5.1 Анализ ранних и отдаленных клинико-функциональных результатов

     Целью исследования было изучение течения послеоперационного периода и клинико-функциональных результатов разработанной хирургической технологии реабилитации пациентов с эндотелитальной дистрофией роговицы. Для этого было необходимо оценить количество и качество осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода и провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов Ф-ЗПК с применением 2-х различных лазерных систем, а также изучить в сравнительном аспекте результаты Э-ЗАПК и стандартной ЗАПК.

    5.1.1 Клиническое течение раннего послеоперационного периода задней послойной фемто-кератопластики

     Для того чтобы оценка являлась максимально достоверной, было проанализировано течение раннего послеоперационного периода только для глаз, которые лично прооперировал с помощью ФСЛ автор данной работы (n=95). Во всех случаях удалось завершить операцию по запланированной схеме центрацией и адгезией трансплантата, таким образом, продемонстрировав предсказуемость хирургии, близкую к 100%. Послеоперационный период протекал ареактивно. Пациенты получали стандартную терапию, включающую инстилляции антибиотика, гипотензивного и стероидного препарата, кератопротекторных капель и гелей, а также субконъюнктивальные инъекции глюкокортикостероидов. К наиболее частым осложнениям раннего послеоперационного периода эндотелиальной кератопластики относят зрачковый блок, отслойку трансплантата, периферическую отслойку трансплантата и гифему.

    Первичную недостаточность трансплантата (primary graft failure – PGF), как

    правило, диагностируют на сроке 1-3 месяца после операции. Зрачковый блок, как правило, развивается в первые сутки после операции, сопровождается болевым синдромом и требует удаления воздуха из ПК. Описанная хирургическая технология подразумевает формирование базальной колобомы радужки на 6-и часах и, таким образом, профилактирует развитие описанного осложнения. В итоге частота зрачкового блока в группах Ф-ЗПК составила 0%.

     Другим осложнением раннего послеоперационного периода является отслойка трансплантата. Такая ситуация требует повторного введения газовоздушной смеси в ПК. В случаях, когда операцию завершили полноценной тампонадой ПК глаза, этого явления не наблюдали. При частичной аниридии или псевдоиридофакии применили шовную фиксацию (5 глаз). Шов сняли на 3-5-е сутки после хирургического лечения. Таким образом, описанная тактика позволила нивелировать риск отслойки трансплантата в послеоперационном периоде при Ф-ЗПК (0%). Периферическую отслойку трансплантата визуализировали у 4-х пациентов (рис. 118). Во всех случаях наблюдали положительную динамику с достижением полной его адгезии.

    Гифему наблюдали в 2-х случаях (2,1%), где была проведена замена зрачковой ИОЛ с пластикой радужки. Эпителизацию наблюдали на 7±2,3 сутки после операции. Выписку осуществляли на 8±2,1 сутки. Распределение осложнений раннего послеоперационного периода по группам представлено в таблице 36. Первичную недостаточность трансплантата у пациентов с ДФ (группа 1А и 2А) наблюдали в 2-х случаях (2,1%). При этом у пациентов с БК первичную недостаточность отмечали в 10 случаях (12,1%), из них 3 было ассоциировано с имплантированной ранее ИХД, 5 с оперированной глаукомой, 1 с заменой зрачковой ИОЛ и пластикой радужки (табл. 37). Всем пациентам была выполнена повторная ЗПК. Эти глаза были исключены из исследования.

    5.1.2 Анализ клинико-функциональных результатов задней послойной фемто-кератопластики

    Клинические результаты.

     На сроке 3 месяца после операции в группах с ДФ (1А и 2А) наблюдали прозрачное приживление в 98% случаев (рис. 119). Швы снимали на том же сроке. В группах с БК (1Б и 2Б) прозрачное приживление через 3 месяца после операции идентифицировали у 92 % пациентов (рис. 120 А, Б). Швы снимали на указанном сроке. На сроках 6, 12, 24 и 36 мес. роговица реципиента и трансплантат сохраняли прозрачность (рис. 121). Наблюдали прогрессивное повышение показателей НКОЗ и КОЗ.

    Функциональные результаты.

