Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Профилактика и лечение косоглазия, ассоциированного с первичной гиперфункцией нижних косых мышцГлава 4. Разработка оптимизированной технологии профилактики, диагностики и лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц
4.4. Разработка оптимального алгоритма комплексного и комбинированного лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц
Целью данной подглавы явилась оптимизация тактики и методов проведения хирургической коррекции первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией. Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
– оптимизировать тактику хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц;
– усовершенствовать методы хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц;
– провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц.
4.4.1. Оптимизация тактики хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией
Для максимально возможного достижения поставленной задачи при первичной гиперфункции нижних косых мышц был предложен эффективный алгоритм выбора оптимального хирургического лечения.
Эзотропия и гипертропия в приведении, обусловленная первичной гиперфункцией нижних косых мышц, является довольно распространённой патологией и отмечается в 30-78% случаев. Комбинация этих гетеротропий приводит к возникновению алфавитного V-синдрома вертикального типа (здесь и далее, V-синдрома).
Возникает циклический этиопатогенетический страбизмологический механизм:
– эзотропия индуцирует первичную гиперфункцию НКМ;
– первичная гиперфункция НКМ приводит к формированию V-синдрома;
– V-синдром вмешивается в дестабилизацию (увеличение) эзотропии, которая усиливается при переводе взгляда вниз, а именно это положение взора свойственно в нашей повседневной жизни (ходим, смотрим под ноги, читаем, пишем и т.д.);
– при несоблюдении рекомендаций офтальмолога (не ношение очков, компенсирующих гиперметропию, являющуюся двигателем формирования и усугубления эзотропии; не выполнение попеременной ортоптической окклюзии, вызывающей возникновение и увеличение перекрёстной фиксации) возникает трансформация несодружественности гетеротропии в сторону её усугубления.
Поэтому при выборе оптимальной тактики и стратегии хирургии косоглазия определяющим моментом является решение вопроса о первичности уменьшения/устранения горизонтального или вертикального компонента.
Основополагающей концепцией является выбор первичного хирургического протокола:
– уменьшение эзодевиации для устранения индукции гипертропии в приведении;
– устранение первичной гиперфункции НКМ для уменьшения V-синдрома и стабилизации величины эзодевиации, необходимой для выбора оптимального протокола её устранения.
Гипотетически в данном диссертационном исследовании был задан критерий несодружественности эзотропии, определяющий выбор первичности её уменьшения:
– величина эзодевиации более 15-20°;
– наличие рестриктивного и/или паретического компонента глазодвижения, выражающегося в ограничении отведения до 45°;
– отсутствие положительной динамики, заключающейся в уменьшении величины эзотропии и увеличении объёма абдукции через 3 месяца после начала должного выполнения попеременной окклюзии в оптимальном режиме (от 1:1 до 1:6);
– диагностирование синдрома перекрёстной фиксации (при окклюзии контралатерального глаза исследуемый для фиксации объекта находится в приведённом положении взора), что сводит на нет эффективность ортоптической окклюзии для уменьшения эзодевиации и увеличения абдукции (Рисунки 48, 49).
В данной страбизмологической ситуации при планировании хирургии оптимальным является решение вопроса о выполнении билатеральной рецессии m. rectus medialis до 11 мм от лимба, билатеральной хеморецессии этих мышц путём введения в них максимально эффективной дозировки Ботокса – 5 ЕД или комбинированного ослабляющего воздействия.
Выбор вмешательства зависел от результатов проведения интраоперационного тракционного теста (Рисунки 50, 51).
Если тракционный тест был положительным (контрактура степенью выраженности до фиброза m. rectus medialis, при котором релаксация активных миофибрилл путём проведения хеморецессии (хемоденервации) прогнозировалась как малоэффективная) планировалась классическая билатеральная рецессия.
В случаях, когда выполнение классической рецессии технически было не возможным, была выполнена билатеральная рецессия с использованием технологии подвешенных швов.
