4.3 Оценка эффективности и безопасности разработанного метода в лечении эндофтальмита, вызванного Гр. «+» микрофлорой на примере S. epidermidis и Гр. «-» микрофлорой на примере E. coli

     В данной части экспериментальной работы для решения поставленных задач приведены результаты лечения эндофтальмита, вызванного Гр. «+» микрофлорой на примере S. epidermidis и Гр. «-» микрофлорой на примере E. coli, при использовании разработанного метода в сравнении с традиционными способами хирургического лечения эндофтальмита. Безопасность разработанного метода оценена по анализу клинико-функциональных и структурных изменений сетчатки глаз кроликов.

    4.3.1 Оценка эффективности и безопасности витрэктомии с тампонадой витреальной полости ПФОС с растворами АБ препаратов в течение 14 суток в лечении стафилококкового послеоперационного эндофтальмита в эксперименте in vivo

    Целью данной части исследования стала оценка эффективности и безопасности применения перфтордекалина с растворами АБ препаратов для тампонады витреальной полости при лечении экспериментального послеоперационного эндофтальмита, вызванного Гр. «+» микрофлорой на примере S. epidermidis.

    4.3.1.1 Результаты бактериологических исследований

    Через 16 часов после операции полученный в ходе хирургического вмешательства материал был доставлен в бактериологическую лабораторию ГКБ № 1 (Чебоксары): 90 проб материала из передней камеры (45 – в транспортной угольной среде Amies и 45 – в виде уже выполненного посева на чашках Петри с КА и 60 проб биопсии СТ (30 – в транспортной среде, 30 – в виде выполненного посева на чашках).

    Результаты бактериологического исследования материала из передней камеры

     Анализ роста первичной культуры на 45 чашках с уже выполненным посевом на КА выявил скудный рост колоний в 18 чашках (40%), в которых после проведенной бактериоскопии с окраской по Граму идентифицированы Гр. «+» стафилококки. Результат получен через 18 часов после выполненной операции. Далее после продолженного культивирования во всех 45 чашках еще в течение 24 часов рост колоний обнаружен в 20 пробах (44,44%). Во всех случаях подтверждено наличие Гр. «+» стафилококков. Окончательный результат получен через 42 часа после операции (1,75 суток).

    Анализ других 45 проб материала, доставленного в бактериологическую лабораторию в транспортной угольной среде, после культивирования в течение 24 часов с изучением первичной выращенной культуры и последующим культивированием еще в течение 24 часов выявил 21 положительный результат (46,66%) роста колоний бактерий с идентификацией Гр «+» стафилококков .

    При этом окончательные результаты получены через 64 часа после операции и забора материала (2,66 суток).

    Результаты бактериологического исследования биопсии СТ Из 30 проб, доставленных в бактериологическую лабораторию с уже выполненным посевом в чашках Петри, скудный первичный бактериальный рост обнаружен в 20 чашках (66,67%) с идентификацией Гр «+» стафилококков.

    Данный результат был получен через 18 часов после операции. Анализ 30 проб, доставленных в угольной транспортной среде, выявил стафилококк во всех 30 пробах (100%). При этом результаты были получены через 64 часа после операции.

    Разработанный подход к забору, транспортировке, хранению и бактериологическому исследованию материала из витреальной полости позволил выявить этиологическую причину эндофтальмита через 18 часов после операции в 66,67% и через 64 часа – в 100% случаев.

    4.3.1.2 Результаты инструментальных исследований

     Учитывая прямую взаимосвязь между выраженностью воспалительной реакции глаза и нарушением прозрачности оптических сред FCM, удалось провести кроликам с воспалительной реакцией 1–3-й степени (классификация С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой, 1992). При более выраженных воспалительных изменениях (4-я степень) провести данное обследование было невозможно технически из-за недостаточной прозрачности сред.

    Количественное распределение кроликов по степени выраженности воспалительной реакции на 1-е сутки после операции отражено в Таблице 16.

    На 1-е сутки после операции во всех группах прослеживалась воспалительная реакция глаза различной интенсивности (Рисунок 25, 26).

    Интенсивное воспаление не позволяло провести достоверный анализ слишком большого количества клеток на единицу объема в передней камере. В таких случаях прибор FCM предоставлял недостоверные данные. Потому далее при тиндалеметрии анализировали только изменения потока белка в передней камере.

