4.3. Разработка метода хемоденервационного лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц

    

    Основным для данной подглавы явилось усовершенствование методики и тактики хемоденервации нижних косых мышц.

    Для достижения этого следовало решить следующие проблемы:

    – усовершенствовать методику введения препарата Ботокс в m. obliqus inferior;

    – определить показания для проведения хемоденервации m. obliqus inferior;

    – провести сравнительный анализ эффективности хемоденервации и рецессии m. obliqus inferior.

    4.3.1. Методика и тактика хемоденервации нижних косых мышц

    Поиск информации об использовании инъекций препаратов на основе Ботулотоксина-А в m. obliqus inferior при её первичной гиперфункции не дал положительных результатов. Это послужило поводом для проведения диссертационного исследования в данном направлении. Обобщающим результатом анализа эффективности хеморецессии нижних косых мышц явилось решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение. ⁷

    Суть изобретения заключается в следующем.

    После проведения должной антисептической обработки операционного поля, обеспечения многокомпонентной сбалансированной анестезии и установки векорасширителя, выполняют доступ к нижней косой мышце. Для этого поднимают и приводят глаз, в нижне-наружном квадранте на 7-8 часах, в 11-15 мм от лимба, конъюнктиву берут пинцетом и чуть приподнимают над склерой (Рисунок 40).

    Сформированную складку надрезают конъюнктивальными ножницами, после чего надрезают теноновую капсулу, разрез расширяют по направлению к нижней и наружной прямой мышцам так, чтобы общая длина разреза не превышала 1 см (Рисунок 41).

    Далее в разрез вводят мышечные ножницы и доступ расширяют тупым способом (Рисунок 42).

    После формирования доступа к m. obliqus inferior, с помощью конъюнктивального пинцета, выделяют теноновую оболочку, которую выводят кверху и кнаружи в проекцию разреза (Рисунок 43).

    При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведённой кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу на глубину 1,5-3 мм вводят 3-5 ЕД Ботокса (Рисунок 44).

    Конъюнктиву ушивают 1-2 узловыми швами (Вирджинский шёлк 8-00) (Рисунок 45).

    Показаниями для применения предлагаемого способа лечения первичной гиперфункции m. obliqus inferior являются:

    – гиперфункция 2 и более степени (более 7°);

    – ассиметричная степень гиперэлевации, даже если на одном из глаз она составляет менее 7°;

    – наличие V-синдрома более 15 призменных диоптрий.

    Положительный эффект предлагаемого способа достигается за счёт следующих факторов:

    – Ботокс вводится непосредственно в неповреждённую мышечную сумку нижней косой мышцы, что минимизирует вероятность выхода препарата из экстраокулярной мышцы-мишени, его проникновения в другие мышцы, а, значит, уменьшается риск возникновения побочных эффектов, в первую очередь, частичного транзиторного птоза верхних век;

    – хемоденервация нижней косой мышцы складывается из непосредственного снижения нейромышечной передачи и ослабляющего последействия, которое заключается в необратимой анатомофункциональной перестройке гипертрофированной мышцы в состояние нормотрофии, гиперфункция никогда не возвращается к прежнему уровню, хотя её возобновление возможно при условии продолжения существования факторов, её провоцирующих;

    – предложенная технология позволяет её повторять без риска формирования вторичной несодружественности гетеротропии.

    Увеличиваются перспективы для формирования бинокулярного и стереозрения в естественных условиях, а также появляется возможность для проведения ортоптического лечения в условиях механической гаплоскопии.

    4.3.2. Результаты хемоденервации нижних косых мышц

    В исследование было включено 87 пациентов (исследуемая группа), которым было проведено лечение по заявленной методике и 90 пациентов (контрольная группа), которым было проведено традиционное лечение (рецессия m. obliqus inferior).

    Хемоденервация m. obliqus inferior была выполнена 87 пациентам исследуемой группы (157 глаз).

