Таблица 23 – Ультразвуковые и гидродинамические параметры после удаления плотных хрусталиков с использованием торсионного ультразвука с технологией IP и комбинированного ультразвука в двух независимых (OZIL IP и COMBI) группах (n=31)
Таблица 24 – Динамика МКОЗ при использовании комбинированных и стандартных (OZIL IP) настроек при факоэмульсификации плотных катаракт
В начале решения пятой задачи было выполнено сравнение основных гидродинамических и ультразвуковых параметров, когда использовались данные полученные после удаления целого ядра плотного хрусталика в двух независимых группах пациентов (группа № 4, подгруппы COMBI и OZIL IP). Результаты сравнения ультразвуковых и гидродинамических параметров с использованием двух вариантов настроек представлены в таблице 23.
При оценке общей рассеяний энергии ультразвука (CDE) получена достоверная разница (p<0,05) в пользу комбинированных настроек, что соответствует данным полученным при сравнении аналогичных настроек с использованием методики «Фемтосравнение». Однако, в случае применения методики «Фемтосравнение» мы наблюдаем более выраженную разницу между настройками, чем в случае традиционной методики. Это можно объяснить тем, что в первом случае были получены зависимые выборки значений для параметров, а во втором – независимые. Основное и важнейшее преимущество схемы сравнения параметров с использование зависимых выборок состоит в устранении из анализа индивидуальных различий между пациентами, а так же различий в условиях выполнения хирургического вмешательства, которые неизбежно возникают при использовании независимых выборок. По этому, уменьшенное значение p-value в случае методики «Фемтосравнение» является закономерным.
Время аспирации было сопоставимо при сравнении по классической методике (0,071), в то время как при использовании «Фемтосравнения» разница была достоверна (р=0,008) в пользу комбинированных ультразвуковых настроек.
Использование в методике «Фемтосравнение» зависимых выборок позволяет избежать зашумления данных индивидуальными различиями пациентов и особенностями хирургического вмешательства, и сильнее сфокусироваться на различиях между настройками, что демонстрируют полученные данные.
4.3.2 Клинико-функциональные характеристики состояния переднего отрезка глаза после удаления плотных хрусталиков с использованием двух вариантов настроек: OZIL IP и комбинированных
Таблица 25 – Клиническая характеристика состояния переднего отдела глаза в раннем послеоперационном периоде (1 день)
Таблиц 26 – Динамика толщины центральной части роговицы до и после факоэмульсификации плотной катаракты с использованием комбинированного ультразвука (COMBI) и торсионного с технологией IP (OZIL IP)
Однако методика «Фемтосравнение» позволяет оценивать различные ультразвуковые и гидродинамические параметры, которые лишь косвенно позволяют судить о безопасности предложенных настроек. Для клинической оценки безопасности комбинированных настроек факоэмульсификатора при удалении плотных хрусталиков в рамках решения пятой задачи настоящего исследования было выполнено сравнение клинико-функциональных показателей после удаления хрусталика с использованием комбинированных настроек (COMBI) и настроек торсионный УЗ + IP (OZIL IP).
Результаты анализа МКОЗ, клинических данных, инструментальные методы исследования переднего отрезка глаза представлены в таблицах 24, 25.
Как показывают результаты, представленные в таблице 24 МКОЗ в исследуемых группах до и после операций, не имела статистически достоверных отличий.
Послеоперационный период у всех пациентов в основном протекал гладко.
В контрольной группе (OZIL IP), у двух пациентов наблюдался в раннем послеоперационном периоде фибринозный иридоциклит (5,1%). В одном случае в первый день после операции при биомикроскопии выявлена пленка свежего фибрина в плоскости зрачка и на передней поверхности ИОЛ, опалесценция влаги ПК ++, роговица прозрачная. Была назначена интенсивная местная противовоспалительная терапия капельно и в инъекциях. В первые два дня после лечения обнаружены признаки рассасывания и организации фибринной пленки.
