4.3 Структурно-функциональное состояние глазной поверхности у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии ОКЛ и МКЛ

     В данном разделе представлен сравнительный анализ результатов гистоморфологического исследования роговицы in vivo, показателей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у детей и подростков при коррекции прогрессирующей миопии мягкими (II ОГ) и ортокератологическими (I ОГ) линзами.

    Для этого были проведены:

    1) лазерная сканирующая конфокальная микроскопия на фоне ношения ОКЛ и МКЛ в динамике в течение 5 лет;

    2) анализ показателей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки при ношении ОКЛ и МКЛ за 5-летний период наблюдения.

    4.3.1 Гистоморфологические изменения роговицы при коррекции ОКЛ и МКЛ по данным лазерного сканирующего конфокального томографа

    4.3.1.1 Анализ гистоморфологической картины роговицы у детей и подростков в I ОГ на фоне ношения ОКЛ

    В I ОГ лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (ЛСКМ) была проведена 23 детям (6 мальчиков, 17 девочек) в возрасте 11,4±1,9 лет (от 9 до 14 лет) с миопией -2,61±0,94 дптр (от -1,5 до 4,75 дптр), использующим для коррекции ОКЛ. Перед подбором линз у всех детей была нормальная морфологическая картина роговицы (рисунок 13).

     Эпителиальные клетки имели четкие контуры, в поверхностном слое эпителия встречались единичные десквамированные клетки. Крыловидный (5560±795 кл/м² ) и базальный (9219±989 кл/м² ) эпителий с четкими контурами (см. таблица 21). Суббазальные нервные волокна имели параллельный ход, количество клеток Лангерганса варьировало от 27 до 70 кл/мм² (43,6±22 кл/мм² ). Боуменова и десцеметова мембраны не визуализировались. Строма, условно подразделенная на передние, средние и задние слои, была прозрачна. Активированные кератоциты (АК) расценивались как клетки с повышенно рефлексирующим ядром. Количество их в передней строме составило 336±67 кл/мм² , средней – 268±68 кл/мм² , задней – 166±47 кл/мм² (таблица 21). Эндотелий представлен слоем гексагональных клеток, среднее число 3198±109 кл/мм² (рисунок 13).

    Лимбальные палисады Фогта были осмотрены в нижнем лимбе у 20 детей (20 глаз). Представляли собой лимбальные крипты, расположенные частоколом, либо фокальные стромальные проекции (ФСП) (рисунок 14). Лимбальные базальные клетки располагались вдоль крипт и ФСП, лимбальный крыловидный эпителий заполнял пространство между криптами, количество клеток варьировало от 5720 до 6388 кл/м² (6029±707 кл/м² ).

    Через 6 месяцев ношения ОКЛ было выявлено увеличение десквамации поверхностного эпителия у 64,7% детей (рисунок 15), количества клеток Лангерганса (КЛ) в центральной области (83±34 кл/мм² ) и на периферии роговицы (135±107 кл/мм² ) (р_w=0,033), нечеткость границ клеток крыловидного эпителия у 48,3% детей, увеличение числа активированных кератоцитов в передней строме роговицы (528±57 кл/мм² ) (р_w=0,048).

    При длительном ношении линз (на 4–5 год) у 8,6% детей наблюдались нечеткость границ базального эпителия, появление включений на границе поверхностного и крыловидного слоя эпителия (рисунок 16).

     Ношение ОКЛ сопровождалось повышением количества активированных кератоцитов в строме роговицы, достигая максимума к 1-му году ношения ОКЛ (р_w=0,0178) (таблица 26), затем отмечалось снижение их количества до 540±415 кл/мм² (р_w=0,678). Был отмечен выраженный разброс количества АК передней стромы от 64 до 1408 кл/мм² (рисунок 17).

    Количество КЛ было максимальным на 2-м году исследования, достигая в ряде случаев 367 кл/мм² (в среднем 129±32 кл/мм² ) (р_w=0,0078), к 5-му году разброс показателей колебался от 13 до 278 кл/мм² (130±94 кл/мм² ) (р_w=0,038). В лимбальной области максимальное количество КЛ было на 2-м году исследования (228±73 кл/мм² ) (р_w=0,0033), к 5-му году составило 136±56 кл/мм² (р_w=0,08) (рисунок 16).

    С увеличением стажа ношения ОКЛ (более двух лет) было отмечено изменение хода суббазальных нервных волокон: увеличение извитости (у 67,3% детей к 5-му году наблюдения), ретроградный ход, формирование «петель» (у 57,4% детей к 5-му году наблюдения). Отмечалось повышение рефлективности и толщины стромальных нервов (у 52,2% детей на 5-м году наблюдения) (рисунок 18).

    Ношение ОКЛ сопровождалось повышением количества активированных кератоцитов в строме роговицы, достигая максимума к 1-му году ношения ОКЛ (р_w=0,0178) (таблица 26), затем отмечалось снижение их количества до 540±415 кл/мм² (р_w=0,678). Был отмечен выраженный разброс количества АК передней стромы от 64 до 1408 кл/мм² (рисунок 17).

     Количественных и качественных изменений эндотелиальных клеток не опрелелялось.

    Существенных изменений лимбальной зоны роговицы в течение 5 лет ношения ОКЛ отмечено не было. Количество клеток крыловидного лимбального эпителия к 5-му году наблюдения составило 6134±1154 кл/мм² (р_w=0,478). Не было выявлено значимых изменений в форме, размерах палисад Фогта.

    Итак, лазерная сканирующая конфокальная микроскопия показала, что ношение ОКЛ сопровождается десквамацией клеток поверхностного эпителия, появлением полиморфизма и нечеткости границ крыловидного и базального эпителия, без достоверного изменения их количества. Было отмечено повышение числа КЛ в субэпителиальном пространстве (р_w<0,05), числа активных кератоцитов в передней строме. При длительном ношении ОКЛ на границе поверхностного и крыловидного эпителия отмечается появление включений. С увеличением стажа ношения (от двух лет) происходило увеличение гранулоподобных структур суббазальных нервов, изменение хода нервных волокон, неправильное ветвление их в виде «петель», увеличение извитости. Достоверного изменения количества эпителиоцитов крыловидного слоя в лимбальной области отмечено не было, не было выявлено значительных изменений формы, размеров и структуры самих палисад. Существенно не изменилось число и размеры эндотелиальных клеток роговицы.

    4.3.1.2 Анализ гистоморфологической картины роговицы у детей во II ОГ на фоне ношения МКЛ

    Было обследовано 15 детей (8 девочек, 7 мальчиков) с миопией 4,63±1,1 дптр (-3,0 – -5,75 дптр), использующих для коррекции миопии силикон-гидрогелевые МКЛ в дневном режиме ношения. Средний возраст детей составил 13,3±1,41 лет (от 11 до 15).

     Перед подбором линз у всех детей наблюдалась нормальная морфологическая картина роговицы (см. таблица 22).

    К 1-му году ношения МКЛ при проведении ЛСКМ отмечались: увеличение десквамации поверхностного эпителия роговицы (у 43,3% детей), нечеткость границ крыловидного эпителия (у 40% детей), появление депозитов на границе крыловидного и поверхностного эпителия (у 3,33% детей) (рисунок 19). Было отмечено повышение числа активных кератоцитов и КЛ. Количество активированных кератоцитов передней стромы роговицы повысилось до 405–781 кл/мм² (в среднем 593±265) (р_w=0,041), выявлены значительные колебания их числа с повышением количества клеток до 1000– 1024 кл/мм² на 4 году наблюдения (р_w=0,0134) (рисунок 19). Число КЛ к 6-му месяцу ношения линз в центральной области колебалось от 16 до 232 кл/мм² (в среднем 115±115) (р_w=0,034), на периферии – от 98 до 247 кл/мм² (в среднем 135±107) (р_w=0,0134) (см. таблица 22).

    С увеличением стажа ношения МКЛ (3–5 лет) отмечалось появление точечных включений на границе поверхностного и крыловидного эпителия (на 3-м году наблюдения у 10% детей, на 5-м году наблюдения – у 16,6%) (рисунок 20).

    При длительном ношении МКЛ (5 лет) при ЛСКМ выявлены увеличение десквамации поверхностного эпителия роговицы (у 86,66% детей), нечеткость границ крыловидного и базального эпителия (у 63,3% детей), полиморфизм клеток эпителия, в лимбальной области роговицы появление клеток крыловидного эпителия со светлой цитоплазмой, нечеткость (нарушение прозрачности) (у 6,66% детей) и исчерченность (линейные включения) (у 3,33% детей). ЛСКМ картины экстрацеллюлярного матрикса передней и средней стромы роговицы (рисунок 21). С увеличением стажа ношения МКЛ отмечалось увеличение гранулоподобных структур (у 86,6%), извитости суббазальных нервных волокон (76,6%) (рисунок 22).

     Снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы в течение 5 лет ношения МКЛ выявлено не было.

    Лимбальная зона в виде частокола определялась на 16 глазах (53,3%), в виде ФСП – в 5 (16,7%), на 9 глазах (30%) – их сочетание. На протяжении 5 лет наблюдения форма и размеры палисад значительных изменений не претерпевали, количество крыловидных клеток эпителия существенно не изменилось и составило 6231±763 кл/мм² к концу срока наблюдения.

    Следовательно, на фоне ношения МКЛ усилилась десквамация клеток поверхностного эпителия. Количество клеток крыловидного и базального слоя эпителия существенно не менялось. Отмечалось увеличение числа КЛ (р_w<0,05) в центральной и паралимбальной зонах. На границе поверхностного и крыловидного эпителия на 3–5 году ношения МКЛ отмечалось появление включений. Было отмечено увеличение числа активных кератоцитов в передней строме, без достоверного изменения в средней и задней строме. Были выявлены признаки проявления ССГ (увеличение десквамированных клеток поверхностного эпителия, появление крыловидных эпителиоцитов со светлой цитоплазмой в лимбальной области, увеличение КЛ). Изменений в эндотелии и морфологии палисад Фогта роговицы отмечено не было.

    4.3.2 Сравнительный анализ показателей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки при ношении ОКЛ и МКЛ

     Результаты исследования в двух группах представлены на рисунках 23 и 24.

    В I ОГ у 26 детей (26 глаз) на начало исследования средние значения пробы Ширмера-2 составили 20,25±8,6 мм, ВРСП – 16,25±5,7 сек. В течение 1-го месяца наблюдалось незначительное увеличение показателей пробы Ширмера-2 (р_w=0,45), в дальнейшем отмечалось снижение показателей, достигая к концу 5-го года 17,1±1,41 мм (р_w=0,17). ВРСП к 5-му году исследования понизилось до 10±3,1 сек (р_w=0,067).

    Во II ОГ 32 человека (32 глаза) до подбора МКЛ показатели пробы Ширмера-2 были 18,05±9,05 мм, ВРСП – 18,27±8,22 сек. В течение 5 лет ношения МКЛ наблюдалось снижение показателей пробы Ширмера-2 до 13±7,8 мм (р_w=0,34), и ВРСП до 6,78±1,3 сек (р_w=0,09) (рисунок 23, 24)

    Таким образом, ЛСКМ не выявила значительных изменений в прогениторной зоне роговицы на фоне 5-летнего ношения контактных линз, не было отмечено изменение количества клеток лимбального крыловидного эпителия, выраженных изменений формы и размеров палисад Фогта. Ношение ОКЛ и МКЛ сопровождалось десквамацией клеток поверхностного эпителия, чаще наблюдаемое при ношении ОКЛ в течение первых 6 месяцев после подбора линз (у 64,7%), а при использовании МКЛ – с увеличением стажа ношения (у 86,66% детей к 5-му году наблюдения). Количество клеток крыловидного и базального слоев эпителия существенно не менялось. С увеличением стажа ношения линз увеличивалась частота встречаемости полиморфизма и нечеткости границ крыловидного и базального эпителия. В субэпителиальном пространстве чаще и в большем количестве встречались КЛ. При ношении ОКЛ к 6-му месяцу количество КЛ в центральной зоне увеличивалось в 1,9 раза, к 5-му году наблюдения – в 2,98 раза; в паралимбальной зоне к 6-му месяцу количество КЛ увеличивалось на 6,3%, дальнейшие изменения количества были не достоверны. При коррекции МКЛ количество КЛ повышалось к 6-му месяцу в 3,59 раза, к 5-му году наблюдения оставалось повышенным в 2,71 раза. В паралимбальной зоне количество КЛ увеличивается в 2,9 раза к 5-му году наблюдения. С увеличением стажа ношения ОКЛ и МКЛ отмечалось увеличение числа активных кератоцитов передней стромы, более раннее их появление наблюдалось при ношении ОКЛ: 632±132 кл/мм² (на 1-м году исследования) с последующим снижением их количества до 540±415 кл/мм² к 5-му году (р_w=0,678). При ношении МКЛ максимальное число АК отмечено на 4 году ношения МКЛ 571±204кл/мм² . Число их в средней и задней строме достоверно не изменялось. Боуменова, десцеметова мембраны, эндотелий на протяжении всего срока ношения изменены не были. С увеличением стажа происходило увеличение гранулоподобных структур суббазальных нервов, изменение хода нервных волокон, неправильное ветвление их в виде «петель», увеличение извитости. При длительном ношении МКЛ и ОКЛ на границе поверхностного и крыловидного эпителия отмечалось появление включений, чаще и в более ранний период наблюдаемое при ношении МКЛ.

    Длительное ношение ОКЛ и МКЛ сопровождалось также постепенным снижением показателей слезопродукции и стабильности прекорнеальной слезной пленки, более выраженное при ношении МКЛ