    Средний возраст пациентов на момент проведения лечения составил 27,8±9,4 месяцев. Во всех случаях была диагностирована первичная гиперфункция m. obliqus inferior первой-второй степени (гипертропия в приведении составляла не более 15°), сопровождающаяся клинически значимым V-синдромом (более 8°/14 пр. дптр) и эзотропией.

    Оптимальная дозировка препарата Ботокс составила от 2 до 5 ЕД в зависимости от величины вертикальной девиации и выраженности V-синдрома (Таблица 12).

    Средний срок клинического наблюдения за страбизмологической симптоматикой пациентов после выполнения инъекций препарата Ботокс в m. obliqus inferior составил 23,6±3,8 месяца.

    Длительность выполнения непосредственно процедуры хемоденервации составила 1,5-2 минуты. Хемоденервация позволила достоверно и стабильно уменьшить среднюю степень первичной гиперфункции m. obliqus inferior (среднюю величину гипертропии в приведении; M±sd) с 1,93±0,24 (13,51±1,68°) до 0,41±0,54 (2,87±3,78°) (p=0,001).

    Во всех случаях был клинически значимо уменьшен V-синдром с 12,59±3,14° до 5,03±1,92°(p=0,001).

    Не было отмечено ни одного осложнения (в первую очередь, перфорации склеры; особенность этой малоинвазивной технологии под непосредственным визуальным контролем минимизирует вероятность этого осложнения) или прогнозируемого побочного эффекта (транзиторного частичного птоза верхнего века; возможно, дистанционность инъекции от леватора верхнего века и изменение концентрации вводимого препарата, а значит гидростатического давления, уменьшает вероятность его выхода из мышечной сумки).

    Однако в 7 случаях (8,05%) было отмечено временное (27,21±1,09 дней) обратимое увеличение эзотропии на 5,82±3,94°.

    Возможное объяснение – трансфузия Ботокса в m. rectus lateralis, как следствие – её гипофункция – уменьшение средней величины абдукции на 8,19±2,56°.

    Пятерым пациентам (7 глаз; 5,75%) потребовалась ре-инъекция Ботокса (2 ЕД) с последующим клиническим выздоровлением в течение всего периода последующего наблюдения (14,29±6,07 месяцев).

    В двух случаях (на 3-х глазах; 1,91%) в качестве последующего этапа хирургического лечения была выполнена Z-образная краевая миотомия m. obliqus inferior, так как величина гипертропии в приведении увеличилась до 3 -й степени (более 22°). Последующее динамическое наблюдение позволило сделать вывод, что был достигнут стабильный результат.

    Поэтому хемоденервация m. obliqus inferior при её первичной гиперфункции первой-второй степени является эффективной и безопасной процедурой.

    Результаты лечения первичной гиперфункции m. obliqus inferior путём её хеморецессии проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев (Рисунок 46, 47).

    Пациентам контрольной группы (90 человек; 162 глаза) была выполнена классическая рецессия m. obliqus inferior по методике, предложенной White J.W. (1942).

    На момент проведения хирургического лечения средний возраст пациентов составил 26,9±8,7 месяцев. У пациентов данной группы первичная гиперфункция m. obliqus inferior сочеталась с эзодевиацией и, согласно общепринятой классификации, соответствовала первой-второй степени (M±sd – 2,01±0,32 степень; 14,07±2,24°). Несодружественность косоглазия сопровождалась клинически значимым алфавитным V-синдромом вертикального типа.

    В зависимости от величины гипертропии в приведении оптимальный хирургический протокол рецессии составил от 8 до 12 мм.

    Средний срок наблюдения был достаточным для достоверной оценки результатов хирургии – 28,1±4,4 месяцев.

    Длительность выполнения рецессии составила от 10 до 15 минут, что статистически значимо превышало хронометраж хемоденервации (p=0,000). Хорошо известно, что продолжительность травматичного хирургического воздействия на пассивные и активные структуры глазодвигательной системы существенно влияет на финальный результат.

