4.3. Разработка метода подбора и назначения призматической коррекции при парезе взора

    Для решения данной проблемы было необходимо решить следующие вопросы:

    – усовершенствовать методику устранения диплопии при парезе взора;

    – оптимизировать лечение пациентов с парезом взора.

    4.3.1. Разработка методики устранения диплопии при парезе взора

    Парез взора – это тяжёлая патология, характеризующаяся невозможностью содружественных движений глаз, чаще всего, в горизонтальном направлении. Данная патология возникает вследствие надъядерного поражения центров, которые отвечают за бинокулярную работу глаз. Поэтому у пациентов нарушаются конъюгантные (декстра/левоверзия, декстраэлевация/депрессия, декстра/левоцикловерзия) движения глаз. Вследствие этого при попытке перевести взгляд в сторону, у пациента возникает двоение (диплопия) и, как следствие, вынужд енный поворот головы (ВПГ) из-за невозможности повернуть оба глаза в определённом направлении взора. Эти симптомы влияют на повседневную деятельность и качество жизни, затрудняют профессиональную деятельность.

    На современном этапе до хирургической помощи данной группе пациентов приоритетом является необходимость устранить диплопию и, соответственно, вынужденный поворот головы, тем самым повысить качество жизни пациента. В связи с этим предложена методика подбора призматической коррекции данной группе пациентов.

    Односторонний горизонтальный парез взора наблюдается при поражении ипсилатерального отводящего ядра. Это основано на том факте, что ядро отводящего нерва содержит мотонейроны, иннервирующие ипсилатеральную прямую мышцу, и кроме того, через медиальный продольный пучок посылает сигналы контралатеральной медиальной прямой мышцы глаза. Поэтому у пациента нарушаются одноименные движения глаз и, как следствие, возникает ВПГ. При установке призмы основанием в сторону ВПГ, происходит смещение изображения к основанию призмы (перемещение изображения достигается за счёт оптического индуцирования гетеротропии). Изображение, которое видит пациент, смещается к вершине призмы. Тем самым, при попытке посмотреть в поражённую сторону, взгляд пациента попадает в боковую часть очков, где установлены призмы, они индуцируют смещение изображения, воспринимаемое пациентом, в прямую позицию взора. Вследствие этого у пациента не возникает индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо, и, соответственно, не формируется ВПГ (Рисунок 35).

    Величина призматической коррекции подбиралась с учётом удвоенной величины угла поворота головы, выраженной в градусах. Для определения угла поворота головы использовались данные фиксации пациента, определённые в прямой позиции взора с помощью авторефрактора plusoptiX. При взгляде прямо на экране прибора отображалась нецентральная фиксация пациента (угол отклонения зрительной оси), так как у пациента возникала индуцированная гетеротропия (из-за невозможности перевести взгляд). Величина смещения фиксации соответствовала углу поворота головы для перемещения изображения на сетчатке в центральную зону.

    Критерием правильного подбора призм являлось отсутствие диплопии и, соответственно, ВПГ в прямой позиции взора, а также показатели исследований на рефрактометре plusoptiX, с помощью которого наглядно оценивали симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента. Подобранную ЭПФ, соответствующую по силе, устанавливали бинокулярно на очковые линзы основанием, обращённым в сторону ВПГ. Далее ЭПФ смещают в ту зону стекла очков, которая соответствовала направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение [59].

    4.3.2. Оптимизация лечения пациентов с парезом взора

    Поиск в научной литературе статей, в которой изучалась роль призм в лечении бинокулярной диплопии вследствие пареза взора, не выявил никакой информации. Это стало причиной для проведения диссертационного исследования в данном направлении. Окончательным результатом проведённого исследования – эффективности призматической коррекции у пациентов с парезом взора, явилось решение о выдаче патента.

    Было проведено лечение 30 пациентам с рентгенологически подтверждёными поражениями дорсального моста и персистирующим горизонтальным параличом взора с эзотропией, ипсилатеральной по отношению к параличу взора. У каждого пациента эзотропия присутствовала при попытке перевести взгляд в прямую позицию взора, вызывая симптоматическую горизонтальную диплопию. Для достижения бинокулярного зрения требовался вынужденный (компенсирующий двоение) поворот головы. Поэтому, одной из основных целей при парезе взора, было устранить диплопию и, соответственно, вынужденный поворот головы.

