4.4 Анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии высокой степени методом фемтолазерной имплантации интрастромального кольца по оптимизированной технологии

    

    Исследование проводилось по следующим направлениям: – анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии высокой степени методом фемтолазерной имплантации интрастромального кольца по оптимизированной и стандартной технологиям; – разработка технологии докоррекции остаточной аметропии после фемтолазерной имплантации интрастромального кольца.

    4.4.1 Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии высокой степени методом фемтолазерной имплантации интрастромального кольца по оптимизированной и стандартной технологиям

    Сравнительные данные клинико-функциональных показателей у пациентов до и в разные сроки после имплантации интрастромального кольца по оптимизированной и стандартной технологиям представлены в Таблицах 6, 7 и 8.

    В обеих группах до операции отмечались сопоставимые данные по всем клинико-функциональным показателям (рm-u > 0,05). МКОЗ в обеих группах соответствовала ретинальной остроте зрения (РОЗ), составляющей 0,70 {0,60– 0,80} у пациентов в группе стандартной технологии и 0,60 {0,50–0,60} у пациентов в группе оптимизированной технологии в связи с наличием амблиопии слабой степени в 60,0% (21 глаз) случаев и средней степени в 5,7% (2 глаза) случаев в группе стандартной технологии и в 54,05% (20 глаз) случаев слабой и в 16,21% (6 глаз) случаев средней степени в группе оптимизированной технологии.

    В обеих группах НКОЗ увеличилась уже на следующий день после операции по сравнению с дооперационными значениями. НКОЗ во всех группах постепенно нарастала на протяжении 6–12 месяцев. Статистически значимых различий НКОЗ на сроке наблюдения: 1-й день, 6, 12 и 24 месяца между группами выявлено не было (рm-u > 0,05). МКОЗ повысилась во всех группах уже на следующий день по сравнению с дооперационными значениями, постепенно увеличиваясь к сроку наблюдения 6–12 месяцев и соответствовала ретинальной остроте зрения.

    Стабилизация остроты зрения в обеих группах происходила в течение 6–12 месяцев.

    Стабилизация данных рефракции в обеих группах проходила в течение 1 года. В I группе сферический компонент рефракции по данным рефрактометрии на следующий день после операции статистически значимо снизился на -9,75 дптр (рw < 0,001), во II группе – на -9,5 дптр. С первого дня в I группе наблюдалась слабая гиперметропическая рефракция, которая составила 0,75 {-0,75–1,37} дптр, во II группе – 0,25 {-2,00–1,00}. К 6-му месяцу наблюдалась слабомиопическая рефракция в обеих группах, статистически значимой разницы выявлено не было (рm-u > 0,05). В I группе сферический компонент рефракции оставался стабильным к периоду наблюдения 2 года и составил -0,75 {-1,80–1,00} дптр (рw < 0,001).

    Во II группе к 12-му месяцу отмечалось нарастание сферического компонента рефракции во II группе до -2,0 {-2,5 – -0,75} и оставалось на одном уровне к периоду наблюдения 2 года. Была отмечена статистически значимая разница между группами по сферическому компоненту рефракции на сроке наблюдения: 12 и 24 месяца (рm-u = 0,01).

    Обе методики позволили получить сопоставимые результаты по коррекции цилиндрического компонента рефракции (рm-u = 0,19). Через два года после операции цилиндрический компонент снизился с -2,5 до -0,75 дптр в обеих группах.

    При анализе кератометрических данных в обеих группах отмечалось сопоставимое уплощение роговичной поверхности на следующий день на 9,67 и 9,28 дптр соответственно (Рисунок 8). В I группе к 6-му месяцу наблюдения кератометрия увеличилась на 0,35 дптр (рw = 0,39) по сравнению с данными на следующий день после операции, составив 35,15 {33,00–38,90} дптр и оставалась приблизительно на одном уровне к сроку наблюдения 2 года. Во II группе к 6-му месяцу наблюдения кератометрия увеличилась на 1,54 дптр (рw = 0,03). К 12-му месяцу отмечалось увеличение кератометрии с 37,97 {35,64–39,56} до 38,98 {36,54–41,24} дптр. Была отмечена статистически значимая разница между группами на сроке наблюдения: 12 (рm-u = 0,01) и 24 месяца (рm-u = 0,02).

