4.3 Результаты клинико-функциональных исследований пациентов после фемто-ассистированной ГППК, проведенной по различным техникам

     Для оценки разработанной фемто-ассистированной модифицированной техники ГППК с созданием интрастромальных тоннелей был проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов пациентов после проведения фемто-асситированной ГППК, проведенной по различным техникам. Для этого была проведена оценка: биологических результатов, данных остроты зрения, рефракционных параметров, исследований оптической когерентной томографии, в том числе данных пахиметрии, индексов SAI и SRI по данным кератотопографии, ПЭК, а также послеоперационных осложнений.

    В связи с тем, что целью данной части исследования стала оценка результатов проведения фемто-ассистированной ГППК, проведенной по различным техникам, из анализа предварительно были исключены пац иенты, которым в связи возникновением перфорации ДМ осуществляли конвертацию в СКП (2 пациента в группе II.A и 5 пациентов в группе II. Б).

    С целью подтверждения однородности распределения групп по клинико-функциональным параметрам, был проведен сравнительный анализ результатов диагностических исследованийглаза в предоперационном периоде.

    4.3.1 Анализ клинико-функциональных показателей пациентов в предоперационном периоде

    По результатам анализа средняя острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией до операции не имела статистически достоверной разницы в исследуемых группах. Результаты исследования остроты зрения представлены в таблице 13.

    Также две группы были сопоставимы по следующим клинико-функциональным параметрам: минимальная толщина роговицы, ВГД (внутреглазное давление), Кmax (максимальная кератометрия), Kmin (минимальная кератометрия), значения SAI и SRI, ПЭК представленным в таблице 14. Статистически значимых различий между группами выявлено не было, (p>0,05).

     При биомикроскопии у пациентов II.А и II.Б групп было выявлено истончение роговицы, наличие стрий Фогта разной степени выраженности. При этом рубцовые изменения, препятствующие проведению ГППК, отсутствовали, что дополнительно верифицировали дооперационным проведением ОКТ переднего отрезка глаза. Предварительно проведенное лечение, такое как кросслинкинг роговичного коллагена или интраламеллярная кератопластика (ИЛКП) с имплантацией роговичных сегментов, не являлось противопоказанием к проведению кератопластики. В общей сложности кроссликинг был проведен 3 пациентам из II.А группы (11,5%) и 4 пациентам (14,3%) из II.Б группы. ИЛКП с имплантацией роговичных сегментов 3 пациентам (11,5%) из II.Б группы и 3 пациентам из II.А группы (10,7%).

    Сочетанное проведение обоих методов лечение встречалось у одного пациента в каждой группе – 3,8% и 3,6% соответственно.

    Дополнительно, в момент обследования пациентов обеих групп, у них была выявлена следующая сопутствующая патология, представленная в таблице 15.

    Сравнительная характеристика клинико-функциональных исследований пациентов обеих групп показала, что они являются однородными. Это сделало возможным проведение сравнительного статистического анализа динамики восстановления клинико-функциональных показателей оперированных глаз в различные сроки послеоперационного наблюдения.

    4.3.2 Течение послеоперационного периода и послеоперационные осложнения

     У всех пациентов, вошедших в исследование, течение раннего послеоперационного периода не сопровождалось наличием осложнений инфекционного характера. Были даны назначения, включающие инстилляции капель антибиотика, стероидного препарата, кератопротекторных кап ель и гелей, а также субконъюнктивальные инъекции стероидных препаратов в течение первых трех дней после операции.

    Состояние пациентов в стационаре контролировали ежедневно. Одним из основных критериев наличия положительной динамики, а также основанием для выписки служило наличие полной эпителизации транспланата. На фоне умеренной воспалительной реакции. Полная эпителизация наступила в II.А группе на 8,39±2,86 и в группе II.Б на 8,83±3,95 сутки. Последующие обследования проводили через 1 нед., 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции.