    На 1-е сутки после операции поток белка в передней камере у кроликов I группы (15 глаз) составлял 146 (128; 157) ф/мс, II группы (12 глаз) –152 (147; 160) ф/мс, III группы (11 глаз) – 182 (178; 189) ф/мс. Воспаление глаз у кроликов I группы было на 36 ф/мс ниже, чем в III группе (p=0,0004), у животных II группы на 30 ф/мс ниже, чем в III группе (p=0,0003). Статистически значимого отличия между потоком белка в передней камере глаз у кроликов I и II групп не выявлено (p=0,22).

     Количественное определение воспалительной реакции по данным потока белка в передней камере было сопоставимо с клиническими данными. При потоке белка до 79 ф/мс у 3 кроликов I группы и у 3 кроликов II группы воспалительная реакция соответствовала 1-й степени, что клинически проявлялось отсутствием слизисто-гнойного отделяемого, небольшой клеточной взвесью в передней камере, ярким розовым рефлексом с глазного дна с удовлетворительной визуализацией структур сетчатки. При потоке белка в передней камере от 80 до 149 ф/мс у 6 кроликов I группы, у 4 – II группы и у 5 – III группы имелись признаки воспалительной реакции 2-й степени. У данных кроликов наблюдалось небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого, небольшая клеточная взвесь в передней камере, легкий отек роговицы, десцеметит. При потоке белка более 150 ф/мс у 6 кроликов I группы, у 5 – II группы, у 6 – III группы прослеживались признаки воспаления 3-й степени. У этих подопытных животных наблюдалось значительное количество слизисто-гнойного отделяемого, отек роговицы, десцеметит, клеточная взвесь в передней камере с гипопионом или экссудатом в проекции зрачка. Крайне тяжелое состояние глаз было у 3 кроликов II группы и у 4 кроликов III группы. У данных животных имела место выраженная воспалительная реакция, соответствующая 4-й степени тяжести: блефароспазм, большое количество слизисто-гнойного отделяемого, выраженный отек роговицы, десцеметит, выраженная клеточная взвесь в передней камере с гипопионом или экссудатом, заполняющим всю переднюю камеру.

    По данным ультразвукового исследования у всех кроликов с 4-й степенью выраженности воспалительной реакции был выявлен экссудат в полости СТ. Дальнейшее лечение всех этих кроликов оказалось неэффективным и закончилось гибелью глаза в сроки 14–30 дней вследствие отслойки сетчатки и прогрессирующей субатрофии глазного яблока.

    По данным ЭРГ прослеживалось значительное снижение всех показателей (Таблица 17).

    У 3 кроликов III группы с воспалительной реакцией 4-й степени и у 1 кролика II группы с аналогичной степенью воспалительной реакции не удалость зафиксировать данные ЭРГ, что указывало на функциональную гибель сетчатки и неблагоприятный прогноз в отношении зрительных функций.

    В течение последующих 12 часов прослеживалась отрицательная динамика у 2 кроликов II группы с послеоперационной реакцией 3-й степени.

     Нарастало количество экссудата в передней камере и полости СТ, что характеризовало переход воспалительной реакции в 4-ю степень (Рисунок 27).

    На 3 сутки прослеживалась небольшая положительная динамика в снижении воспаления глаз у кроликов I и II групп, состояние глаз всех кроликов III группы прогрессивно ухудшалось. Степень выраженности воспалительной реакции отражена по группам в Таблице 18.

    На 3-и сутки после операции поток белка в передней камере у кроликов I группы (15 глаз) составлял 117 (107; 132) ф/мс, II группы (11 глаз) – 126 (112; 135) ф/мс, у кроликов III группы (3 глаза) – 189 (178; 190) ф/мс. Воспаление у кроликов I группы было на 72 ф/мс ниже, чем в III группе (p=0,0077), у животных II группы – на 63 ф/мс ниже, чем в III группе (p=0,01). Статистически значимого отличия между потоком белка в передней камере у кроликов I и II групп не выявлено (p=0,64).

    По данным ЭРГ прослеживалось значительное снижение всех показателей у кроликов III группы, в I и II группах отмечалась положительная динамика, однако полученные данные не имели статистически значимых отличий в сравнении между группами (Таблица 19).

    У 12 кроликов III группы с воспалительной реакцией 4-й степени и у 4 кроликов II группы с аналогичной степенью воспалительной реакции не удалось зафиксировать данные ЭРГ, что указывало на функциональную гибель сетчатки и неблагоприятный прогноз в отношении зрительных функций.