При сомнительных случаях интерпретации тракционного теста было принято решение о выполнении комбинированного ослабления (классическая рецессия+хемоденервация).
В случаях отрицательных результатов тракционного теста была запланирована билатеральная хемоденервация m. rectus medialis.
В исследуемую группу было включено 134 пациента (268 глаз) в возрасте от 1 до 6 лет, средний возраст (M±sd) на момент выполнения первого этапа хирургического лечения представлен в Таблице 13.
Из них 68 пациентов (50,75%) имели симптоматику, соответствующую критериям целесообразности проведения в качестве первого этапа хирургического лечения билатерального ослабления m. rectus medialis (подгруппа «первичное уменьшение эзотропии»).
Средняя величина эзодевиации у пациентов данной подгруппы составила 24,16±4,72°, а объём абдукции – 40,67±9,13°.
При проведении интраоперационного тракционного теста у 42 пациентов (61,76%) он был положительным, при этом средняя эзотропия составила 24,71±5,96°, а средняя величина абдукция – 34,11±5,02°.
Пациентам этой подгруппы в 18 случаях была выполнена билатеральная рецессия m. rectus medialis до 11 мм от лимба. 11 пациентам – билатеральная рецессия m. rectus medialis до 11 мм от лимба с использованием технологии подвешенных швов.
В 13 случаях (сомнительный тракционный тест), средняя эзотропия – 27,15±3,36°, а средняя величина абдукция – 35,77±4,94° – комбинированное ослабление (классическая рецессия m. rectus medialis до 11 мм от лимба + интраоперационное введение 2-5 ЕД Ботокса).
Двадцати шести пациентам в случаях отрицательного интраоперационного тракционного теста (38,24%), результаты страбизмометрии – соответственно, 22,08±2,87° и 50,19±3,87°, была выполнена хемоденервация m. rectus medialis путём инъекции в них 2-5 ЕД препарата Ботокс.
Клиническая предоперационная страбизмометрическое характеристика пациентов подгруппы «первичное уменьшение эзотропии» представлена в Таблице 14.
В 66 случаях (49,25%) было принято решение в качестве первого этапа хирургии устранить/уменьшить гипертропию в приведении и, соответственно, V-синдром (подгруппа «первичное уменьшение гипертропии»).
Средняя величина эзодевиации у пациентов данной подгуппы составила 15,36±2,88°, объём абдукции – 48,71±4,75°, величина гипертропии в приведении – 16,56±5,53°, V-синдром – 12,08±3,17°.
В 12 случаях была выполнена Z-образная краевая миотомия m. obliqus inferior, в 7 – W-образная миотомия, в 9 – миэктомия, в 11 – Z-образная краевая миотомия, сочетанная с хемоденервацией и в 27 – её хемоденервация.
Предоперационные особенности глазодвигательной системы пациентов подгруппы «первичное уменьшение гипертропии» представлены в Таблице 15.
Предложенная тактика и методы лечения первичной гиперфункции m. obliqus inferior у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией позволила сформулировать следующий алгоритм выбора оптимального хирургического протокола (Таблица 16).
Первым диагностическим шагом является оценка критерия 1-го уровня (величина эзотропии) для выбора оптимальной тактики хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией.
При величине эзотропии более 20° в качестве первого этапа планируется хирургический протокол, направленный на первичное уменьшение эзотропии (тактика ПУЭ); менее 20° – целесообразно первичное уменьшение гипертропии (тактика ПУГ).
Далее страбизмолог должен достоверно оценить диагностический критерий 2-го уровня:
– для пациентов с определённой тактикой ПУЭ клинически значимым является выявленный объём абдукции:
– менее 45° – круг возможных хирургических технологий суживается до билатеральной классической рецессии m. rectus medialis, рецессии по технологии на подвешенных швах, рецессии в сочетании с хемоденервацией;
– более 45° – оптимальным выбором является билатеральная хемоденервация m. rectus medialis.
