4.3 Определение показаний к хирургическому лечению ЛМР с применением БоТП

    Показания к хирургическому лечению ЛМР могут быть нескольких типов:

    1) связанные с наличием субъективных жалоб и их динамикой;

    2) определяемые прогрессированием ЛМР (изменением их ОКТ-параметров);

    3) обусловленные исходным морфологическим состоянием сетчатки макулярной зоны.

    Среди субъективных жалоб наибольшее значение имеют снижение МКОЗ и метаморфопсии. При небольшой выраженности эти жалобы могут практически не беспокоить пациентов, однако, при более выраженном снижении МКОЗ либо усилении метаморфопсий они оказывают значительное влияние на качество жизни пациента. Показаниями к хирургическому лечению ЛМР, основанными на субъективных жалобах, следует считать следующие: выявляемое при первичном обращении либо в ходе динамического наблюдения субъективно плохо переносимое снижение МКОЗ и/или метаморфопсии, вызывающие выраженный дискомфорт и существенное, по мнению пациента, снижение качества его жизни. При определении показаний к хирургическому лечению ЛМР на основании только снижения МКОЗ должны быть исключены возможные альтернативные причины снижения зрения, такие, как катаракта, глаукома и т.п.

    В главе 3 разработаны критерии умеренного и выраженного прогрессирования тракционных и дегенеративных ЛМР на основании анализа динамики данных ОКТ. С использованием принципа, применяемого в работе ОКТ-приборов, для каждого типа определены выраженные (условно – патологические) изменения, которые соответствуют значениям меньше 1-го перцентиля и больше 99-го перцентиля, и умеренные, которые соответствуют значениям между 1-м и 5-м или 95-м и 99-м перцентилями [40]. Для критериев выраженного прогрессирования дегенеративных ЛМР рассчитаны следующие значения: увеличение максимального размера дефекта в слоях сетчатки более, чем на 242 мкм/год, уменьшение минимальной остаточной толщины сетчатки более, чем на 116 мкм/год, ее конечная величина менее 68 мкм, увеличение дефектов ЭЗ одновременно по протяженности более, чем на 183 мкм и по числу сканов более, чем на 3,7 за год. Критериями выраженного прогрессирования тракционных ЛМР являются увеличение максимального размера расщепления в слоях сетчатки более чем на 1464 мкм/год и увеличение средней толщины центральной зоны сетчатки более, чем на 116 мкм/год. В этих случаях показанием к проведению хирургического лечения следует считать выявление изменения как минимум одного параметра ЛМР по данным ОКТ, соответствующего критериям выраженного прогрессирования ЛМР после периода наблюдения не менее 6 мес.

    Наконец, к показаниям, связанным с исходным морфологическим состоянием сетчатки макулярной области, в соответствии с результатами, полученными в главе 3, следует отнести выявление выраженного истончения в зоне дегенеративного ЛМР при первичном обращении, а именно значений минимальной толщины сетчатки менее 68 мкм.

    По результатам, приведенным в главе 4, стандартная техника операции приводит к неудовлетворительным результатам операции в части случаев как дегенеративных, так и тракционных ЛМР. Применение БоТП повышает эффективность хирургического лечения ЛМР обоих типов, что подтверждается отсутствием неудовлетворительных исходов в группе БоТП, а также выявлением зоны повышенной оптической плотности в области блокирования разрыва после хирургического лечения с применением БоТП и дегенеративных, и тракционных ЛМР. В связи с чем сделано заключение, что БоТП следует применять в хирургическом лечении как дегенеративных, так и тракционных ЛМР.

    Таким образом, общая схема показаний выглядит следующим образом: хирургическое лечение с применением БоТП рекомендуется проводить при первичном обращении пациента при наличии жалоб на метаморфопсии и/или низкую МКОЗ, обусловленную именно ЛМР, значимо снижающих качество жизни пациента и/или при выявлении дегенеративного ЛМР с минимальной остаточной толщиной сетчатки менее 68 мкм. В остальных случаях показаниями, определяемыми в ходе динамического наблюдения, служат наличие хотя бы одного критерия выраженного прогрессирования ЛМР и/или прогрессирование субъективных жалоб до уровня, существенно снижающего качество жизни пациента (Патент РФ № 2749300 от 08.06.2021). Порядок определения показаний схематически представлен на рисунке 17.

    В данной главе проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения ЛМР с применением и без применения БоТП. Показаны различия в восстановлении структуры макулярной зоны после операции, состоящие в том, что зона повышенной оптической плотности в области блокирования разрыва у пациентов с тракционными ЛМР выявлялась только в группе БоТП. Также после использования БоТП у всех пациентов (100%) отмечено блокирование ЛМР с восстановлением толщины сетчатки в области разрыва, что достоверно реже – лишь в 84,6% случаев – имело место после применения стандартной техники операции (P=0,029). В остальных случаях наблюдалось частичное блокирование ЛМР с локальным истончением сетчатки в области фовеолы (10,3%) либо без него (5,1%). Оперативное лечение ЛМР с применением аутологичной БоТП является доступным в исполнении, эффективным хирургическим вмешательством, позволяющим достоверно чаще получать благоприятные исходы лечения по сравнению со стандартной техникой операции. На основе проведенных исследований и накопленного клинического опыта разработаны показания к хирургическому лечению ЛМР с применением БоТ