    С учетом сохраняющейся воспалительной реакции глаз у всех кроликов, на 3-и сутки после операции всем было выполнено дополнительное интравитреальное введение 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора. Вводимый антибактериальный препарат был этиологически обоснован, так как в 100% случаев при бактериологическом исследовании биоптата СТ выявлен S. epidermidis.

    К 14-м суткам наиболее эффективным оказалось лечение у кроликов I основной группы (Таблица 20).

     Поток белка у кроликов I группы (15 глаз) составлял 76 (54; 90) ф/мс, II группы (6 глаз) – 106 (89; 130) ф/мс. Воспалительная реакция глаз кроликов I группы была ниже на 30 ф/мс, чем во II группе (p=0,032).

    Состояние всех глаз кроликов III группы было крайне тяжелым, и лазерную тиндалеметрию провести было невозможно. У 12 кроликов глазное яблоко начало уменьшаться в размере вследствие экссудации в полости СТ и отслойки сетчатки и цилиарного тела, что было подтверждено ультразвуковым исследованием. У 3 кроликов появились признаки гнойного расплавления роговицы и склеры и переход эндофтальмита в панофтальмит (Рисунок 28).

    Впоследствии это привело к перфорации глазного яблока на 19, 22 и 23-и сутки и к полной гибели глаз (Рисунок 29).

    Во II группе прослеживалась положительная динамика у тех кроликов, у которых в 1-е сутки отмечалась 1-я и 2-я степень воспалительной реакции глаза (Рисунок 30).

    Только у 1 кролика II группы со 2-й степенью воспалительной реакции произошло ухудшение состояния и повторное формирование экссудата в полости СТ. У всех 4 кроликов II группы с воспалительной реакцией глаза 3-й степени, в 1-е сутки после операции, к 14-м суткам прослеживалась отрицательная динамика и рецидив эндофтальмита с последующей гибелью глаза в срок до 30-х суток вследствие вторичных осложнений (Рисунок 31).

     В I группе к 14-м суткам у всех кроликов наблюдалась положительная динамика со снижением воспалительной реакции. У 7 кроликов глаза были практически спокойны (1-я степень воспалительной реакции), объективно определялось уплотнение задней капсулы хрусталика с отложением на ней фибрина (Рисунок 32), небольшая клеточная взвесь в передней камере.

    У 6 кроликов воспаление соответствовало 2-й степени, что отражалось в небольшом отеке роговицы и клеточной взвеси в передней камере. У 2 кроликов воспалительная реакция сохранялась в виде остатков экссудата в проекции зрачка, что соответствовало 3-й степени воспалительной реакции. На 14-е сутки у 9 кроликов II группы и у всех кроликов III группы данные ЭРГ не регистрировались, что указывало на функциональную гибель этих глаз.

    ЭРГ удалось проанализировать у 15 кроликов I группы и у 6 кроликов II группы (Таблица 21). Выявлены значительные изменения во всех слоях сетчатки во всех группах.

    К 14 суткам после операции технически возможно было выполнить ОСТ сетчатки 13 кроликам I группы и 6 кроликам II группы (с воспалительной реакцией глаза 1–2-й степени), учитывая удовлетворительную прозрачность оптических сред. У кроликов I группы толщина сетчатки на средней периферии соответствовала 173 (165; 180) мкм, в зоне зрительной лучистости – 190 (185; 200) мкм. У кроликов II группы данные показатели соответствовали 180,5 (172; 186) мкм – на средней периферии, в зоне зрительной лучистости – 198 (172; 186) мкм.

    Отек сетчатки у кроликов I группы на периферии соответствовал 31 мкм (p=0,0015), в зоне лучистости 22,5 мкм (p=0,0015); у животных II группы на периферии – 38,5 мкм (p=0,028), в зоне лучистости – 30,5 мкм (p=0,028). Статистически значимого отличия в толщине сетчатки животных I и II групп не обнаружено: на периферии сетчатки p=0,27, в зоне лучистости p=0,43. Всем кроликам I группы выполнена замена ПФОС на СМ, в связи с риском токсического действия на сетчатку при более длительной тампонаде ПФОС.

    Степень воспалительной реакции глаз кроликов на 30-е сутки после операции отражена в Таблице 22.

