4.3. Результаты оперативного лечения пациентов 3-й группы, прооперированных методом модифицированной трансплантации фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия

     Данная группа исследования представлена 24 пациентами (24 глаза) с катарактой и дистрофией роговицы Фукса, прооперированных методом ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобной интраокулярной линзы и одномоментной трансплантацией фрагмента (1/2) трансплантата ДМ и эндотелия. Все пациенты представленной группы были женского пола (100%), средний возраст пациентов составил 68,5±9,8 лет.

    4.3.1. Техника оперативных вмешательств

    В процессе предоперационной подготовки производили стандартную акинезию век по Ван-Линдту и ретробульбарную блокаду (Лидокаин 2% – 2,0), а также дополняли внутривенным введением Реланиума (0,5% – 2,0) и инстилляцией в конъюнктивальную полость анестетика (Алкаин 0,5%) 3 раза с интервалом 5 минут.

     Для улучшения визуализации роговичный эпителий удаляли скребцом в пределах 8 мм (рис. 24). Проводили круговую ориентировочную разметку диаметром 7,5-8,0 мм. Основной доступ с височной стороны для проведения этапа факоэмульсификации формировали шириной 2,0 мм и далее расширяли до 3 мм перед этапом имплантации трансплантата. Дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1,0 мм позиционировали на 12 часах, а также на 3 или 9 часах для правого и левого глаз соответственно. Факоэмульсификацию проводили по классической методике, описанной выше (рис. 25). После имплантации гидрофобной ИОЛ с капсульной фиксацией, через парацентез в переднюю камеру вводили когезивный вискоэластик (1% раствор гиалуроната натрия). В меридиане 6 часов формировали колобому радужки при помощи загнутой вверх одноразовой иглы 25G и микрохирургического крючка (по Сински). Тупым микрокрючком с обратным профилем проводили круговой десцеметорексис диаметром 8,0-9,0 мм (рис. 26) с последующим удалением ДМ пинцетом, после чего аспирировали вискоэластик и восстанавливали переднюю камеру сбалансированным солевым раствором. Для формирования трансплантата донорскую роговицу укладывали эндотелием кверху в ложе вакуумного высекателя (Muraine punch) и выполняли круговую трепанацию исключительно ДМ и эндотелия диаметром 9,0 мм. Для дальнейших манипуляций донорскую роговицу помещали и фиксировали эндотелием кверху в искусственную переднюю камеру (рис. 27). ДМ и эндотелий донора, расположенные к периферии от зоны трепанации, отсепаровывали с помощью роговичного пинцета с тупыми браншами. При помощи тонкого шпателя край ДМ отделяли вдоль выполненной насечки на 1-2 мм к центру. Далее ДМ донорской роговицы отсепаровывали при помощи роговичного пинцета. Им захватывали край ДМ и подтягивали в сторону центра роговицы, отслаивали до половины, а затем укладывали в исходное положение. При помощи такой же техники отслаивали противоположный край ДМ. Для контроля возможных разрывов ДМ в процессе выкраивания применяли регулярные инстилляции 0,15% раствора трипанового синего (Membrane Blue-Dual, DORK, Голландия) для контрастирования. Сформированный трансплантат диаметром 8,5-9,0 мм разрезали пополам с помощью стерильного одноразового микролезвия (рис. 28). Для правильной ориентации трансплантата в передней камере при расправлении донорской ДМ, при помощи микро-ножниц (по Ваннас) на каждом из трансплантатов формировали краевую ориентировочную метку в виде неравнобедренного треугольника. Сформированный трансплантат помещали в консервационную среду. Для имплантации трансплантата использовали прямую стеклянную пипетку, соединенную трубкой со шприцом 5,0 мл, содержащим физиологический раствор.

     После имплантации правильность ориентации трансплантата ДМ и эндотелия верифицировали при помощи краевой метки в виде неравнобедренного треугольника (рис. 29). Далее проводили герметизацию роговичного тоннельного разреза, посредством наложения 1 узлового шва (нейлон 10/0).

    Расправление и центрацию трансплантата производили ab externo, поглаживающими движениями по наружной поверхности роговицы канюлей 30G и шпателем (рис. 30).

    Для фиксации трансплантата использовали воздушную тампонаду передней камеры.

    4.3.2. Операционные осложнения

    Чаще всего осложнения встречали только на этапе формирования трансплантата. В исследуемой группе данное осложнение встречалось в 4 случаях (16,6 %) в процессе выкраивания трансплантата ДМ и эндотелия и характеризовалось центральными и парацентральными разрывами различного размера.

     В 1-ом случае (4,1%) в процессе формирование трансплантата наблюдался центральный щелевидный разрыв. Ввиду небольшого размера дефекта центральное расположение позволило сохранить трансплантат, а зону дефекта расширить и использовать в качестве ориентировочной метки.

    В ходе хирургического лечения 24 пациентов (24 глаз) специфических интраоперационых осложнений для трансплантации фрагмента (1/2) ДМ и эндотелия выявлено не было. Но необходимо отметить, что этап расправления трансплантата занимал больше времени, чем аналогичный этап у пациентов 2-ой группы исследования.

    4.3.3. Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения

     В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, включающую в себя инстилляции антибактериальных препаратов, стероидных препаратов, корнеопротекторы, а также субконъюнктивальные инъекции стероидных препаратов.