    При биомикроскопии при выписке глаз обычно был умеренно раздражен, передняя камера средней глубины, ее влага – с минимальной клеточной реакцией, зрачок узкий или умеренно расширенный. Обвивной шов состоятелен, трансплантат – умеренно отечный, с единичными складками. ДМ прилежала по всей площади, зона интерфейса донор-реципиент не визуализировалась, рисунок 20.

    Дополнительно, методом ОКТ, верифицировали полное прилегание и адаптацию ДМ к трансплантату, рисунок 21.

     При биомикроскопии через 12 месяцев после операции трансплантат оставался прозрачным, зона интерфейса донор-реципиент не визуализировалась, рисунок 22. Оптическая когерентная томография через год после операции демонстрировала полную адаптацию трансплантата к ДМ на всем протяжении , рисунок 23.

    Роговица в зоне формирования рубцовой ткани утолщена до 540-650 мкм. Роговичный шов после фемто-ассистированной ГППК снимали не ранее 12 месяцев. Однако в большинстве случаев снятие швов происходило в сред нем на сроке 14-16 месяцев.

    Из осложнений послеоперационного периода в обеих группах следует отметить: синдром Урретс-Завалия (на 1 сутки после операции), ослабление роговичного шва (на 6 месяце послеоперационного периода), вторичную гипертензию (на сроке до 6 месяцев) и рецидивирующий герпетический кератит (через 14 дней после проведения хирургического лечения).

    Осложнения и их распределения по группам представлены в таблице 16.

    Следует отдельно отметить случаи стойкого паралитического мидриаза – синдрома Урретс-Завалия (Urrets-Zavalia), которые присутствовали как в группе II.A, так и во II.Б группах и развивался на 1-е сутки после операции. Данный синдром является специфическим осложнением кератопластики при кератоконусе. В настоящем исследовании мы столкнулись с развитием синдрома Урретс-Завалия у трех пациентов. Синдром характеризовался стойким расширением зрачка от 5 мм и более, транзиторным повышением ВГД при пальпаторном исследовании тонуса, а также жалобами пациента на тяжесть и распирающие боли в области глазного яблока (Рисунок 24).

    После нескольких инстилляций 2% пилокарпина, а также дополнительного закапывания ингибиторов карбоангидразы 2% либо приема диуретиков per os, зрачок несколько уменьшался в диаметре, ВГД стабилизировалось, а вышеуказанные жалобы постепенно регрессировали с сохранением стойкого мидриаза.

    Что касается других осложнений раннего послеоперационного периода, к ним также можно отнести один из случаев развития рецидивирующего вирусного кератита во II.А группе. Явления кератита сопровождались появлением стойкой центральной эрозии роговицы, наступившей после полной эпителизации трансплантата. После проведения пациенту анализа крови на медленные инфекции, было выявлено повышение титра IgM к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов. После проведения длительного курса противовирусной терапии, включающего также системный прием препаратов, эрозия регрессировала, однако в зоне дефекта сохранилось стойкое поверхностное облаковидное помутнение роговицы.

    К осложнениям позднего послеоперационного периода ГППК следует отнести ослабление роговичного шва в II.Б группе (1 пациент), зафиксированное при обращении пациента на сроке 6 месяцев. Пациент предъявлял жалобы на дискомфорт при моргании, а также наличие скудного слизистого отделяемого. При биомикроскопии было зафиксировано провисание обвивного роговичного шва в зоне с 12 до 3 часов. Обвивной роговичный шов был снят и наложены узловые швы 10-0 по всей окружности трансплантата, а также назначена противовоспалительная терапия.

    В обеих группах была зафиксирована транзиторная гипертензия с подъемом ВГД до 30 мм. рт. ст. на сроке наблюдения до 6 месяцев, что по нашим наблюдениям связано с длительной инстиляцией стероидов. После отмены данных препаратов ВГД нормализовалось у всех пациентов. На сроке до 6 месяцев у пациентов с высоким риском развития отторжения трансплантата инстиляции стероидов производились под прикрытием ингибиторов карбоангидразы 2% 2 раза в сутки.

