичной катаракты. Исследовательский интерес представляли две зоны: задняя капсула хрусталика ЗКХ и «окно» заднего капсулорексиса.

     Учитывая критерии включения в группу, на ЗКХ наблюдали классические проявления помутнения задней капсулы: фиброз и/или пролиферацию КХЭ в виде разрозненных шаров Elschnig или монослоя. Во всех случаях фиксировали различную степень пролиферативных проявлений в сочетании с фиброзом или без него, причем в 11 случаях шары Elschnig образовывали монослой (Рисунок 4.34.).

    В зоне «окна» ПЗКР в 11 случаях отмечали миграцию клеток хрусталикового эпителия в виде отдельных групп или монослоя (Рисунок 4.34.А-Б). Обязательным обстоятельством инициации указанных изменений в зоне «окна» в ЗКХ была аккумуляция пролиферативных клеток на краю капсулы. Явления в зоне ПЗКР зависели от морфологических особенностей витреолентикулярного интерфейса, определяемых степенью инволюции составляющих его структур (Рисунок 4.35).

    Так, например, сохранность структуры передней гиалоидной мембраны при первом типе ВЛИ позволяла ей выполнять роль матрицы для миграции пролиферирующих клеток хрусталикового эпителия, что было отмечено на 9 глазах, причем в шести из них наблюдали монослой. В двух случаях зона «окна» заднего капсулорексиса была закрыта полностью. Однако следует отметить, что задняя капсула была предпочтительней в качестве матрицы для клеточной активности, так как в большинстве случаев миграция эпителиоцитов по передней гиалоидной мембране происходила после тотального заполнения остаточной задней капсулы, окружающей «окно» заднего капсулорексиса (Рисунок 4.36).

    При расширении пространства Бергера вследствие деструкции связки Вигера при втором типе ВЛИ происходила аккумуляция КХЭ на краю задней капсулы (7 случаев) (Рисунок 4.37). При дальнейшем прогрессировании пролиферативных явлений монослой клеток хрусталикового эпителия, достигая сохранной ПГМ, продолжал мигрировать по ней (2 случая) (Рисунок 4.38).

    При третьем типе ВЛИ в случае деструкции передняя гиалоидная мембрана утрачивает способность выполнять роль матрицы для миграции КХЭ, поэтому оптическая зона всегда оставалась интактной (21 глаз). Особый интерес представляли случаи с деструкцией ПГМ, когда прогрессирование пролиферативных явлений на ЗКХ в виде монослоя «подталкивало» КХЭ к краю заднего капсулорексиса, создавая их критический объем. Отсутствие основы для клеточной активности в зоне ПЗКР приводило к «перегибу» и «развороту» миграции КХЭ на внешнюю сторону ЗКХ (Рисунок 4.39).

    В результате проведенного исследования выявлено, что вторичная катаракта в зоне первичного заднего капсулорексиса проявляется миграцией пролиферирующих клеток хрусталикового эпителия в виде отдельных групп или монослоя. Факторами, способствующими развитию вторичной катаракты в зоне заднего капсулорексиса, являлись: активная пролиферация КХЭ на задней капсуле хрусталика, морфологическая сохранность витреолентикулярных взаимоотношений и способность передней гиалоидной мембраны быть основой для миграции и пролиферации КХЭ. Эффективность первичного заднего капсулорексиса возрастала по мере прогрессирования инволюционных изменений витреолентикулярного интерфейса.

     Таким образом, технология оптической когерентной томографии позволила визуализировать и изучить особенности витреолентикулярного интерфейса в артифакичных глазах, а также дать количественную оценку анатомо-топографических изменений после хирургии хрусталика: углубление передней камеры, уменьшение «толщины хрусталика», смещение вперед положения ЗКХ и ПГМ. Выявлена значительная вариабельность и проведена систематизация особенностей состояния структур ВЛИ после хирургии хрусталика. Выделено несколько вариантов его динамической трансформации в раннем послеоперационном периоде с последующими исходами в три типа конфигурации ВЛИ, отражающих степень инволюции заинтересованных структур.

    ОКТ-исследования при ПЭС дали представления о влиянии специфических проявлений синдрома на характер и динамику послеоперационной трансформации КМХ и ПГМ. Выявлены особенности послеоперационных изменений капсульного мешка при ПЭС, определяющие проявления таких осложнений отдаленного периода, как вторичная катаракта и контрактура передней капсулы хрусталика. Получены косвенные свидетельства снижения толерантности связочного аппарата при ПЭС к гидродинамической интраоперационной травме в виде микрофрагментов хрусталика в ретролентальном пространстве и гидратации переднего гиалоида.

    Изучение особенностей ВЛИ в артифакичных глазах с ПЗКР позволило подтвердить возможность безопасного выполнения данной процедуры с сохранением интактности ПГМ, восстановлением капсулярного барьера и стабильностью сформированных взаимоотношений в отдаленном периоде.

    Изучение морфологических особенностей вторичной катаракты на глазах с первичным задним капсулорексисом показало, что эффективность метода повышается с возрастанием инволюции структур ВЛИ. При деструкции передней гиалоидной мембраны, характерной для ПЭС, исключается возможность ее использования в качестве матрицы для миграции клеток хрусталикового эпителия, то есть эффективность ПЗКР в предотвращении вторичной катаракты становится максимальной.

    Полученные данные дополнили существующие представления об анатомо-топографических изменениях переднего отрезка глаза и отдаленных последствиях после стандартной хирургии хрусталика и дополненной ПЗКР, что стало основанием для разработки оптимизированной технологии хирургического лечения катаракты на фоне ПЭС.