– для пациентов с выбором в качестве единственно оптимальной тактики ПУГ определяющим критерием является величина гипертропии в приведении:
– 8-15° – билатеральная частичная краевая Z-образная миотомия m. obliqus inferior;
– 16-22° – билатеральная частичная краевая W-образная миотомия m. obliqus inferior или частичная краевая Z-образная миотомия m. obliqus inferior, сочетанная с хемоденервацией (преимущество последней – меньшая травматичность; потенциально возможные следующие хирургические шаги – ре-хемоденервация или миэктомия);
– более 22° – билатеральная частичная краевая Z-образная миотомия, сочетанная с хемоденервацией m. obliqus inferior или миэктомия (преимущество первой – возможность реоперации; потенциально возможные следующие хирургические шаги – ре-хемоденервация или миэктомия);
– менее 7° – билатеральная хемоденервация m. obliqus inferior; потенциально возможные следующие хирургические шаги – ре-хемоденервация.
Финальным критерием 3-го уровня – оценка интраоперационного тракционного теста (который принципиально значим для выбора оптимальной тактики лечения пациентов, требующих тактики ПУЭ при объёме абдукции < 45°):
– положительный (+) – билатеральная классическая рецессия m. rectus medialis, рецессия по технологии на подвешенных швах;
– сомнительный (+/-) – билатеральная рецессия m. rectus medialis в сочетании с её хемоденервацией;
– отрицательный (-) – билатеральная хемоденервация m. rectus medialis (принятие страбизмологом окончательного решения для выбора оптимального хирургического протокола в случаях пограничной оценки объёма отведения (45°) и интраоперационного тракционного теста (сомнительного или отрицательного).
4.4.2. Усовершенствование методов хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией
Философия любого хирургического лечения, и в частности первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой и/или рано приобретённой эзотропией, заключается в усовершенствовании ранее предложенных методик, оптимизации показаний для их проведения и анализе «побед» и «поражений» страбизмологической науки.
Усовершенствование предложенных методик в данном диссертационном исследовании заключалось в следующем.
В основу уменьшения/устранения первичной гиперфункции m. obliqus inferior в данной работе были заложены следующие хирургические технологии:
– Z-образная частичная краевая миотомия;
– W-образная частичная краевая миотомия;
– миэктомия;
– Z-образная частичная краевая миотомия, сочетанная с хемоденервацией;
– хемоденервация.
В чём заключались преимущества Z- и W-образной частичной краевой миотомии перед рецессией и антериоризацией?
Во-первых, сохранялся анатомо-функциональный вектор действия данной экстраокулярной мышцы.
Во-вторых, оказывалось селективное ослабляющее воздействие на часть мышцы, отвечающей за поднимающую функцию.
В-третьих, не возникали анатомические противоречия между попыткой устранить несодружественность гетеротропии и потенциальным риском её генерирования, как это происходит после необоснованно выполненной антериоризации m. obliqus inferior.
Какие постхирургические факторы снижали эффективность частичных краевых миотомических технологий?
Во-первых, неполное выделение m. obliqus inferior, в частности дистальной части мышцы, ответственной за вторичную поднимающую функцию в приведении.
Во-вторых, возникновение вторичного спаечного процесса между мышцей, склерой и парамышечными пассивными тканями, снижающего эффективность ослабления гиперфункционирующей m. obliqus inferior.
В-третьих, образование фиброзной парамышечной «муфты» в зоне выполнения краевой миотомии, приводящей к потере мышечной эластичности, и, значит, не достижению цели хирургии – ослаблению гиперфункции мышцы.
Были предложены следующие пути совершенствования технологии.
1. Оптимизация форникального доступа к m. obliqus inferior складывалась из следующих технологических этапов.
Выведение (ротация) глаза в верхненаружное направление.
Формирование конъюнктивальной складки.
Осуществление послойного доступа к мышечной сумке с помощью конъюнктивальных ножниц: диссекция теноновой оболочки выполнялась в более дистальной зоне по отношению к конъюнктиве после антериоризации первой путём подтягивания пинцетом.
