4.3. Разработка номограммы, обеспечивающей оптимизацию асферического алгоритма абляции, ориентированного по Q-фактору, при коррекции миопии на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум»

     На этапе выполнения задачи разработки номограммы зависимости величины Q-фактора от сфероэквивалента рефракции и исходной кератометрии были использованы результаты теоретических, экспериментальных и клинических исследований.

    Задача оптимизации асферического алгоритма абляции состояла в том, чтобы сформировать послеоперационную монофокальную роговичную поверхность с отсутствием эффекта мультифокальности по периферии оптической зоны с получением управляемого плоского волнового фронта и эффективной функциональной оптической зоны.

    С этой целью была разработана номограмма по формулам зависимости конической константы Q от сфероэквивалента рефракции для различных типов роговицы:

    K = 37,0-39,0 дптр Q = –0,1876+0,01913*SE

    K = 40,0-44,0 дптр Q = –0,1443+0,03127*SE

    К = 45,0-49,0 дптр Q = –0,2624 – 0,01700*SE

    При планировании операций с использованием оптимизированной асферической технологии определяли:

    - сфероэквивалент рефракции глаза;

    - среднюю кератометрию и толщину роговицы в центральной части;

    - возможность проведения оптимизированной асферической операции.

    Для выполнения эффективной асферической операции проводили коррекцию миопии по данной технологии до 8,0 дптр.

    По величине кератометрии пациентов распределили в одну из трех групп: с плоской роговицей для кератометрии от 37,0 до 39,0 дптр, с нормальной роговицей – для кератометрии от 40,0 до 44,0 дптр, с крутой роговицей – для кератометрии от 45,0 до 49,0 дптр. Выбирали значение Q-фактора в зависимости от данных диагностики, согласно разработанной номограмме, представленной в Таблице 13.

    Таблица 13 – Номограмма значений Q-фактора в зависимости от величины сфероэквивалента и с учетом исходной кератометрии

    В процессе выполнения абляции воздействовали излучением эксимерного лазера с длиной волны 193 нм, энергией в импульсе 0,5-3,0 мДж, диаметром лазерного пятна 0,5-1,5 мм, длительностью импульса 5-8 нс, частотой следования импульсов от 300 до 1000 Гц на роговицу глаза с формированием оптической зоны как оптической поверхности в виде выпуклого эллипсоида вращения с отрицательным Q-фактором.

    При кератометрии от 37,0 до 39,0 дптр, согласно номограмме (см. Таблицу 13) выбирали модуль отрицательной конической константы от 0,2 до 0,34, причем, чем больше сфероэквивалент рефракции глаза, тем больше модуль конической константы.

    При кератометрии до 39,0 дптр формировали выпуклый эллипсоид вращения с меньшим по сравнению со стандартной роговицей модулем отрицательной конической константы. Коническая константа составляет от -0,18 до -0,34 для плоской роговицы, причем, чем больше был сфероэквивалент, тем больше модуль конической константы. Это позволяло получить более плоский волновой фронт на периферии оптической зоны, что обеспечивало заданную величину функциональной оптической зоны и соответственно высокие показатели остроты и качества зрения в условиях различной освещенности для глаз с плоской роговицей.

    При кератометрии от 40,0 до 44,0 дптр, согласно номограмме, выбирали величину отрицательной конической константы от 0,18 до 0,4. Чем больше был сфероэквивалент рефракции глаза, тем больше модуль конической константы.

    При кератометрии в диапазоне 40,0-44,0 дптр формировали выпуклый эллипсоид вращения с отрицательной конической константой от 0,18 до 0,4.

    Выбор большего значения модуля конической константы для большей степени коррекции зрения позволял оптимизировать корнеальный волновой фронт, существенно расширял уплощение волнового фронта на периферии оптической зоны, обеспечивал заданную величину функциональной оптической зоны. Все это позволяло получить высокие показатели остроты и качества зрения в условиях различной степени освещенности.

    При кератометрии от 45,0 до 49,0 дптр выбор отрицательной конической константы происходил в направлении от 0,24 до 0,12. В этом случае, чем больше был сфероэквивалент рефракции глаза, тем меньше модуль отрицательной конической константы.

    При кератометрии в диапазоне 45,0-49,0 дптр у роговицы сравнительно небольшой радиус. Для получения хорошего зрения после операции на роговице с кератометрией более 45,0 дптр при эксимерлазерном воздействии формировали выпуклый эллипсоид вращения с модулем отрицательной конической константы от 0,24 до 0,12, причем при большем значении сфероэквивалента, значение модуля конической константы было меньше. Высокое значение модуля конической константы при коррекции миопии высокой степени на крутой роговице может привести к уменьшению функциональной оптической зоны. Для получения послеоперационной формы роговицы с плоским волновым фронтом, заданным размером функциональной оптической зоны после операции, высокого качества послеоперационного зрения у пациентов с большей степенью миопии формировали асферический профиль поверхности роговицы с меньшим модулем отрицательной конической константы.