    В послеоперационном периоде выявлено увеличение показателей НКОЗ во всех группах наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05). При проведении сравнительного анализа средних значений НКОЗ в сроках наблюдения: 7 дней, 3, 6, 12, 24 и 36 мес., были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с ДФ (1А и 2А) во все сроки наблюдения (p<0,05, табл. 38). Между группами пациентов с БК (1Б и 2Б) не было выявлено статистически значимых различий по показателю НКОЗ (p>0,05, таблица 39). В послеоперационном периоде наблюдали увеличение показателей КОЗ во всех группах наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05). При проведении сравнительного анализа средних значений КОЗ в сроках наблюдения: 7 дней, 3, 6, 12, 24 и 36 мес., – были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с ДФ (1А и 2А) во все сроки наблюдения (p<0,05, табл. 40).

     На сроке наблюдения 1 год в группе 1А (ДФ, ФСЛ с низкой плотностью энергии) доля качественного результата лечения с достижением КОЗ>0,5 составила 61,4%, против 23,2% в группе 2А (ДФ, ФСЛ с высокой плотностью энергии). Разница между группами является статистически достоверной (pf<0,05). Максимальная КОЗ, которую удалось получить в группе 1А, составила 0,8. Этого показателя удалось достичь в 10 случаях (22,7%). При этом максимальная КОЗ в группе 2А составила 0,6. Получить ее удалось на 9 глазах (20,9%). На 2-м и 3-м годах наблюдения максимальная КОЗ 1.0 у 2-х пациентов группы 1А.

    Между группами пациентов с БК (1Б и 2Б) не было найдено статистически значимых различий по показателю КОЗ (p>0,05, таблица 41) На сроке наблюдения 1 год доля качественного результата лечения с достижением КОЗ>0,5 составила 11,3% в группе 1Б (БК, ФСЛ с низкой плотностью энергии) и 9,3% группе 2Б (БК, ФСЛ с высокой плотностью энергии). Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами (pf>0,05). Максимальная КОЗ, которой удалось достичь у пациентов с БК в обеих группах, составила 0,6. Такой показатель получили 3 пациента в каждой группе, 6,8% и 7,0% соответственно.

    Послеоперационный астигматизм.

     На сроке наблюдения 1 год в группах 1А и 2А значение послеоперационного астигматизма, по данным кератометрии, составило 1,28±0,8 и 1,26±0,9 дптр соответственно. Статистически значимой разницы между группами выявлено не было (p>0,05). На том же сроке наблюдения в группах 1Б и 2Б послеоперационный астигматизм был равен 1,43±1,1 и 1,38±1,0 дптр соответственно. Статистически достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,05).

    Гиперметропический сдвиг рефракции.

    Всем пациентам с ДФ расчет ИОЛ был произведен на сферический эквивалент рефракции (СЭ) –1,5±0,18 дптр. Если с подлежащего хирургическому лечению глаза кератометрию снять не удавалось, расчет проводили по кератометрии парного глаза. На сроке наблюдения 12 месяцев СЭ в группе 1А был равен 1,25±0,8, 2А –1,17±1,0 дптр, соответственно (табл. 42). Достоверных различий между расчетным и фактическим СЭ найдено не было (pn>0,05). Гиперметропический сдвиг рефракции в группе 1А составил +0,25, 2А +0,31 дптр соответственно. Такой подход к расчету оптической силы ИОЛ позволяет в итоге получить простой миопический астигматизм, либо сложный с небольшим сферическим компонентом в 0,5-0,75 дптр, что создает благоприятные условия для очковой или лазерной коррекции.

     В группах пациентов с БК расчет гиперметропического сдвига был возможен у пациентов с относительно небольшим отеком роговицы без выраженной буллёзности эпителия, которым до операции удалось провести рефрактометрию. Таких пациентов было 9 (22,3%) в группе 1Б и 8 (25%) в группе 2Б. СЭ в группе 1Б до операции составил +0,27±1,6 дптр, в 2Б был равен +0,15±1,4 дптр. На сроке наблюдения 12 месяцев СЭ был равен +0,55±1,3 дптр и +0,48±1,2 дптр, соответственно (табл. 43). Статистически достоверных различий между до- и послеоперационным СЭ найдено не было (p_w>0,05). Таким образом, гиперметропический сдвиг рефракции в группе 1Б составил +0,28 дптр, 2Б +0,33 дптр.

    5.1.3 Клиническое течение послеоперационного периода эксимер- ассистированной задней автоматизированной послойной кератопластики

     Течение раннего послеоперационного периода было проанализировано в случаях, где Э-ЗАПК и ЗАПК были выполнены лично автором данной работы (n=78). Каждую операцию удалось завершить по запланированной схеме адгезией трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента, таким образом, продемонстрировав предсказуемость хирургии, близкую к 100%.