    У 10 кроликов III группы прогрессивно уменьшалось глазное яблоко с развитием фтизиса (Рисунок 33А), у 5 кроликов наблюдалось тотальное помутнение роговицы с выраженной неоваскуляризацией (Рисунок 33Б).

     По данным ультразвукового исследования у всех кроликов III группы выявлена отслойка сетчатки с плотным экссудатом в полости СТ. У 10 кроликов подтверждалось уменьшение размеров глазного яблока. Данные ЭРГ не регистрировались ни у одного кролика III группы. В связи с гибелью органа зрения у всех кроликов данной группы, животные были выведены из эксперимента.

    У 6 кроликов II группы прослеживалась дальнейшая положительная динамика с уменьшением воспалительной реакции (Рисунок 34).

    Снижение воспалительной реакции подтверждалось данными FCM, поток белка был равен 44,5 (42; 68) ф/мс. В I группе данный показатель соответствовал 28 (19; 39) ф/мс. Послеоперационная реакция глаза в I группе была на 16,5 ф/мс ниже, чем во II группе (p=0,011). Данные ЭРГ кроликов I и II групп отражены в Таблице 23. Определялись значительные изменения во всех слоях сетчатки.

    По данным ОСТ сохранялся отек сетчатки в обеих группах животных. В I группе толщина сетчатки на средней периферии соответствовала 161 (147; 192) мкм, в зоне зрительной лучистости – 176 (159; 207) мкм. Во II группе данные показатели были равны 175,5 (156; 190) мкм на средней периферии, в зоне зрительной лучистости – 187 (176; 201) мкм. Отек сетчатки у кроликов I группы на периферии соответствовал – 19 мкм (p=0,0018), в зоне лучистости – 8,5 мкм (p=0,007); у животных II группы на периферии – 33,5 мкм (p=0,028), в зоне лучистости – 19,5 мкм (p=0,028). Статистически значимого отличия в толщине сетчатки животных I и II группы не обнаружено: на периферии сетчатки (p=0,087), в зоне лучистости (p=0,16).

    Учитывая выраженную воспалительную реакцию у 9 кроликов II группы, а также отсутствие регистрации данных ЭРГ и полную гибель глаз, животные выведены из эксперимента. Также для проведения морфологического исследования сетчатки выведен из эксперимента 1 кролик I группы и 1 кролик II группы со 2-й степенью послеоперационного воспаления.

    Через 6 месяцев после операции все глаза кроликов I группы (n=14) и все глаза кроликов II группы (n=5) были без признаков воспаления (Рисунок 35).

    По данным ультразвукового исследования подтверждалось отсутствие осложнений, прилегание сетчатки и отсутствие экссудата в витреальной полости.

    Несмотря на полное успокоение глаз всех кроликов, данные FCM были повышенными и соответствовали в I группе 18 (13; 21) ф/мс (p=0,0007), во II группе – 19,5 (12; 24) ф/мс (p=0,043). Статистически значимого отличия в данных тиндалеметрии животных I и II групп не обнаружено (p=0,67). По данным ОСТ толщина сетчатки уменьшилась в обеих группах животных. В I группе толщина сетчатки на средней периферии соответствовала 145 (140; 150) мкм, в зоне зрительной лучистости – 164 (160; 169) мкм, у кроликов II группы данные показатели были равны 151,5 (146; 153) мкм на средней периферии, 165 (162; 171) мкм – в зоне зрительной лучистости.

    Значимого утолщения сетчатки у животных I группы при сравнении с контролем не обнаружено: на периферии сетчатки p=0,69, в зоне лучистости p=0,76; во II группе: на периферии сетчатки p=0,46, в зоне лучистости p=0,67. Отличия в толщине сетчатки животных I и II групп не обнаружено: на периферии сетчатки p=0,12, в зоне лучистости p=0,79.

    По данным ЭРГ кроликов I и II групп также определялись значительные изменения во всех слоях сетчатки (Таблица 24).

    Статистически значимого отличия по всем значениям данных ЭРГ животных I и II групп не обнаружено (p>0,05).

    Все кролики выведены из эксперимента, глаза энуклеированы для проведения морфологического исследования.

    4.3.1.3 Результаты морфологического исследования сетчатки

     На 30-е сутки с воспалительной реакцией 2-й степени был выведен из эксперимента 1 кролик I группы и 1 кролик II группы. Также выведены из эксперимента все кролики с функциональной гибелью сетчатки: 9 кроликов II группы и 15 кроликов III группы.