Формирование непосредственного доступа к мышце в мышечной сумке с помощью конъюнктивальных ножниц.
Фиксация мышцы с помощью мышечного крючка с наконечником в форме «луковицы» для предотвращения расщепления мышцы, перфорации теноновой капсулы и выхода в операционную рану ретробульбарного жира. При этом вращательное движение мышечного крючка осуществляется сверху-вниз.
Заведение за выделенную мышцу второго мышечного крючка с ограничителем.
Контролируемое приподнимание мышцы над склерой с помощью двух мышечных крючков.
2. Усовершенствование мышечной фиксации.
Фиксация мышцы одним из двух способов:
– деликатным мышечным зажимом вместо обычного мышечного зажима (Рисунок 52);
–– усовершенствованным двойным мышечным крючком, комбинированным с мышечным зажимом, для выполнения краевой частичной миотомии m. obliqus inferior (Рисунок 53).
Первый способ даёт возможность осуществить частичную краевую миотомию более эффективно, поскольку мышечный зажим имеет меньшую ширину, более близко расположенные миотомические надрезы дают возможность в большей степени удлинить мышцу.
Второй способ обеспечивает более полный контроль хирургом фиксации мышцы и позволяет минимизировать риск возникновения такого потенциального осложнения как её разрыв.
3. Оптимизация выполнения непосредственно частичной краевой миотомии.
Выполнение частичной краевой миотомии мышцы с помощью электрокоагулятора Фотек Е-80 (Россия) с меньшим шагом перемещения наконечника коагулятора и с большей временной частотой коагуляции.
Усовершенствование технологии выполнения миэктомии включало в себя те же основные этапы частичной краевой миотомии за исключением последнего, выполнялась полная диссекция мышцы, величина миэктомированного участка мышцы составляла не менее 10 мм.
Усовершенствование хемоденервации всеобъемлемо описано в подглаве 4.2.
4.4.2.1. Усовершенствование методики проведения комбинированного ослабления нижних косых мышц: Z-образная частичная краевая миотомия сочетанная с хемоденервацией
Одной из задач проводимого исследования является повышение эффективности методик операций, ослабляющих действие нижних косых мышц, исключение проведения более травматичных операций, изменяющих плоскость действия НКМ, снижение риска возникновения интра- и постоперационных осложнений. Для этого был разработан и внедрён в клиническую практику способ лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц комбинированного ослабляющего действия. 8
Техника предложенного метода заключается в следующем.
После проведения ретробульбарной анестезии или эндотрахеального наркоза и внутривенной анестезии, соответствующей подготовки операционного поля формируется доступ к нижней косой мышце. В нижне-наружном квадранте в проекции между краями нижней прямой мышцы и наружной прямой мышцы, что соответствует примерно 7-8 часам в 10-12 мм от лимба конъюнктиву приподнимают пинцетом, чтобы сформировалась конъюнктивальная складка. Затем складку и подлежащую теноновую оболочку надрезают конъюнктивальными ножницами. Сформированный доступ расширяют в стороны ножницами. С помощью мышечных ножниц углубляют доступ тупым способом. После формирования доступа в проекцию разреза, с помощью пинцета подтягивают мышечную сумку нижней косой мышцы.
При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведённой кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу с помощью инсулинового шприца на глубину 1,5-2,0 мм вводят 3-5 ЕД Ботулотоксина-А (Рисунок 54).
После этого всю мышцу выделяют с помощью мышечного крючка и растягивают на двух мышечных крючках с ограничителем и накладывают на неё мышечный зажим. С помощью электрокоагулятора перпендикулярно ходу мышечных волокон выполняют надрезы на½ ширины мышцы. Разрезы выполняются по разные стороны от зажима на расстоянии от 2-5 мм друг от друга во встречном направлении (Рисунки 55, 56, 57). Далее мышечный зажим снимается с мышцы. Конъюнктивальная рана ушивается узловыми швами шёлком 8-0.