На пятые сутки после операции фибрин полностью рассосался, влага ПК прозрачная, пациент выписан с остротой зрения 0,8 без коррекции.
У второго пациента в возрасте 81 года, прооперированного амбулаторно, через 3 дня после операции при биомикроскопии выявлена опалесценция влаги ПК ++, нити фибрина в плоскости зрачка с тяжами к парацентезам и основному разрезу, складки десцеметовой мембраны. Пациенту была назначена интенсивная местная терапия: антибиотики, мидриатики, стероиды и фибринолитики в инъекциях и каплях. Через 7 дней амбулаторного наблюдения и лечения у пациента сохранялась плотная пленка организующегося фибрина на ИОЛ и десцеметит. Была выполнена лазерная дисцизия фибринной пленки. На следующий день во влаге ПК появилась опалесценция + и свежие нити фибрина от ИОЛ к роговичным разрезам. После 10 дней консервативной терапии фибрин полностью рассосался, десцеметит исчез, острота зрения 0,5 по причине атрофических изменений пигментного эпителия в макуле. В основной группе (COMBI) (комбинированный УЗ) аналогичных случаев не выявлено.
У 3 пациентов с применением комбинированного ультразвука (9%) и у 8 пациентов (20,5%) контрольной (OZIL IP) была выявлена послеоперационная кератопатия различной степени выраженности. В двух случаях основной группы в первый день после операции отмечался локальный центральный десцеметит с утолщением стромы и легким отеком эпителия в этой зоне. Все изменения роговицы разрешились на 3-5 день. У одного пациента отмечался диффузный десцеметит без признаков отека стромы и эпителия. Были назначены местные противовоспалительные препараты, кератопротекторы и лазерстимуляция роговицы. В течение 10 дней консервативной терапии периферия роговицы просветлела полностью, остаточный десцеметит в центре роговицы разрешился к концу второй недели. Процент потери эндотелиальных клеток у данного пациента составил 22,3%. Из особенностей исходного состояния можно отметить гиперметропию высокой степени (ПЗО 20,34 мм), мелкую ПК (2,5 мм). В ходе хирургического лечения после выполнения борозды удалось добиться полноценного разделения ядра на две половины. Далее при выполнении вертикального чопа первой, полного отделения фрагментов не произошло, сохранились крупные перемычки в глубоких слоях волокон хрусталика. Половина ядра была перевернута глубокими слоями вверх и с помощью шпателя и чоппера раскол был завершен. При аспирации первых фрагментов возникли трудности, связанные с низкой мобильностью последних. Фрагмент, фиксированный на срезе УЗ наконечника, не мог свободно вращаться во время аспирации, т.к. оставшиеся в капсульном мешке остатки ядра и мелкая ПК ограничивали его мобильность, время аспирации и количество УЗ энергии увеличились, что, возможно, и стало основной причиной повреждения эндотелия. В трех случаях контрольной группы (OZIL IP) в первый день после операции в центре роговицы были единичные складки десцеметовой оболочки, которые исчезли через 2-3 дня. Еще у двух пациентов отмечался умеренный десцеметит с отеком эпителия и повышением ВГД до 28-30 мм рт. ст. по Маклакову. Была назначена противовоспалительная терапия и местно ингибиторы карбоангидразы. Роговица полностью просветлела на 3-5 день, гипотензивная терапия отменена на 7-й день, уровень ВГД после отмены сохранялся в пределах 20-24 мм рт. ст. У двух оставшихся пациентов OZIL IP группы отмечалась выраженная кератопатия с тотальным десцеметитом, отеком стромы и эпителия. Исходно пациенты имели гиперметропическую рефракцию (ПЗО менее 21 мм), мелкую ПК. В одном случае в ходе операции отмечался синдром нестабильной радужки и тенденция к сужению зрачка, в другом – нестабильная ПК и гипертензия. После выполнения борозды зрачок сузился до 3,5 мм, и радужка начала вставляться в парацентезы. В обоих случаях операция была завершена без осложнений. В послеоперационном периоде пациенты получали интенсивную противовоспалительную терапию, были назначены кератопротекторы, осмопрепараты, лазерстимуляция. У одного пациента роговица просветлела к концу первой недели лечения у другого к концу второй, потеря эндотелиальных клеток составила 18% и 24% соответственно.