    Средний возраст пациентов на момент проведения лечения составил 57,8±6,68 лет.

    Средний срок клинического наблюдения за страбизмологической симптоматикой пациентов после назначения соответствующего лечения составил 12,6±3,8 месяцев.

    Пациенты были разделены на две группы: первая группа (основная) 15 пациентов, которым подбиралась призматическая коррекция в сочетании с этиопатогенетическим лечением и 15 пациентов (контрольная), которым проводилось этиопатогенетическое лечение (ЭП) без призматического сопровождения.

    В первой (основной) группе призматическая коррекция была назначена всем пациентам в качестве первичной помощи для компенсации диплопии и устранения ВПГ.

    Как в основной, так и в контрольной группе этиопатогенетическое лечение проводилось совместно с неврологом в соответствии с рекомендациями, основанными на общих принципах ведения пациентов с ишемическим инсультом, опубликованными НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова (2018). Данное лечение заключалось в использовании препаратов нейропротекторного действия (антиоксиданты, препараты нейротрофического действия, улучшающие энергетический тканевой метаболизм) [43].

    Для оценки эффективности призматической коррекции, как метода лечения пациентов с парезом взора в сравнение с функциональными методами лечения были приняты следующие критерии:

    – устранение диплопии;

    – уменьшение ВПГ;

    – устранение эзотропии (Таблица 17, 18, 19).

    В таблице показаны результаты статистического анализа уменьшения угла ВПГ, из них следует, что в процессе лечения угол ВПГ статистически значимо (p<0,001) уменьшился как в первой, так и во второй группе в 8,4 и 1,9 раза соответственно.

    Анализ различий между группами показал, что угол ВПГ статистически значимо не различался на этапе до лечения (p=0,999), однако в процессе лечения в первой группе (применение призматической коррекции) он был меньше в 4,4 раза, чем во второй группе (p<0,001).

    Результаты статистического анализа таблицы 17 показали, что в процессе лечения угол косоглазия статистически значимо (p<0,001) уменьшился как в первой, так и во второй группе в 1,9 и более раз.

 &nbsp;  Анализ различий между группами показал, что угол косоглазия статистически значимо не различался, на этапе до лечения (p=0,999), однако в процессе лечения в первой группе он был меньше, чем во второй группе (p<0,001).

    В таблице отображены результаты статистического анализа по восстановлению бинокулярного характера зрения (БХЗ). В процессе лечения частота бинокулярного характера зрения статистически значимо (p<0,05) увеличилась как в первой, так и во второй группе.

    Анализ различий между группами показал, что частота БХЗ статистически значимо не различалась, на этапе до лечения (p=0,999), однако после лечения в первой группе она стала больше, чем во второй группе в 2,5 раза (p<0,001) (Таблица 19).

    Совокупность вышеизложенных результатов обследования позволяет сделать вывод – у 15 пациентов с парезом взора призматическая коррекция позволила создать условия для смещения изображения, воспринимаемое пациентом бинокулярно, в прямую позицию взора, а также устранить возникновение индуцированной гетеротропии и диплопии при попытке посмотреть прямо и, соответственно, формирование ВПГ. Предложенный метод лечения позволил устранить основные жалобы и улучшить качество жизни пациентов.

    Результаты лечения горизонтального пареза взора путём аппликации ЭПФ проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев (Рисунок 36, 37).

    Таким образом, с помощью усовершенствованной методики назначения и подбора призматической коррекции при парезе взора, удалось устранить диплопию и ВПГ у пациентов с горизонтальным парезом взора.

    У пациентов с парезом горизонтального взора угол ВПГ статистически значимо не различался на этапе до лечения (p=0,999), однако в процессе лечения в первой группе (применение призматической коррекции) он был меньше в 4,4 раза, чем во второй группе (p<0,001). У данных пациентов использованная призматическая коррекция позволила устранить диплопию в 97% случаев.

    В литературе данных об использовании призматической коррекции при парезе взора нет.