Показаниями для применения предлагаемого способа лечения гиперфункции являются: гиперфункция 3 и более степени (более 20°), наличие V-синдрома вертикального типа более 15 призменных диоптрий, резистентная к хирургическому лечению гиперфункция нижней косой мышцы.
Положительный эффект операции достигается за счёт следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении неполных краевых миотомий нижней косой мышцы:
– первично и максимально ослабляются обе порции нижней косой мышцы;
– выполнение операции максимально эффективно затрагивает нейромышечные синапсы мышцы, что приводит к уменьшению количественной афферентной иннервации;
– растянутая (ослабленная) нижняя косая мышца анатомически остаётся в плоскости своего функционального действия.
Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей нижней косой мышцы, что индуцирует снижение её тонуса. Это, в свою очередь, вызывает уменьшение гипертропии в приведении. В результате создаются более благоприятные условия для формирования или восстановления бинокулярного зрения и повышения качества жизни.
4.4.3. Результаты хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врождённой или рано приобретённой эзотропией
Оценка результатов хирургического лечения исследуемой группы из 134 пациента (268 глаз) с первичной гиперфункцией нижних косых мышц, возникшей вследствие морфологической и функциональной перестройки глазодвигательной системы на фоне врождённой и рано приобретённой эзотропии по предложенной технологии явилась основной целью данного диссертационного исследования.
В контрольную группу был включён 131 пациент (262 глаза) с аналогичной страбизмологической симптоматикой. Был выполнен ретроспективный анализ результатов их лечения, которое было проведено в соответствии с общепринятой тактикой и методам лечения:
– в контрольной подгруппе «первичное уменьшение эзотропии» при эзодевиации более 20° в сочетании с любой степенью гипертропии в приведении и алфавитного V-синдрома хирургический протокол заключался в билатеральной рецессии m. rectus medialis на 5 мм, второй этап был направлен на уменьшение вер-тикального компонента (66 пациентов; 132 глаза);
– в контрольной подгруппе «первичное уменьшение гипертропии» при меньшей эзодевиации в качестве первого этапа хирургии была выполнена классическая рецессия m. obliqus inferior от 10 до 14 мм, второй этап был направлен на уменьшение эзодевиации (65 пациентов; 130 глаз).
Результаты лечения любой патологии должны быть статистически достоверными и стабильными на протяжении всего периода наблюдения.
Послеоперационный период клинического анализа в исследуемых подгруппах составил от 11,73±4,24 до 16,33±7,2 месяцев (Таблицы 19, 20, 23, 24), в контрольной группе от 13,98±2,9 до 15,22±6,27 месяцев (Таблица 20, 24). Общепринято, что данные сроки достаточны для достоверной оценки стабильной эффектив-ности лечения пациентов с глазодвигательной патологией.
Основной задачей проведения первого этапа хирургического лечения пациентов из исследуемой подгруппы «первичное уменьшение эзотропии» было уменьшение величины эзотропии до уровня «стандартного» – менее 15°. Эта эзодевиация является оптимальной для проведения последующего ортопто-диплоптического лечения и/или призматической коррекции эластичными призмами Френеля. Анализ результатов позволил сделать вывод, что после проведения каждой технологии лечения в исследуемой подгруппе был достигнут должный клинический критерий (Таблица 17).
Логично, что при большей первичной эзодевиации был выбран более «агрессивный» хирургический подход. Соответственно, финальные хирургические результаты являются адекватными этой тактике: наименьшая остаточная эзотропия была отмечена у пациентов, которым была выполнена билатеральная хемоденервация m. rectus medialis (8,62±2,17°), а наибольшая у пациентов после выполнения рецессии в комбинации с хемоденервацией (13,31±3,01°) (Таблица 17).
В контрольной подгруппе «первичное уменьшение эзотропии» в 3 случаях (4,55%) критерий целевой эзотропии не был достигнут (Таблица 18).
