5.2. Алгоритм лечения витреомакулярной тракции

    На основании полученных результатов микроинвазивного лечения ВМТ по разработанной технологии целесообразным является предложение нового алгоритма лечения таких пациентов. Предлагаемый алгоритм основывается на ниже приводимых предпосылках.

    ВМТ – это патологическое состояние незавершенной ЗОСТ, при котором сохраняется фиксация СТ к сетчатке в макулярной области с постоянным тракционным воздействием на нее со стороны СТ. В результате перманентного тракционного воздействия происходит патологическое изменение профиля сетчатки с возможным формированием в ней кистозных полостей. Кроме того, под сетчаткой могут формироваться полости, заполненные внутриглазной жидкостью. В результате нарушения нормальной архитектуры нейросенсорного аппарата развиваются различной степени метаморфопсии и снижение остроты зрения. Степень метаморфопсии и уровень снижения остроты зрения пропорциональны изменению нормального анатомического профиля сетчатки и интраретинальных структур. Определяется прямая зависимость между протяженностью ВМА в области тракции и силой тракционного воздействия.

    Нередко ВМТ приводит к формированию МО либо может сочетаться с ЭРФ. Вариабельность ВМТ чрезвычайно разнообразна: изолированная ВМТ, сочетанная с МО или с ЭРФ. Патологическое состояние может сохраняться годами, вместе с этим всегда существует вероятность самостоятельного разрешения патологического состояния. В целом ряде случаев у пациента с ВМТ может быть высокая острота зрения в сочетании с различной степени метаморфопсиями. При сопутствующем ВМТ макулярном отверстии, как правило, не возникает сомнений выбор тактики лечения. Определение подхода к лечению ВМТ, сочетанной с минимальными изменениями профиля сетчатки и высокой остротой зрения, может быть затруднительно. Несмотря на высокую результативность современной витреоретинальной хирургии всегда существует риск развития осложнений и соответственно ухудшения исходного состояния пациента вплоть до необратимого ухудшения зрения.

    При принятии решения о тактике лечения пациента с ВМТ необходимо минимизировать риск перехода изолированной ВМТ в ВМТ, сочетанную с МО, и вместе с этим по возможности избежать хирургического лечения ВМТ в случаях с высокой остротой зрения. Для этого важным является определение состояния ВМТ, при которой выжидательная тактика не будет потенциально опасной в аспекте утяжеления исходного состояния.

    Критерием потенциально неопасной, в аспекте формирования МО, ВМТ является формирование кистозной полости сетчатки непосредственно под ВПМ, когда не затрагиваются нижележащие слои сетчатки. Такого рода ВМТ не угрожает развитием МО, т. к. при усилении тракции возможен только локальный отрыв ВПМ в зоне адгезии СТ и не произойдет формирование сквозного МО. У пациентов с такой ВМТ, как правило, высокая острота зрения, и необходимость лечения будет обусловлена только степенью метаморфопсии, испытываемой пациентом.

    Предлагаемый алгоритм основывается на полученных результатах лечения с использованием разработанной технологии микроинвазивного лечения ВМТ. Разработанная технология позволяет устранять ВМТ в 77,4% случаев у пациентов с протяженностью фиксации ВМТ до 3100 мкм, сопутствующим МО диаметром до 545 мкм и у пациентов с ВМТ, сочетанной с ЭРФ. В случаях изолированной ВМТ эффективность лечения составляет 66,7%, лечение ВМТ, сочетанной с МО, эффективно в 50% случаев, ВМТ, сочетанной с ЭРФ – в 66,7%. Результативность применяемой технологии показывает, что она может быть использована как методика первого этапа лечения пациентов с ВМТ.

    Алгоритм лечения

    Определение показаний к проведению лечения. Обязательным условием является подтверждения диагноза ВМТ с использованием метода ОКТ. Показанием к проведению лечения являются жалобы пациента на метаморфопсии, либо сочетание ВМТ с МО. Отсутствие жалоб пациента на метаморфопсии является противопоказанием к проведению лечения, в таких случаях рекомендуется регулярное динамическое наблюдение с контролем динамики на основании данных ОКТ, данных остроты зрения и жалоб пациента.

    Определение противопоказаний к проведению лечения. Проведение лечения по разработанной технологии противопоказано в случаях невозможности выполнения ОКТ пациенту. Низкая комплаентность пациента, т. к. лечение предполагает обязательное регулярное динамическое наблюдение за пациентом. Сопутствующая тяжелая психосоматическая патология, сахарный диабет, хронический увеит, прочие заболевания, требующие проведения витреоретинального хирургического вмешательства. Относительным противопоказанием является наличие псевдоэксфолиативного синдрома. При лечении пациентов с данным сидромом у врача должна иметься возможность безотлагательного проведения хирургического вмешательства в случае необходимости, т. к. у таких пациентов существует повышенный риск полной ЗОСТ со смещением иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди и развитием вторичной гипертензии.

    Сопутствующая катаракта, при которой возможно проведение ОКТ, не является противопоказанием для лечения ВМТ по предложенной технологии. При разрешении тракции хирургическое лечение катаракты проводится в плановом порядке. Если разрешения тракции не произошло, то хирургическое лечение катаракты проводят одномоментно с витреоретинальным вмешательством.

    Определение сроков лечения. От исходного состояния ВМТ зависит планирование лечения. Пациентов можно разделить на две группы: пациенты, которым требуется предварительное динамическое наблюдение и плановое лечение.

    Лечение с предварительным динамическим наблюдением. Производится в случаях изолированной ВМТ или ВМТ, сочетающейся с ЭРФ, при которых нет выраженных изменений во внутренних и внешних слоях сетчатки, а также угрозы формирования МО или ламеллярного МО при отсутствии подтвержденного анамнеза, указывающего на наличие ВМТ в предшествующие 3 месяца.

    В таких случаях проводится предварительное динамическое наблюдение за пациентом с ежемесячным контролем ОКТ в течение трех месяцев в расчете на возможное самостоятельное разрешение ВМТ. При отсутствии положительной динамики пациенту предлагается проведение лечения. В случаях регистрации положительной динамики в период 3-месячного наблюдения в виде уменьшения протяженности фиксации ВМТ, выправлении профиля сетчатки в сторону нормального, срок наблюдения рекомендуется продлить еще на три месяца. При отсутствии положительной динамики пациенту рекомендуется проведение лечения.

    Плановое лечение без предварительного динамического наблюдения. К плановому лечению должны быть отнесены случаи ВМТ, сочетанные с МО, т. к. существует риск увеличения диаметра МО со временем. Случаи с угрозой развития МО и случаи с высокой тракционной дислокацией сетчатки с формированием в ней множественных кистозных полостей, что является признаком длительно существующего процесса, сопровождающегося выраженным нарушением микроструктуры центральной сетчатки, также не требуют предварительного динамического наблюдения.

    Оценка результата лечения. Осуществляется через 1 месяц после проведения лечения по данным ОКТ и визометрии. К полностью излечившимся следует относить пациентов, у которых произошло разрешение тракции с восстановлением макулярного профиля и закрытием макулярного отверстия в случаях наличия такового. Следует обратить внимание на то, что устранение ВМТ не всегда дает немедленное улучшение зрения. В случаях ВМТ с исходно выраженным тракционным компонентом, для которых характерно наличие множественных интраретинальных кист, либо скопление жидкости в субретинальном пространстве, до полного восстановления микроструктуры макулярной сетчатки и улучшения зрения может пройти до 6 месяцев.

    К неизлеченным следует отнести случаи, в которых не произошло разрешения ВМТ, и случаи ВМТ, сочетанной с МО, в которых произошло устранение ВМТ, но не закрылось МО. При отсутствии положительного результата пациенту предлагается проведение витреоретинального хирургического вмешательства.

    Особенности планирования хирургического лечения. При планировании хирургического вмешательства пациентам, у которых не удалось достичь положительного результата, следует учитывать среднестатистическую результативность технологии микроинвазивного лечения ВМТ.

    Технология позволяет достичь излечения изолированной ВМТ и ВМТ, сочетанной с ЭРФ, в 66,7% случаев и в 50% случаев ВМТ, сочетанной с МО. При отсутствии результата лечения в случаях изолированной ВМТ предполагается проведение планового хирургического лечения. Более тщательно следует подходить к планированию лечения пациентов с ВМТ, сочетанной с МО. (При проведении лечения ВМТ, сочетанной с МО, произошло устранение ВМТ во всех случаях, но в половине случаев не произошло закрытия МО). При планировании лечения таких пациентов необходимо учесть, что в половине случаев не произойдет закрытия МО. Соответственно необходимым является обеспечение возможности проведения хирургического лечения таких пациентов в возможно более короткие сроки с целью минимизации риска увеличения диаметра отверстия со временем.

    Использование нового алгоритма лечения пациентов с ВМТ позволит избежать проведения объемного витреоретинального хирургического вмешательства у существенной части таких пациентов и в оптимальные сроки обеспечить хирургическое лечение тем, кому оно будет необходимо.

    Разработанный алгоритм основан на анализе результатов лечения ВМТ по разработанной технологии микроинвазивного атравматичного лечения ВМТ и сравнении полученных результатов с результатами лечения, полученными при использовании традиционной хирургии.

    Схема алгоритма лечения представлена на Рисунке 5.1.

    Разработанная технология позволяет излечивать пациентов с ВМТ в 60% случаев от общего числа пролеченных пациентов в группе. При этом достигается достоверное повышение остроты зрения (прибавка МКОЗ 0,20±0,21) в общей группе, куда входят неизлечившиеся случаи. Результаты лечения ВМТ с применением традиционной хирургии показали существенно большую анатомическую эффективность излечения в 98,5% с достоверным повышения остроты зрения (прибавка МКОЗ 0,19±0,09) с учетом неизлечившихся случаев.

    Сравнение общих групп пациентов показало, что улучшение зрения после лечения было практически одинаковым в сравниваемых группах. Это указывает на равноценность разработанной микроинвазивной методики и традиционного хирургического лечения в аспекте анализа совокупных результатов прибавки МКОЗ в группах, с учетом излеченных и неизлеченных случаев. Аналогичными были результаты сравнения прибавки МКОЗ по сформированным подгруппам основной и контрольной групп (Таблица 5.1). Прибавка МКОЗ была практически одинаковой в сравниваемых группах и подгруппах, несмотря на то что разработанная технология микроинвазивного лечения показала меньшую анатомическую эффективность – 60%, против 98,5% эффективности традиционной хирургии.

    Сравнение остроты зрения в излеченных случаях выявило следующие различия: прибавка МКОЗ у излеченных пациентов в основной группе, пролеченной с применением микроинвазивной технологии, превышала прибавку МКОЗ в контрольной (0,31±0,19 – основная группа; 0,20±0,08 – контрольная группа). Аналогичными оказались результаты лечения в сравниваемых подгруппах (таблица 5.2). Наибольшими были различия в подгруппах пациентов с ВМТ, сочетанной с МО (прибавка МКОЗ 0,36±0,23 – подгруппа основной группы; прибавка МКОЗ 0,19±0,09 – подгруппа контрольной группы). Разработанная технология показала более высокую функциональную эффективность у излеченных пациентов в сравнении с традиционным подходом.

    Использование нового алгоритма лечения ВМТ с применением разработанной технологии микроинвазивного атравматического лечения, где разработанная технология применяется первым этапом, дает перспективу получения более высоких функциональных результатов у 60% пациентов с ВМТ в сравнении с традиционным хирургическим лечением.