4.3. Результаты ТИАБ внутриглазных образований при проведении дифференциальной диагностики

     По результатам цитологического исследования, информативными были 47 из 48 (98%) образцов: в 34 случаях была выявлена цитологическая картина меланомы, в 9 случаях – цитологическая картина злокачественного новообразования эпителиального генеза, в 3 случаях – цитологическая картина лимфоцитарного поражения и в 1 случае – цитологическая картина геморрагического поражения сосудистой оболочки глаза. Цитологическая картина препаратов представлена в таблице 4.1.

    Среди 19 образцов с подозрением на метастаз злокачественной опухоли материал ТИАБ был признан технически информативным (пригодным для цитологического исследования) в 18 случаях из 19, из них в 9 случаях была получена цитологическая картина эпителиальной опухоли, в 6 случаях – картина УМ и в 3 случаях – картина, подозрительная в отношении лимфопролиферативноого заболевания. В 9 образцах идентифицированы клетки, принадлежащие злокачественной опухоли эпителиального генеза.

    Полученный результат цитологического исследования в сочетании с клинической картиной являлся основанием для выставления соответствующего диагноза. У 5 пациентов из 9 первичный опухолевый очаг ранее не выявлялся, у 4 – цитологическая картина внутриглазной опухоли не противоречила клиническим данным о прогрессировании рака молочной железы (n=1), яичника (n=1), легких (n=1) и почки (n=1). Во всех случаях была рекомендована консультация онколога. По результатам общего обследования 5 пациентов без онкологического анамнеза в 3 случаях выявлены и подтверждены злокачественные опухоли легкого, в 2 – молочной железы. В 6 случаях беспигментных опухолевых очагов, забор материала которых сопровождался интраоперационным кровотечением, цитологическая картина соответствовала УМ – визуализировали округлые и вытянутой формы клетки с пигментированной цитоплазмой. Присутствие эпителиоидных клеток отмечено в 5 стеклопрепаратах. Пациентам с УМ проведена брахитерапия (n=4) и энуклеация (n=2). В 3 случаях по результатам цитологического исследования идентифицированы только лимфоциты и высказано предположение о возможном лимфопролиферативном заболевании.

    Пациентам рекомендовано обследование и лечение в специализированных учреждениях онкогематологического профиля.

    В 1 случае при подозрении на метастатическое поражение хориоидеи материал ТИАБ оказался технически неинформативным (непригодным для цитологического исследования). Однако наличие рака яичника в анамнезе, характерная клиническая картина, а также прогрессия заболевания в контралатеральный глаз свидетельствовало в пользу метастатического поражения сосудистой оболочки. Пациенту выполнена брахитерапия с полной регрессией очага в течение 3 месяцев. Выраженный ответ опухоли на проведенное лечение является дополнительным подтверждением метастатического генеза очага.

    Среди пациентов с предварительным диагнозом «увеальная меланома» (n=22) техническая информативность материала ТИАБ (т.е. его пригодность для цитологического исследования) составила 100%, и во всех случаях была получена цитологическая картина, характерная для УМ. В 19 образцах в материале ТИАБ установлено присутствие эпителиоидных клеток УМ, в 2 случаях выявлена картина веретеноклеточной УМ. Подтвержденный диагноз УМ стал основанием для проведения брахитерапии и энуклеации в 12 и 9 случаях, соответственно. Один пациент от предложенного лечения отказался, наблюдение осуществляют у офтальмолога по месту жительства. В 10 случаях результат цитологического предположения о наличии УМ был подтвержден при гистологическом исследовании удаленного глаза. Ложноположительный результат цитологического исследования зафиксирован в 1 случае у пациента после ранее перенесенного увеита: предположение о возможной принадлежности опухолевых клеток в тонкослойном препарате к УМ не нашло подтверждения по результатам патогистологического исследования энуклеированного глаза – верифицирована аденома пигментного эпителия.