При этом следует отметить, что величина уменьшения эзодевиации в исследуемой подгруппе при использовании хемоденервации, рецессии и комбинированной рецессии сочетано с хемоденервацией была примерно эквивалентной, то есть статистически значимо не различалась, диапазон составил от 13,46±2,42 до 13,85±2,3°. Наибольший эффект был достигнут после выполнения билатеральной рецессии на подвешенных швах – 15,9±5,05° (Таблица 19).
В то время как в контрольной подгруппе средняя величина уменьшения эзодевиации после выполнения билатеральной рецессии m. rectus medialis на 5 мм составила 12,53±3,03°, что является статистически менее эффективным результатом по сравнению с исследуемой подгруппой – 13,93±2,92° (Таблица 20).
Очень важным было ожидание статистически значимого увеличения объёма отведения, что обеспечивало повышение содружественности косоглазия. При среднем возрастном объёме отведения равным 60° гипотетически было бы оптимальным достижение отведения не менее 45°. Почему? Перемещение взора, следующего за объектом зрительной фиксации, складывается из дукционного механизма глазодвижения (15°) и поворота головы. Затраченный объём дукции для оптимального состояния глазодвигательной системы и исключения мышечной астенопии должен быть в два раза меньше остаточного объёма.
Этот критерий был достигнут абсолютно у всех пациентов из исследуемой подгруппы «первичное уменьшение эзотропии». Наименьший послеоперационный средний объём отведения (49,5±12°) был отмечен у пациентов, которым была выполнена двусторонняя рецессия на подвешенных швах; наибольший (55±4°) – после выполнения билатеральной хемоденервации m. rectus medialis (Таблица 17).
В то время как в контрольной подгруппе этот объём отведения не был достигнут у 12 из 66 пациентов (18,18%) (Таблица 18).
Средняя величина изменения характеристик отведения зависела от технологии операции: наибольший эффект был получен после выполнения рецессии на подвешенных швах (18,5±6,79°), наименьший после выполнения хемоденервации (4,81±2,64°) (Таблица 19). Однако, исходные средние объёмы отведения были у этих пациентов обратно эквивалентными, 31±8,15° и 50,19±3,87° соответственно.
Поэтому можно сделать вывод о правильной тактике выбора технологии для оптимизации прогнозируемого результата первого этапа лечения с целью уменьшения эзотропии и увеличения объёма отведения.
Билатеральная рецессия m. rectus medialis на 5 мм в контрольной подгруппе позволила увеличить средний объём отведения на 10,23±5,23°, в то время как в исследуемой подгруппе – на 11,72±7,06° (Таблица 20).
Какие изменения у пациентов исследуемой подгруппы «первичное уменьшение эзотропии» произошли в вертикальном компоненте гетеротропии и алфавитном синдроме?
Гипертропия. Положительная динамика была отмечена у 60 из 68 пациентов (88,23%). Средняя степень уменьшения гипертропии в приведении составила от 2,78±2,46° (после выполнения билатеральной классической рецессии m. rectus medialis) до 6,23±3,42° (после комбинированной билатеральной рецессии и хемоденервации) (Таблица 19).
В контрольной подгруппе величина гипертропии была уменьшена лишь у 42 из 66 пациентов (63,64%), при этом средняя степень уменьшения гипертропии (2,00±1,75°) статистически значимо ниже, чем в исследуемой подгруппе (3,94±2,67°) (Таблица 20).
Алфавитный V-синдром был уменьшен у 47 из 68 пациентов данной подгруппы (69,12%). При этом динамика уменьшения синдрома варьировала от 1,33±1,53° (технология лечения – билатеральная рецессия m. rectus medialis) до 2,69±1,32° технология лечения – билатеральная рецессия и хемоденервация m. rectus medialis) (Таблица 19).
В исследуемой подгруппе этот показатель был снижен у 34 из 66 пациентов (51,52%) в среднем на 1,15±1,22°, что менее значимо, чем в исследуемой – 2,03±1,61° (Таблица 20).
Устранение показаний для проведения в качестве второго этапа ослабления гиперфункции m. obliqus inferior.