    В гистологическом срезе сетчатки глаза кролика I группы определялись выраженные гидропические изменения элементов наружного и внутреннего сетчатого слоёв (Рисунок 36).

    Клетки пигментного слоя сетчатки были частично фрагментированы, местами наблюдалась деструкция и распад отдельных клеточных элементов.

    Отмечалась сохранность слоя фоторецепторных клеток, некоторое его разрежение. Хориокапилляры сосудистой оболочки в большинстве своем были расширены и полнокровны.

    На 30-е сутки в гистологических срезах сетчатки глаза кролика II группы с воспалительной реакцией 2-й степени определялись небольшой отёк слоя нервных волокон и слоя ганглионарных клеток, выраженные гидропические изменения элементов внутреннего сетчатого слоя (Рисунок 37).

    Клетки пигментного слоя сетчатки были частично фрагментированы, местами наблюдались деструкция и распад отдельных клеточных элементов.

     Определялась относительная сохранность слоя фоторецепторных клеток, общее их количество было снижено. Выявлялся отёк слоя нервных волокон и слоя ганглионарных клеток. Имелось расширение хориокапилляров сосудистой оболочки.

    В гистологическом срезе сетчатки глаз кроликов III группы определялся выраженный отек наружного и внутреннего сетчатых слоев, выраженный отек внутреннего ядерного слоя. Ганглионарный слой был хорошо различим, количество ганглионарных клеток варьировало на разных участках сетчатки.

    Наиболее выраженный отек был обнаружен в слое нервных волокон с появлением сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов (Рисунок 38). В пигментном эпителии была различима выраженная лимфоцитарная инфильтрация, с наличием единичных сегментоядерных нейтрофилов. В цитоплазме клеток пигментного эпителия определялось большое количество меланосом с меланином. В препаратах встречались участки с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, преобладали малые лимфоциты, в значительно меньшем количестве – сегментоядерные нейтрофилы и единичные эозинофилы (Рисунок 39).

    Через 6 месяцев после проведенного лечения все кролики с функциональной сохранностью органа зрения (14 животных I группы и 5 – II группы) выведены из эксперимента.

    Структурные изменения в сетчатке обеих групп были идентичные.

    Определялся слабовыраженный отек внутреннего ядерного и внутреннего сетчатого слоев (Рисунок 40). Ганглионарный слой был хорошо различим, количество ганглионарных клеток варьировало на разных участках, слой нервных волокон был без особенностей. Наружная пограничная мембрана, наружный сетчатый, наружный ядерный слои, слой фоторецепторных клеток также были хорошо различимы. В цитоплазме клеток пигментного эпителия определялось большое количество меланосом с меланином.

    4.3.1.4 Корреляционный анализ

     При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная зависимость между стиханием воспалительной реакции по данным потока белка (FCM) в передней камере и уменьшением отека сетчатки по данным ОСТ.

    В I группе в срок 14 дней после операции прослеживалась слабая корреляция к уменьшению толщины сетчатки на периферии (r=0,44; prs<0,05) и в зоне зрительной лучистости (r=0,43; prs<0,05). К 30-м суткам – на периферии сетчатки (r=0,2; prs<0,05), в зоне зрительной лучистости (r=0,4; prs<0,05). К 6-му месяцу после операции - на периферии сетчатки (r=0,6; prs<0,05), в зоне зрительной лучистости (r=0,51; prs<0,05). Во II группе прослеживалась такая же зависимость в срок 14 дней после операции – на периферии (r=0,37; prs<0,05), в зоне зрительной лучистости (r=0,28; prs<0,05). К 6-му месяцу прослеживалось усиление данной зависимости – на периферии сетчатки (r=0,52; prs<0,05), в зоне зрительной лучистости (r=0,88; prs<0,05).

    Результаты лечения тяжелого стафилококкового эндофтальмита свидетельствуют о том, что интравитреальное введение 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима как способ лечения не эффективно (функциональная гибель органа зрения по данным ЭРГ в 100% случаев). Использование ПФОС для тампонады полости СТ в течение 14 суток с интравитреальным введением 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима позволило сохранить не только глаз как орган, но и остаточные функции сетчатки в 100% случаев, в отличие от метода без использования ПФОС (субатрофия или перфорация глазного яблока – у 4 (26,7%), функциональная гибель глаза – у 9 (60%) кроликов). Наиболее эффективным оказалось лечение в I основной группе (p=0,024).