    В 2 случаях – у пациентов с подозрением на ОСО – были получены и признаны технически информативнымм (пригодными для цитологического исследования) 4 образца ТИАБ (по 2 образца от каждого пациента).

    Цитологическая картина соответствовала УМ: были визуализированы разрозненные клетки веретенообразной и округлой формы с пигментированной цитоплазмой на фоне эритроцитов. Учитывая размеры опухолевых очагов и их локализацию, обоим пациентам рекомендована и выполнена энуклеация. По результатам гистологического исследования в обоих случаях подтверждена УМ – веретеноклеточная в первом случае и смешанноклеточная во втором.

    В 3 случаях при необходимости дифференцировать вазопролиферативную опухоль сетчатки (ВПО) с УМ материал ТИАБ был признан технически информативным (пригодным для цитологического исследования) и визуализированы клетки округлой и веретенообразной формы с нерезкопигментированной цитоплазмой, что позволило установить УМ. Присутствие эпителиоидных клеток выявлено в двух стеклопрепаратах.

    Кроме того, в одном образце визуализировали фрагменты стромы и немногочисленные клетки типа лимфоцитоподобных. Во всех случаях рекомендовано проведение энуклеации, один пациент отказался от предложенного лечения. Предполагаемый при цитологическом исследовании клеточный тип УМ был впоследствии подтвержден при проведении гистологического исследования двух удаленных глаз – верифицирована веретеноклеточная и эпителиоидноклеточная УМ.

    В 1 случае – у пациента с необходимостью дифференцировать субретинальное геморрагическое содержимое с УМ – материал ТИАБ был признан информативным, и в стеклопрепаратах визуализированы лишь элементы крови без определения других патологических клеточных элементов. Подобный результат цитологического исследования наряду с клинической картиной позволил расценить образование как субретинальное кровоизлияние. Пациент находится под наблюдением в течение 16 месяцев без отрицательной динамики с признаками частичного рассасывания крови под сетчаткой и уменьшением проминенции очага.

    В 1 случае – у пациента с подозрением на рост УМ из-под ВМД – материал ТИАБ был признан информативным, и в стеклопрепаратах визуализировали клетки как округлой, так и веретенообразной формы с пигментированной цитоплазмой, что в комбинации с данными клинической картины, свидетельствовало о УМ. Проведена брахитерапия с Ru-106. Пациент находится под наблюдением.

    В случае ТИАБ с целью проведения дифференциальной диагностики ВПО и ретиноцитомы и исключения злокачественной опухоли (например, трансформацию ретиноцитомы в ретинобластому) никаких патологических клеточных элементов, кроме единичных эритроцитов, не было выявлено, что, с точки зрения цитологического исследования, являлось неудачей (неинформативный образец). Однако полученные данные, а также отсутствие отрицательной динамики со стороны внутриглазного очага на протяжении 9 месяцев, позволили сделать вывод в пользу ВПО.

    ТИАБ и последующее цитологическое исследование образцов позволило выявить метастатическое поражение сосудистой оболочки в 12 из 48 образцов. Во всех случаях полученные результаты явились поводом для онкологического поиска и последующей смены терапии, а также для проведения локального офтальмологического лечения у 3 пациентов.

    Предложенная технология ТИАБ позволила не только верифицировать УМ в 34 случаях из 48, но и идентифицировать присутствие эпителиоидных клеток в 23 биопсийных образцах, что было подтверждено при последующем проведении гистологического исследования опухоли в 13 случаях после проведения энуклеации (чувствительность – 92%). Совпадение клеточного типа УМ в цитологических и гистологических образцах отмечено в 13 случаях из 13 (чувствительность по клеточному типу - 100%).

    Отсутствие патологических элементов в материале ТИАБ при цитологическом исследовании не является абсолютно отрицательным результатом. Полученные данные должны соотноситься с клиническими наблюдениями, что позволит избежать повторного вмешательства (биопсии) и верно выбрать тактику ведения пациента.