    Послеоперационный период протекал спокойно. Пациенты получали стандартную терапию, включающую антибактериальные, гипотензивные, стероидные, кератопротекторные препараты, в совокупности с субконъюнктивальными инъекциями глюкокортикостероидов. Самыми частыми осложнениями раннего послеоперационного периода ЗПК являются: зрачковый блок, отслойка трансплантата, периферическая отслойка трансплантата и гифема. Первичную недостаточность трансплантата, как правило, диагностируют на сроке 1-3 месяца после операции.

    В большинстве случаев зрачковый блок развивается в первые сутки после операции, сопровождается болевым синдромом и требует удаления воздуха из ПК. Описанная выше хирургическая технология включает создание базальной колобомы радужки в районе 6-и часов, что профилактирует развитие этого осложнения. Таким образом, частота зрачкового блока в группах Э-ЗПК и ЗАПК составила 0%. Еще одним осложнением раннего послеоперационного периода может быть отслойка трансплантата, которая требует его повторной фиксации. В тех случаях, когда хирургическое лечение завершили полноценной тампонадой ПК глаза, описанное явление наблюдали в 7-и случаях, соответственно, повторное введение газовоздушной смеси в условиях операционной было проведено 7-и пациентам (табл. 44). В каждом из этих случаев трансплантат имел край, значительно более толстый, чем центр (рис. 122).

     При частичной аниридии или псевдоиридофакии, когда риск миграции воздуха или газово-воздушной смеси в ЗК был высоким, применили шовную фиксацию (5 глаз). Шов был снят на 3-5 сутки после операции. В случаях применения дополнительной фиксации трансплантата дислокации не наблюдали (0%).

    Периферическую отслойку трансплантата выявили у 5-и больных (рис. 123). Во всех случаях наблюдали положительную динамику с достижением полной его адаптации к роговице реципиента. Гифему наблюдали в 3-х случаях (3,4%), в 2-х из них была выполнена замена зрачковой ИОЛ с пластикой радужки, в 1-м – ФЭ+ИОЛ+Э-ЗАПК у пациента с синдромом «floppy iris». Эпителизацию наблюдали на 7±2,1 сутки после операции. Выписку провели на 8±2,4 сутки. Распределение осложнений раннего послеоперационного периода по группам отражено в таблице 56.

    Первичную недостаточность трансплантата у пациентов с ДФ (группа 3А и 4А) наблюдали в 3-х случаях (6,8%). При этом у пациентов с БК (группа 3Б и 4Б) первичную недостаточность отмечали в 6-и случаях (9,1%), из них 2 было ассоциировано с имплантированной ранее ИХД, 3 с оперированной глаукомой, 1 с заменой зрачковой ИОЛ и пластикой радужки (табл. 45). Всем больным выполнили повторную ЗАПК. Эти глаза были исключены из исследования.

    5.1.4 Анализ клинико-функциональных результатов эксимерлазерной задней автоматизированной послойной кератопластики

    Клинические результаты.

     На сроке 3 месяца после трансплантации в группах с ДФ (3А и 4А) наблюдали прозрачное приживление в 93% случаев (рис. 124). Швы сняли на том же сроке. В группах с БК (3Б и 4Б) прозрачное приживление через 3 месяца после операции подтвердили у 88% пациентов (рис. 125 А, Б). Швы сняли на указанном сроке. На сроках 6, 12, 24 и 36 мес. роговица реципиента и трансплантат сохраняли прозрачность (рис. 126). Наблюдали прогрессивное повышение показателей НКОЗ и КОЗ.

    Функциональные результаты

    В динамике послеоперационного периода выявлено увеличение показателей НКОЗ во всех группах наблюдения по сравнению с дооперационными значениями (pw <0,05). При проведении сравнительного анализа средних значений НКОЗ в сроках наблюдения: 7 дней, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев, не было выявлено статистически значимых различий между группами пациентов с ДФ (3А и 4А) в указанные сроки наблюдения (p_m-u>0,05, табл. 46). Между группами пациентов с БК (3Б и 4Б) не было выявлено статистически достоверных различий по показателю НКОЗ (p>0,05, таблица 47).