    4.3.2 Оценка эффективности и безопасности витрэктомии с тампонадой витреальной полости ПФОС с растворами АБ препаратов в течение 14 суток в лечении послеоперационного эндофтальмита, вызванного кишечной палочкой, в эксперименте in vivo

    Целью данной части исследования стала оценка эффективности и безопасности применения перфтордекалина с растворами АБ препаратов для тампонады витреальной полости при лечении экспериментального послеоперационного эндофтальмита, вызванного Гр. «-» микрофлорой на примере кишечной палочки.

    4.3.2.1 Результаты бактериологических исследований

     Через 16 часов после операции полученный в ходе хирургического вмешательства материал был доставлен в бактериологическую лабораторию ГКБ №1 (Чебоксары): 90 проб материала из передней камеры (45 – в транспортной угольной Amies и 45 – в виде уже выполненного посева на чаках Петри с КА в) и 60 проб биопсии СТ (30 – в транспортной среде, 30 – в виде выполненного посева на чашках).

    Результаты бактериологического исследования материала из передней камеры

    Анализ роста первичной культуры на 45 чашках с уже выполненным посевом на чашках с КА выявил скудный рост колоний в 13 чашках (28,8%), в которых после проведенной бактериоскопии с окраской по Граму идентифицированы Гр. «-» микрофлора – E. coli. Результат получен через 18 часов после выполненной операции. После продолженного культивирования во всех 45 чашках еще в течение 24 часов рост колоний обнаружен в 18 пробах (40%). Во всех случаях подтверждено наличие Гр. «-» микрофлоры – E. coli. Окончательный результат получен через 42 часа после операции (1,75 суток).

    Анализ других 45 проб материала, доставленного в бактериологическую лабораторию в транспортной угольной среде, после культивирования в течение 24 часов с изучением первичной выращенной культуры и последующим культивированием еще в течение 24 часов выявил 19 положительных результатов (42,22%) роста колоний бактерий с идентификацией Гр. «-» бактерий – E. coli. При этом окончательные результаты получены через 64 часа после операции и забора материала (2,66 суток).

    Результаты бактериологического исследования биопсии СТ

    Из 30 проб, доставленных в бактериологическую лабораторию с уже выполненным посевом в чашках Петри, скудный первичный бактериальный рост обнаружен в 18 чашках (60%) с идентификацией E. coli. Данный результат был получен через 18 часов после операции.

    Анализ 30 проб, доставленных в угольной транспортной среде , выявил E. coli во всех 30 пробах (100%). При этом результаты были получены через 64 часа после операции.

    Таким образом, разработанный подход к забору, транспортировке, хранению и бактериологическому исследованию материала из витреальной полости позволил выявить этиологическую причину эндофтальмита через 18 часов после операции в 60% и через 64 часа – в 100% случаев.

    4.3.2.2. Результаты инструментальных исследований

     К 1-м суткам после операции у всех кроликов наблюдалась выраженная воспалительная реакция с экссудацией в передней камере со значительным отеком роговицы. В связи со значительным нарушением прозрачности оптических сред выполнить FCM в некоторых случаях было затруднительно, поэтому степень послеоперационного воспаления дополнительно определяли по разработанной градации воспалительной реакции глаза. Каждый показатель оценивали в баллах от 0 до 3 (см. Таблицу 25).

    В I группе при биомикроскопии выявлено: отсутствие отделяемого – у 3 (20%) кроликов, небольшое количество – у 5 (33,33%), умеренное количество – у 4 (26,7%), большое количество отделяемого – у 3 (20%); слабый отек роговицы – у 2 (13,33%), умеренный отек – у 9 (60%), выраженный отек роговицы – у 4 (26,7%), слабая инфильтрация роговицы - у 6 (40%); небольшая клеточная взвесь в передней камере – у 2 (13,33%), фибрин в проекции зрачка – у 8 (53,3%), полная камера экссудата – у 5 (33,33%); слабый отек радужки – у 10 (66,67%), выраженный отек радужки – у 5 (33,33%); отсутствие экссудации в витреальной полости – у 12 (80%), слабая экссудация над уровнем ПФОС – у 3 (20%).