Итак, показаниями для проведения хирургического устранения первичной гиперфункции m. obliqus inferior в диссертационном исследовании, как и в мировой практике были следующие критерии:
– гиперфункция степенью + 2 и более (≥ 8°);
– гиперфункция меньшей степени в сочетании с V синдромом ≥ 8°.
В исследуемой подгруппе «первичное уменьшение эзотропии» до проведения первого этапа хирургического лечения по совокупности этих критериев 68 пациентам (100%) был показан второй этап, при этом основным показанием была гипертропия (14,42±2,79°). У 31 пациента V-синдром был ≤ 7° (45,59%).
После проведения первого этапа необходимость проведения второго этапа хирургического лечения была устранена у 13 пациентов (19,12%). При этом предоперационный клинически значимый V-синдром у этих пациентов был уменьшен во всех 7 случаях.
В зависимости от технологии хирургического лечения пациенты, у которых были устранены показания для проведения хирургии на m. obliqus inferior распределились следующим образом:
– билатеральная классическая рецессия m. rectus medialis – у 2 из 18 пациентов (11,11%);
– билатеральная рецессия по технологии подвешенных швов – у 1 из 11 (9,09%);
– билатеральная классическая рецессия в сочетании с хемоденервацией – у 5 из 13 (38,46%);
– хемоденервация – у 5 из 26 (19,23%).
В контрольной подгруппе «первичное уменьшение эзотропии» на момент первичного обследования хирургия первичной гиперфункции НКМ была показана 66 пациентам (100%), при этом колебания гипертропии в приведении составили от 9 до 20° (14,12±2,26°), что соизмеримо с исследуемой подгруппой. У 30 пациентов V-синдром был клинически незначимым (45,45%).
После проведения хирургического уменьшения величины эзодевиации в контрольной подгруппе, совокупность критериев проведения второго этапа не была диагностирована только у 1 пациента (1,5%).
Основной целью первого этапа хирургического лечения пациентов с первичной гиперфункцией m. obliqus inferior из исследуемой и контрольной подгрупп «первичное уменьшение гипертропии» было приведение гетеротропии в состояние содружественной в результате клинически значимого уменьшения/устранения гипертропии в приведении и алфавитного V-синдрома.
Как следует из Таблицы 21, этот результат (клинически значимое уменьшение/устранение гипертропии в приведении) был в полной мере достигнут у 65 из 66 пациентов исследуемой подгруппы (98,49%) (остаточная гиперфункция менее +1 степени (7°)).
Диапазон средней остаточной гипертропии в приведении составил от 1,93±1,71° после проведения хемоденервации m. obliqus inferior до 5,78±2,22° после выполнения её миэктомии.
Наибольший хирургический эффект 18,78±3,42° был отмечен после выполнения миэктомии, наименьший – 9,67±2,22° после проведения хемоденервации (Таблица 23). Эти результаты очевидны и прогнозируемые. Во-первых, сама технология этих методик выполнения ослабления функции m. obliqus inferior подразумевает более выраженное воздействие при миэктомии и минимальное после введения Ботокса. Во-вторых, выбор оптимальной методики операции подразумевает клинически наиболее выраженную среднюю исходную величину гипертропии в приведении 24,56±2,51° в хирургической подгруппе «миэктомия», а у пациентов в подгруппе «хемоденервация» наименьшая – 11,59±2,48° (Таблица 15, подглава 4.4.1).
В тоже время, алфавитный V-синдром был уменьшен у 65 из 66 пациентов (98,49%).
При этом диапазон среднего остаточного V-синдрома составил от 2,07±1,88° после выполнения хемоденервации m. obliqus inferior до 6±2,74° после выполнения её миэктомии (Таблица 21).
Контрольная подгруппа «первичное уменьшение гипертропии».
Клинически значимое уменьшение/устранение гипертропии в приведении было достигнуто у 47 пациентов из 65 (72,31%), что является основанием для вывода о преимуществе предложенной технологии.