    При анализе кератотопографических индексов (SRI и SAI) отмечалось их увеличение на следующий день после операции в обеих группах: в I группе на 0,71 и 0,55 соответственно, во II – на 0,87 и 0,64 соответственно. К 6-му месяцу за счет ремоделирования стромы роговицы индексы SRI и SAI снизились по отношению к данным на 1-й день после операции на 0,32 и 0,17 соответственно в I группе, на 0,29 и 0,1 соответственно во II группе с последующим снижением к сроку наблюдения 12 месяцев еще на 0,33 и 0,26 соответственно в I группе, на 0,09 и 0,33 соответственно во II группе с последующей стабилизацией ко 2-му году наблюдения.

    При анализе данных элевационных карт на сканирующем проекционном топографе Pentacam HR в обеих группах через 2 года после имплантации интрастромального кольца показатели элевации ППР и ЗПР не превышали пределы нормальных значений (Рисунок 9).

    При оценке вязко-эластических свойств роговицы в обеих группах отмечено снижение КГ и ФРР на следующий день после операции на 0,55 и 0,40 мм рт. ст. соответственно в I группе, на 0,33 и 1,12 мм рт. ст. соответственно во II группе. К 6-му месяцу в обеих группах отмечено повышение КГ и ФРР по отношению к данным на следующий день после операции: в I группе на 0,65 и 0,75 мм рт. ст. соответственно, во II группе – на 0,08 и 0,89 мм рт. ст. соответственно. К 12-му месяцу КГ и ФРР увеличились в I и II группах еще на 0,10 мм рт. ст. Ко 2-му году наблюдения в I группе КГ и ФРР увеличились еще на 0,16 и 0,15 мм рт. ст. соответственно, во II группе – еще на 0,30 и 0,28 мм рт. ст. соответственно. Статистически значимой разницы между группами по КГ (рm-u = 0,35) и ФРР (рm-u = 0,33) через 2 года не было, однако большее увеличение биомеханических свойств роговицы отмечено в I группе.

    ЦТР увеличилась на следующий день после операции в обеих группах на 10 и 8 мкм соответственно. К 6-му месяцу показатели ЦТР в обеих группах достигли дооперационных значений. Статистически значимых различий значений ЦТР между группами на сроке наблюдения от 1-го дня до 24 месяцев выявлено не было (pm-u > 0,05).

    При сравнительном анализе толщины роговицы над интрастромальным кольцом были получены статистически значимые различия между группами на всех сроках наблюдения (рm-u < 0,05). Во II группе после имплантации кольца по стандартной технологии отмечалось статистически значимое уменьшение толщины роговицы над кольцом на 108 мкм (рw = 0,11) к 6-му месяцу после операции с дальнейшим уменьшением еще на 64 мкм, составив 128 {120–154} мкм (рw < 0,001) к 12-му месяцу, и стабилизацией к сроку наблюдения 2 года.

    В I группе после имплантации кольца по оптимизированной технологии через 6 месяцев диагностировано статистически значимое уменьшение толщины роговицы над кольцом на 60 мкм (рw = 0,01), которое составило 305 {290–330} мкм. Через 1 год она уменьшилась еще на 35 мкм, составив 270 {276–295} мкм (рw < 0,001), и оставалась стабильной к периоду наблюдения 2 года. В группе после имплантации кольца по стандартной технологии в значительной степени отмечено уменьшение толщины роговицы над кольцом на 57,4% по сравнению с группой после имплантации кольца по оптимизированной технологии, где диагностировано уменьшение толщины роговицы над кольцом на 27,2%.