    Хирургическое лечение в контрольной группе позволило статистически достоверно и динамически стабильно уменьшить среднюю степень первичной гиперфункции m. obliqus inferior (M±sd) с 2,01±0,32 (14,07±2,24°) до 0,69±0,71 (4,83±4,97°) (p=0,001) и V-синдром – с 13,74±2,71° до 5,14±2,01° (p=0,001).

    Совокупность выше изложенных результатов обследования позволяет сделать вывод, что и в контрольной группе были достигнуты критерии статистически значимого клинического выздоровления.

    Из осложнений, возникших после проведения классической рецессии, клинически значимых для оценки их влияния на содружественность гетеротропии стоит отметить:

    1. Антиэлевационный синдром – ограничение поднимания взора из прямой позиции взора и в отведении, возник у 7 пациентов (в 7,78% случаев). Попытка устранить несодружественность гетеротропии приводит к её усугублению. Возможная причина – перемещение рецессированной нижней косой мышцы к нижней прямой мышце потенциально может вызвать выраженный спаечный процесс, приводящий к возникновению рестриктивного состояния, приводящего к ограничению поднимания взора;

    2. Рецидив гипертропии в приведении был диагностирован у 12 пациентов на 21 глазу (12,96%) и потребовал выполнения в качестве 2-го этапа хирургического лечения Z-образной краевой частичной миотомии;

    3. Увеличение эзотропии было клинически значимо отмечено у 23 пациентов (25,56%), при этом ни в одном случае динамика не была положительной (возврат к исходным характеристикам эзодевиации);

    4. Жировая адгезия околомышечного пространства возникла у 10 пациентов (11,11%), что повлекло к снижению эффективности классической рецессии.

    Таким образом, эффективность устранения/уменьшения первичной гиперфункции нижней косой мышцы при использовании технологии её хемоденервации была сопоставима с классической рецессией. В литературе данных об использовании хемоденервации нижней косой мышцы при её первичной гиперфункции и, соответственно, сравнительного анализа с другими хирургическими методами нет.

    По всей видимости не было выдвинуто гипотез о патогенетическом преимуществе этого способа устранения глазодвигательного дисбаланса.

    Однако:

    1. Существенная разница в хронометрии выполнения инъекции препарата на основе Ботулотоксина-А Ботокса (исследуемая группа) и классической рецессии m. obliqus inferior (контрольная группа) (1,5-2 vs 10-15 мин.) статистически значимо (p=0,00) снижает риск возникновения потенциально возможных анестезиологических и хирургических осложнений, что, несомненно, должно быть весомым аргументом для хирурга при выборе оптимального метода лечения в пользу хемоденервации;

    2. Частота рецидивов гипертропии в приведении (устойчивость глазодвигательной системы к влиянию этиопатогенетических механизмов на реформирование первичной гиперфункции m. obliqus inferior) – 7,66 vs 12,96%, то есть, существенно значимо преимущество заявленной в данном диссертационном исследовании методике лечения;

    3. Увеличение горизонтального компонента несодружественного косоглазия – обратимое увеличение эзотропии на 5,82±3,94° в исследуемой группе у 8,05% пациентов vs 25,56% в контрольной группе, при этом ни в одном случае динамика не была положительной (возврат к исходным характеристикам эзодевиации);

    4. Потенциальное увеличение несодружественности гетеротропии после выполнения хемоденервации m. obliqus inferior существенно ниже, чем после выполнения классической рецессии.

    

    ⁷ Пат. на изобр. № 2702601 РФ, МПК A61F 9/007 (2006.01). Способ лечения первичной гиперфункции нижней косой мышцы / И. Л. Плисов, В. Б. Пущина, Н. Г. Анциферова, М. А. Шарохин, Д. Р. Мамулат ; заявитель и патентообладатель : ФГБУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (RU). – Заявка: 2018142619 ; 04.12.2018 ; опубл. 08.10.2019, Бюл. № 28.