    По данным ультразвукового исследования отсутствие экссудации в витреальной полости отмечено у 12 (80%), слабая экссудация – у 3 (20%). По данным ЭРГ незначительные изменения – у 2 (13,33%), выраженные изменения – у 11 (73,33%), ЭРГ не регистрировалась – у 2 (13,33%) кроликов (Рисунок 41).

    Общее количество баллов в соответствии с разработанными критериями указанными в Таблице 25, составило 9 (8; 11).

    Во II группе при биомикроскопии выявлено: большое количество отделяемого – у 15 (100%) кроликов; умеренный отек роговицы – у 4 (26,7%) животных, выраженный отек – у 11 (73,3% ); слабая инфильтрация роговицы – у 7 (46,7%), поверхностная эрозия роговицы у 3 (20%); фибрин в проекции зрачка – у 8 (53,3%), полная камера экссудата – у 7 (46,6%); слабый отек радужки – у 8 (53,3%), выраженный отек радужки – у 7 (46,6%); отсутствие экссудации в витреальной полости – у 9 (60%), слабая экссудация – у 6 (40%).

    По данным ультразвукового исследования отсутствие экссудации в витреальной полости отмечено у 9 (60%), слабая экссудация – у 6 (40%). По данным ЭРГ выраженные изменения были у 10 (66,67%), ЭРГ не регистрировалась у 5 (33,33%) кроликов (Рисунок 42).

     Общее количество баллов в соответствии с разработанными критериями, указанными в Таблице 25, составило 12 (11; 15).

    В III группе при биомикроскопии выявлено: большое количество отделяемого – у 15 (100%) кроликов; умеренный отек роговицы – у 2 (13,3%) животных, выраженный отек – у 13 (86,7% ); слабая инфильтрация роговицы - у 7 (46,7%), поверхностная эрозия роговицы у 5 (33,3%); фибрин в проекции зрачка – у 5 (33,3%), полная камера экссудата – у 10 (66,7%); выраженный отек радужки – у 15 (100%). По данным ультразвукового исследования отсутствие экссудации в витреальной полости отмечено у 2 (13,3%) кроликов, экссудация – у 13 (86,7%). По данным ЭРГ выраженные изменения были у 7 (46,7%), ЭРГ не регистрировалась – у 8 (53,3%). Общее количество баллов в соответствии с разработанными критериями, составило 15 (13; 18).

    К 1-м суткам лечение эндофтальмита в I группе оказалось более эффективным, чем во II (p=0,0167) и в III (p=0,002). Функциональная гибель сетчатки по данным ЭРГ констатирована у 2 кроликов (13,33%) I группы, у 5 кроликов (33,33%) II группы и у 8 кроликов (53,3%) III группы.

    К 3-м суткам после операции значимого улучшения в состоянии кроликов во всех группах не обнаружено. У всех кроликов, воспалительная реакция глаз

    Слизисто-гнойное отделяемое, отек роговицы, выраженная экссудация в передней камере. Общее количество баллов воспаления – 16 которых на 1-е сутки соответствовала 13 баллам и выше, определялось ухудшение состояния и функциональная гибель сетчатки. По данным ЭРГ у 3 кроликов I группы (20%), 7 кроликов II группы (46,67%) и у 8 кроликов III группы (53,3%). У всех 7 кроликов II группы и у 8 кроликов III группы с функциональной гибелью определялась тотальная отслойка сетчатки с выраженной экссудацией в полости СТ.

     Общее количество баллов в I группе соответствовало 9 (8; 11), во II группе – 15 (12; 19), в III группе – 18 (15; 21).

    К 3-м суткам разница в эффективности лечения эндофтальмита у кроликов I группы оказалась статистически более значима в сравнении со II (p=0,007) и III группами (p=0,001).

    Функциональная гибель сетчатки по данным ЭРГ констатирована у 3 кроликов I группы (20%), у 7 кроликов II группы (46,67%), у 13 кроликов III группы (86,67%).

    Учитывая достаточно тяжелое состояние глаз кроликов и подразумеваемый переход на этиологическое лечение, к 3-м суткам после операции, всем кроликам выполнено интравитреальное введение цефтазидима 2,25 мг. К данному времени получены положительные результаты во всех 60 пробах (100%) и подтвержден возбудитель заболевания – E. coli.

    К 7-м суткам состояние глаз кроликов с воспалительной реакцией 12 и менее баллов стало улучшаться во всех группах, а состояние глаз животных с реакцией 13 баллов и выше ухудшалось.