    4.4.2 Разработка технологии докоррекции остаточной аметропии после фемтолазерной имплантации интрастромального кольца

    В данной части работы необходимо было разработать эффективные и безопасные параметры технологии ФРК для выполнения докоррекции остаточной аметропии после фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца. Учитывая имеющуюся остаточную аметропию и большую толщину роговицы над кольцом после его имплантации по оптимизированной технологии, был разработан способ докоррекции методом трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (Транс-ФРК) не ранее чем через 12 месяцев после проведенной имплантации.

    Расчет технических параметров лазерного воздействия осуществлялся следующим образом: предварительно до операции на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» по картам абляции оценивали глубину предстоящей абляции с учетом данных пахиметрии, в том числе в зоне расположения кольца.

    Рекомендуемая минимальная безопасная остаточная толщина роговицы над кольцом после абляции должна быть не менее 130 мкм, так как при данной толщине исключается риск такого осложнения, как протрузия кольца. Диаметр оптической зоны роговицы – 6,3 мм, диаметр зоны абляции – 8,2 мм, абляция проводилась по центру кольца ³ .

    Операция выполнялась на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» («ООО Оптосистемы», Россия) в два этапа. Первым этапом проводили удаление эпителия плоским фронтом в пределах центральной оптической зоны (этап фототерапевтической кератэктомии (ФТК)), затем – абляцию боуменовой мембраны и поверхностных слоев стромы лучом эксимерного лазера (этап ФРК).

    Хирург под микроскопом визуально оценивал этап абляции в центральной зоне.

    Для этого в ходе операции использовалось свойство флюоресценции эпителия в темном операционном поле, отслеживался момент начала «потемнения» в центре зоны абляции на фоне голубого свечения, что указывало на отсутствие в этом месте эпителия. После проведенной операции в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика и на роговицу накладывают бандажную контактную линзу. Такой способ ФРК является менее травматичным, сокращается время лазерного воздействия и срок эпителизации, что способствует уменьшению выраженности роговичного синдрома и вероятности появления хейза.

    Таким образом, на основании полученных клинико-функциональных результатов была применена оптимизированная технология имплантации кольца для коррекции миопии высокой степени, заключающаяся в формировании интрастромального кармана диаметром 8,0 мм, на глубине 80% от минимальной толщины роговицы, что позволяет учитывать толщину роговицы в каждом случае, снизить риск протрузии кольца за счет большей остаточной толщины роговицы над кольцом и выполнять при необходимости лазерную докоррекцию остаточной аметропии. На основании полученных сравнительных клинико-функциональных результатов были выявлены преимущества интрастромальной имплантации кольца по оптимизированной технологии, заключающиеся в меньшем снижении толщины роговицы над кольцом при его имплантации в задние отделы стромы, по сравнению с группой после имплантации кольца по стандартной технологии, увеличении биомеханических свойств роговицы за счет имплантации кольца в задние отделы стромы и уменьшении диаметра кармана с 9 до 8 мм, уменьшении риска развития протрузии кольца по сравнению со стандартной технологией.

    Разработанная технология докоррекции остаточной аметропии после фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца позволяет выполнять при необходимости лазерную докоррекцию остаточной аметропии методом ФРК не ранее чем через 12 месяцев после имплантации кольца по оптимизированной технологии с учетом безопасной остаточной толщины роговицы над кольцом после абляции не менее 130 мкм для избежания такого осложнения, как протрузия кольца.

    

    ³ Пат. 2715280 Российская Федерация, А61F 9/007. Способ докоррекции миопической аметропии после имплантации кольца MyoRing / Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В., Терентьева А.Е., Тихонов Н.М.; заявитель и патентообладатель ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова (RU). – №2019113953; заявл. 08.05.2019, опубл., 26.02.2020. Бюл. № 6. – 7 с.