    Клиническое течение послеоперационного периода у всех пациентов проходило по характерному сценарию, у пациентов данной группы протекало идентично. На первые сутки поле оперативного вмешательства клиническая картина была характерной: светобоязнь, слезотечение и умеренная инъекция глазного яблока. В раннем послеоперационном периоде при биомикроскопическом исследовании роговицу реципиента можно было четко разделить на две зоны: зона десцеметорексиса, покрытая трансплантатом, и зона десцеметорексиса с «оголенным» участком стромы, без трансплантата ДМ и эндотелия (рис. 31). Зона десцеметорексиса, не покрытая трансплантатом, в отличие от участка десцеметорексиса, покрытого трансплантатом, была отечнее и, следовательно, менее прозрачной. В зоне десцеметорексиса, покрытой трансплантатом, уже к концу первых суток послеоперационного наблюдения клинически значимого отека не наблюдали. Однако у большинства пациентов данное разделение роговицы к концу первой недели стационарного наблюдения уже было невозможно в связи с частичной резорбцией отека на участках, не покрытых трансплантатом. Полную резорбцию отека наблюдали к концу первого месяца послеоперационного наблюдения. В отличие от пациентов 1-ой группы, у которых резорбция отека проходила вертикально (от верхнего сегмента к нижнему), у пациентов 3-ей группы резорбция отека проходила в центробежном направлении – от центра к периферии (рис. 29).

     В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях (16,6%) наблюдали краевые диастазы, связанные с наслоением трансплантата ДМ и эндотелия на ДМ реципиента. При динамическом наблюдении ни в одном из случаев повторной тампонады передней камеры воздухом не понадобилось. Дислокации трансплантата не наблюдали ни в одном случае.

    В позднем послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 2-х пациентов. В первом случае в период послеоперационного наблюдения у пациентки развилась поверхностная кальцификация роговицы.

    Для лечения пациента была проведена скарификация эпителия и механическое удаление кальцификатов с поверхности роговицы, что привело к регуляризации передней поверхности роговицы.

    При гистологическом исследовании был выявлен эпителий роговицы с субэпителиальным скоплением аморфных базофильных масс, в составе которых единичные слущенные эпителиальные клетки с отложением солей высших жирных кислот.

     Во втором случае наблюдали фиброз задних слоев роговицы с развитием складок трансплантата ДМ и эндотелия. С сохранением нормальной толщины роговицы, но со стойким снижением остроты зрения.

    Повторное оперативное вмешательство заключалось в проведении трансплантации ДМ и эндотелия по классической методике. Ранний послеоперационный период проходил без особенностей.

    При гистологическом исследовании фрагмента (1/2) ДМ и эндотелия были обнаружены единичные эндотелиоциты, фиброзных изменений трансплантата не выявлено.

     Острота зрения увечились с 0,01 до 0,1. Дальнейшего улучшения остроты зрения не наблюдалось в связи с развитием у пациентки кератэктазии.

    Необходимо отметить, что на момент отбора пациентки в группу данных за наличие кератэктазии по данным проекционной сканирующей микроскопии выявлено не было.

    4.3.4. Клинико-функциональные результаты

     Оценка эффективности проведенного хирургического лечения включала в себя анализ динамики МКОЗ, изменения пахиметрических показателей роговицы и показателей ПЭК. Полную резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в данной группе наблюдали у 23 пациентов (95,8%). Повышение зрительных функции происходило прямо пропорционально резорбции отека и восстановлению структурно-функциональных характеристик роговицы.

    МКОЗ увеличилась и превышала исходные дооперационные значения уже к концу первого месяца послеоперационного наблюдения. Показатели МКОЗ увеличились с 0,16±0,1 в предоперационном периоде до 0,38±0,1 к концу первого месяца исследования и достигали максимальных значений 0,75±0,20 к 12 месяцу послеоперационного наблюдения. Полная динамика изменений МКОЗ отражена в таблице 11.

    При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 1-м и 3-м месяцем (р = 0,001), 1-м и 6-м месяцем (р < 0,0001), 1-м и 9-м месяцем (р < 0,0001), 1-м и 12-м месяцем (р < 0,0001), а также между 12-м и 3-м месяцем (р < 0,0001), 12-м и 6-м месяцем (р = 0,038), 12-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 3-м и 9-м месяцем (р = 0,038), 3-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 6-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001) и 9-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001). Визуализация данных представлена на рисунке 40.

     Улучшение МКОЗ стало результатом восстановления анатомической структуры роговицы и уменьшения центральной толщины роговицы с 650,9±44,5 до 530,8±35,7 к концу первого месяца послеоперационного наблюдения. Резорбция отека на всей поверхности роговицы и восстановление прозрачности служило индикатором полноценного функционирования клеток эндотелия на всем участке десцеметорексиса. Динамика изменений ЦТР в послеоперационном периоде отражена в таблице 12.

    Попарное сравнение показателя в различных временных точках исследования выявило следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 3-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 6-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 9-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001) и 12-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001). Визуализация данных представлена на рисунке 41.

     Показатели ПЭК в предоперационном периоде удалось определить только у 12 пациентов (12 глаз), в остальных случаях подсчет не удался в связи с наличием отека роговицы. Изменения ПЭК за период послеоперационного наблюдения представлены в таблице 13. Средний показатель ПЭК эндотелиального слоя корнеосклеральных дисков, используемых для выкраивания трансплантата в данной группе, составил 2850,5±84,7 кл/мм.кв. Согласно имеющимся данным процент потери эндотелиальных клеток к 1 месяцу наблюдения составил 55%, к 3 мес. – 51%, к 6 мес. – 53,14 %, к 9 мес. – 52,6% и к 12 мес. – 54,9%.

    Попарное сравнение показателя в различных временных точках исследования выявило следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 3-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 6-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001), 9-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001) и 12-м месяцем и состоянием до операции (р < 0,0001). Визуализация данных представлена на рисунке 42.