     После трансплантации наблюдали увеличение показателей КОЗ во всех группах по сравнению с дооперационным периодом (p <0,05). При проведении статистического анализа средних показателей КОЗ на сроках наблюдения: 7 дней, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев, не было выявлено значимых различий между группами пациентов с ДФ (1А и 2А) на всех сроках наблюдения (p_m-u >0,05, табл. 48). На сроке наблюдения 1 год в группе 3А (ДФ, Э-ЗАПК) доля качественного результата лечения с достижением КОЗ>0,5 составила 54,5%, в группе 4А (ДФ, ЗАПК) – 52,6%. Статистически значимой разницы между группами выявлено не было (p_f>0,05). Максимальная КОЗ, которую удалось получить в группе 3А, составила 0,8. Этого показателя удалось добиться в 5 случаях (22,7%). Максимальная КОЗ в группе 4А также была равна 0,8. Получить ее удалось на 4 глазах (21,1%). Статистический анализ не выявил достоверной разницы между группами (p_f >0,05). На 2-м и 3-м годах наблюдения максимальную КОЗ 0,8 выявили у тех же больных в обеих группах.

    Между группами пациентов с БК (3Б и 4Б) не было найдено статистически значимых различий по показателю КОЗ (p >0,05, таблица 49). На сроке наблюдения 1 год доля качественного результата лечения с достижением КОЗ>0,5 составила 14,3% в группе 3Б (БК, Э-ЗАПК) и 12,5% группе 4Б (БК, ЗАПК). Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами (p_f >0,05). Максимальная КОЗ, которой удалось достичь у пациентов с БК, в обеих группах составила 0,6. Такой показатель получили 2 пациента в каждой группе, 7,1% и 6,2% соответственно.

    Послеоперационный астигматизм.

     Через 1 год после хирургического лечения, в группах 3А и 4А значение послеоперационного астигматизма, по данным кератометрии, составило 1,35±1,0 и 1,28±1,1 дптр соответственно. Достоверной разницы между группами выявлено не было (p >0,05). На том же сроке наблюдения в группах 1Б и 2Б послеоперационный астигматизм был равен 1,45±1,2 и 1,41±1,3 дптр соответственно. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (p>0,05).

    Гиперметропический сдвиг рефракции.

    Пациентам с ДФ расчет ИОЛ провели на СЭ = –1,5±0,18 дптр. Если с подлежащего хирургическому лечению глаза кератометрию снять не удавалось, расчет выполняли по кератометрии парного глаза. Через 1 год после трансплантации, СЭ в группе 3А был равен –0,55±1,1, 4А –0,53±1,0 дптр соответственно (табл. 50). Статистический анализ выявил значимые различия между расчетным и фактическим СЭ (p_w <0,05). Таким образом, гиперметропический сдвиг рефракции в группе 3А составил +0,95, 4А +0,97 дптр соответственно. Такой подход к расчету оптической силы ИОЛ позволил, в большинстве случаев, в результате получить простой миопический астигматизм, что создало благоприятные условия для очковой или лазерной коррекции в дальнейшем.

     В группах пациентов с БК расчет гиперметропического сдвига был возможен у пациентов с относительно небольшим отеком роговицы без выраженной буллёзности эпителия, которым до операции удалось провести рефрактометрию. Таких пациентов было 6 (21,4%) в группе 3Б и 7 (21,9%) в группе 4Б. СЭ в группе 3Б до операции составил +0,21±1,1 дптр, в группе 4Б был равен +0,17±1,0 дптр. На сроке наблюдения 1 год СЭ был равен +1,17±0,9 дптр и +1,25±1,1 дптр соответственно (табл. 51). Были выявлены достоверные различия между до- и послеоперационным СЭ (p_w <0,05). Таким образом, гиперметропический сдвиг рефракции в группе 3Б составил +0,96 дптр, 4Б +1,08 дптр.

    Таким образом, изучение течения послеоперационного периода и клинико-функциональных результатов разработанной хирургической технологии реабилитации пациентов с эндотелитальной дистрофией роговицы выявило, что количество осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода, а также частота прозрачного приживления сопоставимы в исследуемых группах (p >0,05). Также было показано, что Ф-ЗПК с применением ультратонкого трансплантата, заготовленного с помощью ФСЛ с низкой плотностью энергии, у пациентов с ДФ позволяет достичь более высоких зрительных функций, чем Ф-ЗПК, выполненная с помощью ФСЛ с высокой плотностью энергии (p <0,05), при этом у больных с БК показатели НКОЗ и КОЗ сопоставимы в обеих группах на всех сроках наблюдения (p >0,05). Э-ЗАПК с ультратонким трансплантатом, заготовленным с помощью последовательного применения механического микрокератома и эксимерного лазера для лечения пациентов с ДФ и БК, позволяет достичь сопоставимых со стандартной ЗАПК зрительных функций на всех сроках наблюдения (p >0,05).