Таблица 27 – Динамика плотности эндотелиальных клеток и процент их потери после операций в обеих группах во все сроки наблюдения
Таблица 28 – Динамика показателей плеоморфизма и полимегетизма в различные сроки после операции
На всех этапах наблюдения (через 1 день, 1 неделю и 6 месяцев после операции) статистически достоверной разницы в толщине роговицы между группами не наблюдалось.
Всем пациентам 4 группы до операции и через 1 день, 1 неделю и 6 месяцев после выполнялась эндотелиальная биомикроскопия с целью оценки динамики плотности эндотелиальных клеток, а также их функциональных показателей, результаты которой показаны в таблицах 27, 28.
Как свидетельствуют данные в таблице 27, имеется статистически достоверная разница в потере эндотелиальных клеток во все сроки наблюдения после операции. Она оказалась более высокой в контрольной (OZIL IP) группе, а процент потери клеток оказался, соответственно, более высоким во все сроки наблюдения.
Процент гексагональных клеток и коэффициент вариации клеточного размера представлены в таблице 28.
Показатели функционального состояния эндотелия роговицы в раннем и позднем послеоперационным периоде значительно варьируют. Как видно из таблицы 28 процент гексагональности в ранние сроки после операции значительно снижен и достоверно отличается между группами в пользу группы COMBI. В позднем периоде количество гексагональных клеток в группе COMBI даже возрастает по сравнению с дооперационными данными, разница между группами при этом остается статистически значимой.
Коэффициент вариации клеточного размера сравним в обеих группах до операции, затем как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде отмечается значительная вариабельность этого показателя без достоверных отличий между группами. При этом очевидна тенденция к объяснимому увеличению этого показателя в первый день после операции в обеих группах.
При измерении толщины цилиарного тела, для оценки степени интраоперационной травмы, с помощью ультразвуковой биомикроскопии в ранние сроки после операции (1-3 день) у 15 пациентов в каждой из сравниваемых групп получены следующие данные – таблица 29.
Как свидетельствуют данные толщины цилиарного тела в первые дни после факоэмульсификации плотных хрусталиков, последняя увеличилась в обеих группах, в среднем на 0,14 мм. При этом отмечено достоверно меньшее утолщение цилиарного тела в зоне corona ciliaris при использовании комбинированного ультразвука (p=0,0002), что говорит о меньшей травме в ходе хирургии.
Таким образом, в результате оценки клинико-функциональных характеристик состояния переднего отрезка глаза, после удаления плотных катаракт с применением двух вариантов настроек (комбинированный ультразвук (COMBI) и торсионный ультразвук с технологией IP (OZIL IP)) в раннем и позднем послеоперационном периоде определено:
• МКОЗ в исследуемых группах до и после операций не имела статистически достоверных отличий.
• Степень послеоперационной реакции переднего отрезка глаза проявляющаяся в виде опалесценции влаги ПК, выпадения фибрина, кератопатии выше при использовании торсионного ультразвука с IP .
• Нет достоверных отличий в пахиметрических показателях роговицы в сравниваемых группах до и после операции.
• Потеря эндотелиальных клеток была достоверно ниже при использовании комбинированных настроек (COMBI).
• При использовании комбинированного ультразвука (COMBI) количество гексагональных клеток эндотелия роговицы после операции достоверно выше, чем при использовании торсионного ультразвука с IP (OZIL IP).
• Изменения CV во все сроки наблюдения носят хаотичный характер и не отличаются в группах.
• При использовании комбинированного ультразвука в ранние сроки после удаления плотных катаракт цилиарное тело утолщается меньше, чем если в ходе ФЭК был использован торсионный ультразвук с IP .