    Предложенные значения Q-фактора можно применять как для операции лазерного кератомилеза, так и для фоторефракционной кератэктомии. Q-фактор формируемого выпуклого эллипсоида вращения не более чем на 10% отличался от значений, представленных в номограмме (см. Таблицу 13), сожержащей оптимальные значения Q-фактора для различной величины кератометрии и разной степени миопии.

    При отклонении от указанных в номограмме значений Q-фактора не более чем на 10%, результаты операций обеспечивали высокое качество зрения при любой освещенности. При больших отклонениях от указанных значений качество сумеречного зрения пациентов может быть хуже.

    Оптимизированная асферическая технология по номограмме с учетом сфероэквивалента и исходной кератометрии рефракции на эксимерлазерной системе «Микроскан-Визум» проиллюстрирована следующими примерами конкретного выполнения.

    Пример № 1. Пациент А., OD. К = 41,94 дптр, плоская роговица.

    Состояние до операции: Sph -6,75 дптр, Сyl -1,00 дптр, Ax = 2,0 град,

    корригированная острота зрения в фотопических условиях без засвета – 1,0;

    корригированная острота зрения в фотопических условиях с засветом – 1,0;

    корригированная острота зрения в мезопических условиях без засвета – 0,63;

    корригированная острота зрения в мезопических условиях с засветом – 0,5.

    Проведена операция ФемтоЛАЗИК. Параметры операции: Q-фактор -0,30; заданная оптическая зона равна 6,0 мм.

    Состояние после операции через 6 месяцев: функциональная оптическая зона 5,24 мм; некорригированная острота зрения (НКОЗ) – 1,0; острота зрения в фотопических условиях без засвета – 1,0; острота зрения в фотопических условиях с засветом – 1,0; острота зрения в мезопических условиях без засвета – 0,63; острота зрения в мезопических условиях с засветом – 0,5. Таким образом, состояние зрения пациента и в условиях недостаточной освещенности осталось на том же уровне, что и до операции, несмотря на высокую степень исходной миопии.

    Пример № 2. Пациент Б., OD. К = 43,13 дптр, нормальная роговица.

    Состояние до операции: Sph -5,50 дптр, Сyl -1,75 дптр, Ax = 35,0 град;

    корригированная острота зрения в фотопических условиях без засвета – 1,25;

    корригированная острота зрения в фотопических условиях с засветом – 1,25;

    корригированная острота зрения в мезопических условиях без засвета – 1,25;

    корригированная острота зрения в мезопических условиях с засветом – 0,8.

    Проведена операция ФемтоЛАЗИК. Параметры операции: Q-фактор -0,40; заданная оптическая зона равна 6,0 мм.

    Состояние после операции через 6 месяцев: некорригированная острота зрения (НКОЗ) = 1,2; функциональная оптическая зона – 5,43 мм; острота зрения в фотопических условиях без засвета – 1,25; острота зрения в фотопических условиях с засвета – 1,25; острота зрения в мезопических условиях без засвета – 1,0; острота зрения в мезопических условиях с засветом – 1,0. Данный пример продемонстрировал, что использование номограммы при планировании операции привело к улучшению сумеречного зрения к 6-му месяцу после операции.

    Пример № 3. Пациент В., OS. К = 45,12 дптр, крутая роговица.

    Состояние до операции: Sph -6,25 дптр, Сyl -0,50 дптр, Аx = 25,0 град;

    корригированная острота зрения в фотопических условиях без засвета – 1,0;

    корригированная острота зрения в фотопических условиях с засветом – 1,0;

    корригированная острота зрения в мезопических условиях без засвета – 1,0;

    корригированная острота зрения в мезопических условиях с засветом – 0,8.

    Проведена операция ФемтоЛАЗИК. Параметры операции: Q-фактор -0,17; заданная оптическая зона равна 6,0 мм.

    Состояние после операции: НКОЗ = 1,0; функциональная оптическая зона – 5,10 мм; острота зрения в фотопических условиях без засвета – 1,0; острота зрения в фотопических условиях с засветом – 0,8; острота зрения в мезопических условиях без засвета – 0,8; острота зрения в мезопических условиях с засветом – 0,63. Этот пример доказывает, что применение оптимизированного способа асферической абляции по номограмме способствовало сохранению низкоконтрастной остроты зрения после операции.

    Таким образом, разработанный способ коррекции миопии, ориентированный по Q-фактору с применением номограммы, позволил учесть все выявленные теоретически и подтвержденные в эксперименте особенности асферического алгоритма абляции и дифференцировано применять его в зависимости от сфероэквивалента миопии и исходной кератометрии для получения эффективной асферической операции на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум»