5.1.Особенности топографии задней гиалоидной мембраны стекловидного тела на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки

    Особенностью хирургического лечения ОС с применением Гемазы является прицельное воздействие препарата на область витреоретинального соединения, в результате которого разрушается связь СТ с сетчаткой, формируется ЗОСТ и снимаются витреальные тракции. Для оценки эффективности предложенной методики возникла необходимость в подробной системе описания и классифицирования различных вариантов положения СТ относительно сетчатки и динамики изменения витреоретинального контакта в ходе формирования ЗОСТ. Кроме того, потребовалась такая система описания витреоретинальных взаимоотношений, которая одновременно раскрывала бы патогенетические механизмы влияния СТ на развитие отслойки сетчатки.
    Анализ литературы показал, что существующие на сегодняшний день подходы к систематизации и классификации ЗОСТ не дают подробного представления о сути патологических изменений, происходящих в области витреоретинального соединения в ходе развития отслоечной болезни, и не позволяют объективно судить об эффективности хирургического лечения ОС.
    Поэтому автором была предложена собственная клиническая система описания ЗОСТ на глазах с регматогенной ОС, позволяющая более обоснованно сделать выбор хирургической тактики, спрогнозировать послеоперационное течение, а также более объективно оценить эффективность лечения. Согласно данной системе следует выделять следующие варианты положения ЗГМ:
    1. Локальная отслойка ЗГМ, преимущественно соответствующая разрыву и отслойке сетчатки.
    2. Частичная ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации к сетчатке:
    а) в местах нормальной фиксации (основание СТ, ДЗН, макула, крупные ретинальные сосуды);
    б) в области патологической фиксации (спайки, рубцы).
    3. Полная ЗОСТ:
    а) с коллапсом СТ;
    б) без коллапса СТ.
    Первый вариант включает локальную отслойку ЗГМ, преимущественно соответствующую области разрыва и отслоенной сетчатке. Чаще он наблюдается в случаях свежих первичных регматогенных ОС, являясь причиной их развития. В процессе отслоения ЗГМ может создавать тракции на сетчатку, встречая препятствия в местах более прочной анатомической или патологической фиксации. При различных патологических состояниях глаза (миопия, травма глаза, инволюционные дистрофии и др.) это может приводить к разрыву сетчатки и к затеканию жидкой части СТ в субретинальное пространство через образовавшийся разрыв, приводя к образованию регматогенной ОС. Далее отслойка распространяется, преимущественно соответствуя отслоившемуся гиалоиду. Хирургическое лечение при таком типе ЗОСТ, как правило, заключается в эписклеральном пломбировании области разрыва.
    Второй вариант, частичная ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации к сетчатке, чаще наблюдается при более тяжелых формах ОС, зачастую, с пролиферативной витреоретинопатией, и практически всегда имеется в случаях рецидивов отслойки сетчатки, на глазах не подвергавшихся витрэктомии. Контакт ЗГМ в таких случаях может происходить как в местах анатомической фиксации СТ к сетчатке, так и в области патологических сращений. В последнем случае лечение ОС целесообразнее проводить путем интравитреального вмешательства, так как уже имеются рубцовые изменения сетчатки, и снять витреальные тракции методом эписклерального пломбирования практически невозможно.
    Наиболее благоприятным в плане послеоперационного прогноза является третий возможный вариант положения ЗГМ — полная ЗОСТ, которая также может быть двух типов.
    Полная ЗОСТ без коллапса СТ характеризуется минимальным разжижением витреума, колебания которого при движении глазного яблока ограничены. Эхографически виден процесс начала сжатия витреального геля, четко определяется небольшое ретрогиалоидное пространство, а ЗГМ имеет выпуклую форму.
    Полная ЗОСТ с коллапсом СТ сопровождается выраженным разжижением витреума и, как следствие, большим ретрогиалоидным пространством. Эхографическим признаком коллапса СТ является сигмовидная форма ЗГМ в положении больного сидя. При движениях глазного яблока происходят плавные колебания витреального геля. При полной ЗОСТ хирургическое лечение ОС возможно методом эписклерального пломбирования.
    Таким образом, ОС с локальной отслойкой ЗГМ, соответствующей отслоенной сетчатке, а также ОС с полной ЗОСТ имеют более благоприятный послеоперационный прогноз, и, как правило, для их хирургического лечения достаточно эписклерального пломбирования места разрыва. В случаях, когда ОС сопровождается частичной ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации к сетчатке, прогноз менее благоприятный. Для снятия витреальных тракций в таких случаях патогенетически более обосновано интравитреальное вмешательство.