    4.3.3. Биологические результаты

     Восстановление прозрачности роговицы с полным купированием дооперационной симптоматики пациентов достигнуто в 98,15% случаях (53 глазa). Исключением стал 1 случай развития герпетического кератита с возникновением облаковидного помутнения в исходе.

    4.3.4. Клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде

    Функциональные результаты НКОЗ, МКОЗ, достигнутые после проведения в обеих группах фемто-ассистированной ГППК по различным техникам в сроки 7 дней, 1, 3, 6, 12 и 18 мес., представлены в таблице 17.

    В обеих группах в послеоперационном периоде выявлено увеличение показателей НКОЗ по сравнению с дооперационными значениями (pn<0,05). При проведении сравнительного анализа средних значений НКОЗ между группами в указанные сроки наблюдения: 7 дней 1, 3, 6, 12 и 18 мес., статистически значимых различий между группами зафиксировано не было (p>0,05). Максимальная НКОЗ была зафиксирована у пациента II.А группы и составила 0,6 без коррекции.

    Показатели МКОЗ в послеоперационном периоде увеличились во всех исследуемых группах по сравнению с дооперационными значениями, (pn<0,05). В послеоперационном периоде имело место постепенное увеличение остроты зрения, однако статистически значимой разницы между группами также зафиксировано не было. К сроку наблюдения 18 месяцев средние показатели МКОЗ в II.А и II.Б группах составили 0,51±0,17 и 0,53±0,14 и соответственно, статистически значимых различий между группами зафиксировано не было (p>0,05).

    Величина цилиндрического компонента рефракции до оперативного вмешательства составляла 8,3±4,2 и 8,7±3,9 дптр во II.A и II.Б группах соответственно, а через 12 месяцев после операции значение астигматизма соответствовало 4,6±2,0 во II.А группе и 4,4±2,1 дптр в группе II. Б. Через полтора года величина послеоперационного астигматизма незначительно уменьшилась, составив 4,3±1,8 дптр и 4,1±1,8 дптр для II.А и II.Б групп соответственно (p>0,05).

     Значение сферического эквивалента рефракции (SPE) до операции колебалось в пределах 11,6±6,3 дптр в группе II.А и и 10,9±5,7 дптр в группе II.Б. Через год после вмешательств оно значительно снизилось до -2,6±1,8 и -2,3±2,1 дптр, соответственно. К полутора годам данный показатель оставался практически неизменным. Эти параметры, а также другие показатели рефракционных результатов, зафиксированы в таблице 18.

    Дополнительно нами было проведено пахиметрическое картирование роговицы на приборе ОКТ. Во II.А группе значение минимальной пахиметрии по данным OКT до операции составило 357,29±31,22 мкм, а через 1 год после операции 513,38±28,17 мкм (pn<0,05). В группе II.Б данные значения составили 369,13±33,65 мкм и 511,25±25,41 мкм соответственно (pn<0,05). Данные послеоперационной пахиметрии представлены в таблице 19 и свидетельствуют о восстановлении физиологической толщины роговицы в обеих группах до нормальных показателей. Статистически значимой разницы между группами зафиксировано не было (p>0,05).

    На сроке 12 месяцев также оценивали толщину резидуальной стромы роговицы, прилежащей к ДМ реципиента. Измерение выполняли у пациентов обеих групп. Указанные значения составили 25,2±9,1мкм после фемто-ассистированной ГППК модифицированной технике (II.А группа) и 29,9±10,3 мкм после фемто-ассистированной ГППК по стандартной технике (II.Б группа). Физиологическая толщина ДМ в норме составляет 12-18 мкм, что говорит о незначительном количестве резидуальной стромы. Толщина была немного больше в II.Б группе, где процент мануального выделения ДМ был выше, однако это никак не повлияло на результаты НКОЗ и МКОЗ, так как они были сопоставимы в обеих группах на всех сроках наблюдения (p>0,05).