Средняя остаточная гипертропия в приведении после хирургии составила в исследуемой подгруппе 1,93±1,71°, в контрольной – 5,62±3,31°; хирургический эффект 13,15±4,18° и 10,62±2,61° соответственно (Таблицы 22, 24).
Алфавитный V-синдром в контрольной подгруппе был клинически значимо уменьшен у 56 из 65 пациентов (86,15%) против 98,49% в исследуемой подгруппе.
Хирургический эффект уменьшения V-синдрома составил 8,85±2,05° и 7,77±1,54° соответственно (Таблица 22, 24).
Устранение/уменьшение первичной гиперфункции m. obliqus inferior позволило уменьшить величину эзотропии у 61 из 66 пациентов (92,42%) исследуемой подгруппы в среднем на 4,36±3,02° и увеличить объём отведения у 52 из 66 пациентов (78,79%) на 4,92±3,02° (Таблица 24).
Конечно, эти результаты позволили изменить хирургический протокол второго этапа лечения в сторону уменьшения его объёма.
Совокупная оптимизация горизонтального компонента косоглазия была достигнута у 64 из 66 пациентов (96,97%).
В контрольной подгруппе ослабление m. obliqus inferior привело к уменьшению эзодевиации у 58 из 65 пациентов (89,23%) в среднем на 2,38±1,52° и увеличению абдукции у 34 из 65 пациентов (52,31%) на 3,85±3,16°. Совокупная оптимизация горизонтального компонента косоглазия была достигнута у 61 из 65 пациентов (93,85%) (Таблица 24).
Таким образом, можно сделать вывод, что предложенный алгоритм выбора оптимальной технологии лечения первичной гиперфункции m. obliqus inferior позволил достичь цели диссертационного исследования.
В исследуемой подгруппе «первичное уменьшение эзотропии» до проведения первого этапа хирургического лечения по совокупности этих критериев 68 пациентам (100%) был показан второй этап, при этом основным показанием была гипертропия (14,42±2,79°). У 31 пациента V-синдром был ≤ 7° (45,59%).
После проведения первого этапа необходимость проведения второго этапа хирургического лечения была устранена у 13 пациентов (19,12%). При этом предоперационный клинически значимый V-синдром у этих пациентов был уменьшен во всех 7 случаях.
В контрольной подгруппе «первичное уменьшение эзотропии» на момент первичного обследования хирургия первичной гиперфункции НКМ была показана 66 пациентам (100%), при этом колебания гипертропии в приведении составили от 9 до 20° (14,12±2,26°), что соизмеримо с исследуемой подгруппой. У 30 пациентов V-синдром был клинически незначимым (45,45%).
После проведения хирургического уменьшения величины эзодевиации в контрольной подгруппе, совокупность критериев проведения второго этапа не была диагностирована только у 1 пациента (1,5%).
Основной целью первого этапа хирургического лечения пациентов с первичной гиперфункцией m. obliqus inferior из исследуемой и контрольной подгрупп «первичное уменьшение гипертропии» было приведение гетеротропии в состояние содружественной в результате клинически значимого уменьшения/устранения гипертропии в приведении и алфавитного V-синдрома.
Этот результат был в полной мере достигнут у 65 из 66 пациентов исследуемой подгруппы (98,49%).
Клинически значимое уменьшение/устранение гипертропии в приведении было достигнуто у 47 пациентов в контрольной подгруппе из 65 (72,31%), что является основанием для вывода о преимуществе предложенной технологии.
8 Пат. на изобр. № 2758635 РФ, МПК A61F 9/07 (2006.01). Способ лечения косоглазия, ассоциированного с гиперфункцией нижней косой мышцы глаза / В. Б. Пущина, И. Л. Плисов, Н. Г. Анциферова, Д. Р. Мамулат, М. А. Шарохин, К. А. Белоусова, Г. В. Гладышева ; заявитель и патентообладатель : ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (RU). - Заявка: 021111100 ; 20.04.2021 ; опубл. 01.11.2021, Бюл. № 31.
Страница источника: 101
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article57338
Просмотров: 398
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн