4.3. Ведение пациентов после лазерной термотерапии ретинобластомы, особенности послеоперационного периода и динамического наблюдения

    В послеоперационном периоде всем пациентам обязательно назначали медикаментозное лечение. Во время пребывания в стационаре все пациенты (при отсутствии непереносимости) получали инстилляции антибактериальных (левофлоксацин 0,5% по 1 капле 4 раза в день или тобрамицин 0,3% по 1 капле 3 раза в день) и противовоспалительных препаратов в конъюнктивальную полость: у пациентов старше 6 лет ‒ нестероидных противовоспалительных (диклофенак 0,1% по 1 капле 4 раза в день), у пациентов более младшего возраста ‒ глюкокортикостероидных противовоспалительных препаратов (дексаметазон 0,1% по 1 капле 3 -4 раза в день) препаратов по 1-2 капле 4 раза в день, с целью профилактики развития воспалительной реакции.

    В случае выявления интраоперационного повреждения радужки лазерным пучком, пациенту дополнительно назначали инстилляцию альфа -адреномиметика (фенилэфрин 2,5%) по 1-2 капле в конъюнктивальную полость 3 раза в день для профилактики образования задних синехий. Также этим пациентам дополнительно назначали инстилляции глюкокортико-стероидов после выписки из стационара (дексаметазон 0,1%) по 1 капле 3 -4 раза в день в течение 14 дней.

    Далее пациента выписывали из стационара под наблюдение офтальмолога по месту жительства с обязательными рекомендациями по продолжению инстилляций антибактериальных препаратов в течение 7 дней и противовоспалительных препаратов в течение 10 дней.

    Контрольный осмотр назначали через 1,5-2 месяца после лазерного лечения в условиях медикаментозного сна с обязательной фоторегистрацией на педиатрической широкоугольной ретинальной камере «RetCam III».

    В случае первичного лечения опухолевых очагов без ХТ, лечении остаточных очагов после системной и локальной ХТ, а также резидуальной опухоли после других локальных методов лечения, контрол ьный осмотр назначали через 2 мес. после лечения. В случае лечения множественных рецидивных очагов при мультифокальной форме РБ, рекомендовали более частое динамическое наблюдение через 1-1,5 месяца, учитывая возможность прогрессии опухоли по сетчатке с появлением новых милиарных очагов в ранее интактной зоне глазного дна. При лечении очагов «кавитарной» РБ по методике поэтапной пигмент-индуцирующей ТТТ, контрольные осмотры проводили 1 раз в 3-4 недели, которые совпадали с проведением этапов лечения. Данный срок наблюдения был обусловлен тем, что часть опухоли при подобном подходе не подвергалась лазерному воздействию (при поэтапном лечении), и с целью своевременного дополнительного лечения в случае продолженного роста опухоли рекомендовали более частые осмотры.

    Последующие осмотры после достижения клинически полной регрессии опухоли по 1-му (формирование кальцината) или 4-му типам (формирование плоского хориоретинального рубца) производили каждые 3 месяца в течение 1-го года, затем каждые 6 месяцев на протяжении последующих двух лет, в дальнейшем – 1 раз в год.

    В случае частичной регрессии опухоли по 2-му (наличие остаточной опухолевой ткани без кальцината) или 3-му типам (наличие остаточной опухолевой ткани с формированием кальцината в толще опухоли), контрольные осмотры назначали каждые 2 месяца с обязательным сравнением снимков в динамике. При появлении офтальмоскопических признаков активности опухоли – увеличения опухоли в размере, появления новообразованных сосудов на ее поверхности и в толще, в каждом конкретном случае индивидуально решали вопрос о проведении дополнительного локального лечения, которое включало повторное применение ТТТ, КД, БТ или СИАХТ.

    Таким образом, разработана целостная оптимизированная технология лазерной ТТ ретинобластомы с применением оптимальных энергетических параметров лазерного излучения, аппликационного и сканирующего режимов ТТ, а также оптимизированной техники выполнения лазерного вмешательства, которая включает способ определения начальной плотности мощности лазерного излучения в зависимости от степени пигментации глазного дна . Предложен способ объективной оценки степени пигментации глазного дна на основе компьютерного колориметрического анализа; предложен дифференцированный подход к выбору режима ТТ в зависимости от пигментации подлежащих и окружающих опухоль тканей, а также характера ее проминенции и степени кальцификации. Разработаны варианты ТТ опухолей центральной локализации, включающие методику пигмент-индуцирующей ТТТ для лечения резистентных очагов «кавитарной» РБ, больших очагов в функционально значимых зонах глазного дна и кальцифицированных форм ретинобластомы. Разработаны варианты ТТ опухолей периферической локализации, включающие способ ТТТ со склерокомпрессией в зоне опухолевого очага, способ ТСТТ в сканирующем режиме и устройство для ТСТТ с фиксатором лазерного наконечника на поверхности склеры. Разработана схема медикаментозного ведения пациентов после проведения лазерной ТТ интраокулярной ретинобластомы, описаны особенности послеоперационного периода, оптимальные сроки динамического наблюдения и повторных сеансов ТТ в зависимости от различных вариантов ее проведения.