5.1. Собственная концепция патогенеза формирования сосудистой ретинальной патологии в различные сроки после перенесенной преэклампсии

     Для выявления риска сосудистой ретинальной патологии у женщин после перенесенной ПЭ был выявлен ряд предикторов, на основе которых необходимо создать собственную концепцию патогенеза формирования сосудистой ретинальной патологии в различные сроки после перенесенной ПЭ и прогностический алгоритм.

    С целью понимания причин формирования сосудистой ретинальной патологии у женщин в разичные сроки после перенесенной ПЭ возникла задача разработать собственную концепцию патогенеза формирования сосудистй ретинальной патологии после ПЭ.

    До недавнего времени большинство авторов полагало, что негативное действие ПЭ исчезает сразу после родов, однако в последние годы установлено, что ЭД у родившей женщины может сохраняться долгие годы, даже после одного эпизода ПЭ [28, 219, 225, 390].

    Основной причиной возникновения ПЭ и ее негативных полиорганных последствий является формирование генерализованной ЭД [43, 85, 108, 130].

    При ПЭ, вследствие плацентарной ишемии при формировании плаценты происходит нарушение ремоделирования ее спиральных артерий. Это способствует повышенной выработке эндотелина, что в свою очередь влечет за собой развитие оксидативного стресса, формируя повреждение клеток сосудистого эндотелия и генерализованную ЭД [43, 108, 145]. ЭД, имеет также ведущее патогенетическое значение, помимо ПЭ и в формировании целого ряда системных сосудистых расстройств: при сахарном диабете, при атеросклеросклеротическом поражении сосудов, при АГ [50, 97, 126, 127, 301].

    С развитием ЭД связывают и возникновение целого ряда офтальмологической патологии: окклюзия ретинальных вен, диабетическая ретинопатия, глаукома, пигментный ретинит и другие заболевания [13, 186, 192].

    Термин ЭД был предложен Furchgott и Zawadzki в 80-х годах XX века, при определении ими роли NO в формировании недостаточной эндотелийзависимой вазодилатации аорты в эксперименте на крысах [243].

    Патогенез формирования ЭД тесно связан с окислительным стрессом.

    Последний формируется за счет нарушения нормального, физиологического баланса между содержанием в крови основного вазоконстриктора – эндотелина и вазодилататора – NO в сторону преобладания эндотелина [165, 245, 256, 350].

    Дефицит NO запускает целый каскад событий – формируется стойкая вазоконстрикция и оксидативный стресс, которые приводят к активации провоспалительных цитокинов, агрегации тромбоцитов и ишемии тканей. Все это способствует гиперкоагуляции крови, что наряду с вазоспазм ом и замедлением скорости кровотока в сосудах создает повышенный риск внутрисосудистого тромбоза [179, 263, 327].

    Проведенные нами исследования полностью согласуются с представленными данными литературы относительно роли ЭД в формировании ретинальной сосудистой патологии.

    По многочисленным данным, объективным показателем биохимического гомеостаза регионарной системы глаза является состояние СЖ. Поэтому, при изучении закономерностей течения различной глазной патологии активно используется биохимические, иммунологические исследования СЖ [76, 101, 102, 136].

    Ввиду этого, за основу был взят метод биохимического исследования СЖ.

    При исследовании уровня эндотелина-1 в СЖ у женщин с ПЭ в III триместре беременности, было обнаружено статистически значимое повышение содержания эндотелина-1 в СЖ и ФВ в плазме крови (подглава 4.1.1.), в сравнении с физиологической беременностью (2,69±1,49 нг/мл и 109,3±33,2 % против 1,05±0,34 нг/мл и 74,1±18,1% соответственно, p<0,05). Это сочеталось с повышенным содержанием продуктов СРО в СЖ, в сравнении с физиологической беременностью, что также сопровождалось взаимосвязью с уровнем эндотелина-1 в СЖ (подглава 4.1.3). Выявлена прямая, сильная, статистически значимая корреляционная взаимосвязь между повышением уровней эндотелина-1 в СЖ и факторов СРО в регионарной системе глаза при ПЭ.

    На фоне развивающейся ЭД у беременных женщин с ПЭ, сопровождающейся оксидативным стрессом, происходило снижение хориоретинальной гемодинамики. Так, показатели Vmax, Vmin, Vmed в ЗКЦА у них оказались снижены, в сравнении с группой женщин с физиологической беременностью: 9,92±1,21 см/с, 3,94±0,65 см/с, 5,95±0,61 см/с против 14,12±1,42 см/с, 5,2±0,83 см/с, 8,3±0,85 см/с соответственно, p<0,01 (подглава 4.2.1.). В III триместре беременности, осложненной ПЭ имело место также достоверное снижение макулярного кровотока, о чем свидетельствовали: сниженный показатель ОПС и ППС, по сравнению с физиологической беременностью: 43,2±2,3% и 34,9±2,9% против 47,4±1,8% и 44,2±4,0% соответственно, p<0,01 (подглава 4.2.2.).

    Помимо этого, в III триместре беременности, осложненной ПЭ также были обнаружены и нарушения коагуляционного гемостаза, в виде тромбоцитопении и гиперфибриногенемии, степени которых усугублялись, в зависимости от степени тяжести ПЭ. Так, количество тромбоцитов и уровень фибр иногена при умеренной и тяжелой степенях ПЭ составляли соответственно – 195±6,6 х10 9 /л, 136 5,97±0,16 г/л и 172±13,5 х10 9 /л, 5,87±0,2 г/л, что статистически значимо отличалось от показателей группы женщин с физиологическим течением беременности – 225±9,95 х10 9 /л и 5,27±0,13 г/л соответственно, p<0,01 (подглава 4.2.4.) В III триместре беременности, осложненной ПЭ было выявлено повышение объема макулярной области, в сравнении с физиологической беременностью – 8,5±0,7 мм 3 против 6,7±0,2 мм 3 соответственно, p<0,01 (4.2.3.).

    Этот факт объективно указывает на формирование субклинического макулярного отека. Этому могла способствовать повышенная проницаемость эндотелия ретинальных сосудов, возникшая за счет повреждающего воздействия повышенного содержания эндотелина-1 и продуктов СРО, а также, вероятно, и нарушение коагуляционного гемостаза.

    У части женщин, перенесших ПЭ, как показали исследования, после родоразрешения спустя 6-8 мес. выявлялся повышенный уровень эндотелина-1.

    Это способствовало стойкой генерализованной вазоконстрикции сосудов заднего отрезка глаз.

    Вероятно, под воздействием сформированной ЭД возникают нарушения сосудистого и внутрисосудистого звеньев гомеостаза в сосудах хориоидеи и сетчатки. Это сопровождается повреждением эндотелия ретинальных сосудов, являющимся внутренним ГРБ. Последнее приводит к формированию субклинического макулярного отека, что косвенно свидетельствует не только о повышении проницаемости внутреннего ГРБ, но и о снижении ретинального метаболизма.

    Все вышеперечисленное, в совокупности создает условия для формирования окклюзионных поражений ретинальных сосудов. Наиболее частыми зонами их локализации являются зоны артерио -венозного перекреста, где создается наибольшее затруднение кровотока, за счет механического сдавливания артериолой просвета венулы, за счет наличия общей адвентициальной оболочки. Это доказано результатами исследований на предыдущих этапах, а также данными литературы [9, 58, 57, 64, 78, 82, 83, 107, 156, 157, 256, 327].

    Таким образом, патогенез ретинальных сосудистых расстройств представляется нам следующим образом (Рисунок 28).

    Повышенные уровни ФВ в плазме крови и эндотелина-1 в СЖ при ПЭ, характеризующие системную и местную ЭД, сохраняются у ряда женщин после родов. Это формирует явления оксидативного стресса в региона рной сосудистой системе глаза, проявляющегося выбросом повышенного уровня продуктов СРО.

    Это, в свою очередь, оказывает негативное, деструктивное влияние на уровень хориоретинальной гемодинамики и состояние коагуляционного гемостаза. Данные гемодинамические и реологические изменения в сосудах глаза способствуют повреждению внутреннего ГРБ, снижению трофики макулярной зоны, что проявляется в III триместре беременности в виде субклинического макулярного отека.

    Данный сформированный патологический комплекс, в свою очередь, способствует замедлению скорости кровотока в ретинальных сосудах, что неизбежно сопровождается повышением венозного давления и снижением перфузионного давления. В сочетании с нарушениями коагуляционного гемостаза это способно приводить у части женщин к формированию повышенного риска сосудистых ретинальных расстройств в различные сроки после родов.