    В послеоперационном периоде у пациентов всех групп также проводили эндотелиальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток.

    Дооперационные значения ПЭК составили в II.A группе 2127,1±434,9 кл/мм² и во II.Б группе 2357,2±386,2 кл/мм² соответственно. Было зафиксировано невыраженное, но постепенное снижение ПЭК роговицы (Таблица 20). При проведении сравнительного анализа между группами в сроки наблюдения 1, 3 и 6 месяцев, статистически значимых различий между группами выявлено не было (p>0,05). Однако, при анализе потери ПЭК в отдаленные сроки наблюдения по сравнению с дооперационными значениями, были выявлена статистически значимая потеря ПЭК во II.Б группе, (pn<0,05) на сроке 12 и 18 месяцев, 16% и 16,5% соответственно. В группе II.A потеря клеток на сроке 12 месяцев составила 10%, что в процентном соотношении практически не отличалось от потери на сроке 18 месяцев (10,7%).

    Показатели ПЭК и динамика ее потери в разные сроки после операций представлены в таблице 20.

     После проведенного хирургического лечения было зафиксировано статистически значимое изменение индексов SAI (индекс асимметрии поверхности) и SRI (индекс регулярности поверхности) в обеих группах. Сравнивали дооперационные значения, а также значения, полученные через несколько месяцев (минимум 3) после снятия обвивного роговичного шва.

    Значение индекса SAI снизилось по сравнению с дооперационными значениями и составило в среднем 1,27±0,80 – в группе II.А и в группе II.Б 1,21±0,72 (pn<0,05) через 18 месяцев после операции. Статистически значимой разницы между группами зафиксировано не было (p>0,05). Индекс SRI до операции составил 2,08±0,48 – в II.А и 2,11±0,52 в группе II.Б. В норме его значения не превышают 1, таким образом, результаты 1,13±0,62 и 1,14±0,51, полученные в группах II.А и II.Б соответственно, через 18 месяцев после операции, свидетельствуют о регулярности роговичной поверхности в оптической зоне и статистически значимых изменениях по сравнению с дооперационными значениями (pn<0,05). Статистически значимой разницы между группами зафиксировано не было (p>0,05). (Таблица 21).

    Проведение корреляционного анализа между индексом асимметрии поверхности и послеоперационным астигматизмом выявило сильные корреляционные связи между величиной астигматизма и показателями индекса SAI. Для II.A группы r=0,79, II.Б группы r=0,85. При этом коэффициент детерминации R2=0,63 для группы II.A и R2=0,73 для II.Б группы, что характеризует группы, как умеренно однородные для проведения подобного анализа. Коэффициент детерминации для модели с константой принимает значения от 0 до 1. Чем ближе значение коэффициента к 1, тем сильнее зависимость. При оценке регрессионных моделей это интерпретируется как соответствие модели данным. Для приемлемых моделей предполагается, что коэффициент детерминации должен быть хотя бы не меньше 50% (в этом случае коэффициент множественной корреляции превышает по модулю 70%).

    График корреляционного анализа представлен на рисунке 25.

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после проведения фемто-ассистированной ГППК, выполненной по различным техникам, показал положительную динамику показателей НКОЗ, МКОЗ, пахиметрии роговицы, индексов SAI и SRI в послеоперационном периоде. Обе техники позволяют получить сопоставимые между группами высокие зрительные результаты, регуляризацию поверхности роговицы, а также полное восстановление нормальных значений пахиметрии. На ранних сроках послеоперационного наблюдения обе техники характеризуются равнозначным процентом потери ПЭК по сравнению с дооперационными значениями, однако к сроку 18 месяцев потеря эндотелиальных клеток возрастает до 16,5% в группе, где фемто-ассистированная ГППК проводилась по стандартной технике (pn<0,05).