    У 7 кроликов II группы и у 12 животных III группы, помимо функциональной гибели, возникла угроза анатомической гибели глаза вследствие прогрессирования воспалительного процесса (Рисунок 43).

    У 3 кроликов I группы прослеживалась такая же динамика ухудшения состояния с риском анатомической гибели глаза (Рисунок 44).

     Общее количество баллов в I группе соответствовало 7 (5; 10), во II группе – 12 (8; 23), в III группе – 20 (19; 23).

    Лечение кроликов I группы было более эффективным в сравнении со II (p=0,036) и III группами (p=0,0017).

    По данным ЭРГ у всех 15 (100%) кроликов III группы констатирована функциональная гибель сетчатки.

    К 14-м суткам общее количество баллов в I группе соответствовало 5 (3; 7), во II группе – 10 (7; 23), в III группе – 16 (13; 23). Лечение кроликов I группы было более эффективным в сравнении со II (p=0,0019) и III группами (p=0,0007).

    На 14-е сутки после операции всем кроликам I группы выполнена замена ПФОС на СМ.

    К 30-м суткам после операции прослеживалась динамика снижения воспалительной реакции глаза у всех кроликов во всех группах.

    У кроликов I группы анатомической гибели глаза не наступило ни в одном случае, у 5 кроликов II группы и у 7 кроликов III группы помимо функциональной возникла анатомическая гибель глаза вследствие перфорации роговицы на сроке 20–28-е сутки после операции (Рисунок 45).

    К 30-м суткам общее количество баллов в I группе соответствовало 3 (2; 3), во II группе – 5 (3; 11), в III группе – 15 (4; 23) (Рисунок 46).

    Стихание воспалительной реакции

    Лечение кроликов I группы было более эффективным в сравнении со II (p=0,018) и III группами (p=0,0007). По данным ЭРГ функцию сетчатки удалось сохранить 10 кроликам I группы (66,67%), 6 кроликам II группы (40%). По данным ЭРГ у всех 15 кроликов III группы (100%) констатирована функциональная гибель сетчатки.

    Все кролики выведены из эксперимента, оперированные глаза энуклеированы для проведения морфологического исследования сетчатки.

    4.3.2.3 Результаты морфологического исследования сетчатки

     В ходе морфологического исследования сетчатки энуклеированных глаз кроликов, выведенных из эксперимента, выявлена общая закономерность у кроликов I, II, III груп – выраженный отек в слое нервных волокон с наличием единичных сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов. Также отек определялся в наружном и внутреннем сетчатых слоях и внутреннем ядерном слое (Рисунок 47).

    Степень гидропических изменений была сопоставима со степенью выраженности послеоперационного воспаления и преобладала в препаратах у кроликов II и III групп. В препаратах встречались участки с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, преобладали малые лимфоциты, в значительно меньшем количестве – сегментоядерные нейтрофилы и единичные эозинофилы.

    В препаратах кроликов I, II, III групп с функциональной гибелью глаз, по данным ЭРГ, помимо вышеперечисленных признаков определялись деструктивные изменения в клетках сетчатки (Рисунок 48).

    Полученные данные свидетельствуют о преимуществе витрэктомии с тампонадой витреальной полости ПФОС в течение 14 суток с интравитреальным введением растворов АБ препаратов в лечении послеоперационных Гр. «-» эндофтальмитов над витрэктомией с интравитреальным введением АБ препаратов (p=0,018).

    4.3.3 Разработка классификации степени тяжести послеоперационного эндофтальмита

     На основании полученных данных в ходе лечения Гр. «+» и Гр. «-» послеоперационных эндофтальмитов в эксперименте in vivo разработана клиническая классификация степени тяжести заболевания, определяющая выбор тактики хирургического лечения (Таблица 26).

    Показанием для разработанного метода лечения эндофтальмита являются:

    1) эндофтальмит средней степени тяжести при условии невозможности удаления задней гиалоидной мембраны и периферически расположенного экссудата;

    2) эндофтальмит тяжелой степени тяжести в соответствии с разработанной классификацией.

    Таким образом, в ходе экспериментальных работ были определена эффективность и безопасность экстренной витрэктомии с тампонадой витреальной полости ПФОС в течение 14 суток с интравитреальным введением растворов АБ препаратов в лечении Гр. «+» и Гр. «-» послеоперационных эндофтальмитов.