5.2 Анализ локальных осложнений

    С целью оценки локальных осложнений был проанализирован 151 операционный протокол ТИАБ: 143 (95%) трансвитреальных и 8 (5%) транссклеральных. При трансвитреальных ТИАБ однократной пункции опухоли оказалось достаточно в 126 случаях (88%), двукратная пункция потребовалась в 15 случаях (10,5%) и трехкратная в 2 случаях (1,5%). При транссклеральных ТИАБ двукратная пункция проводилась в 1 случае, в 7 случаях – однократно. В80 качестве биопсийных игл использовались иглы диаметром 25G, 27G и 30G при трансвитреальных ТИАБ в 82 случаях (57%), 60 случаях (42%) и 1 случае (1%), соответственно; при транссклеральных ТИАБ в 2, 4 и 2 случаях, соответственно.

    Кровоизлияния

    Геморрагические явления – наиболее частые и в то же время закономерные локальные реакции при проведении трансвитреальной ТИАБ. Хотя сам термин гемофтальм подразумевает наличие крови в витреальной полости, небольшие кровоизлияния стоит расценивать как последствия травматизации опухоли, а не относить к осложнениям ТИАБ. Кровоизлияния, возникающие в результате ТИАБ, можно условно разделить на клинически значимые (рисунок 22) и клинически незначимые (рисунок 23) в зависимости от степени ухудшения визуализации опухоли в раннем послеоперационном периоде, что, в частности, может осложнить проведение ТТТ в рамках комбинированного лечения УМ.
    Частота геморрагических осложнений представлена в таблице 6.

    Был проведен анализ зависимости геморрагических явлений от размеров опухоли (по классификации COMS) и ее локализации, степени пигментации, а также используемого калибра биопсийной иглы при трансвитреальных ТИАБ (таблица 7).

    Согласно полученным данным, вероятность развития кровоизлияния или гемофтальма не имеет статистически значимой связи ни с одним из проанализированных параметров.

    В качестве медикаментозных методов борьбы с геморрагическими осложнениями c гемостатической целью использовались препараты этамзилата (раствор для внутривенного или внутримышечного введения, 12,5% (125 мг на 1 мл) 2-4 мл интраоперационно и при стационарном лечении (1-2 раза в день) или таблетированная форма (250 мг в 1 таб.) после выписки из стационара в амбулаторных условиях), аминокапроновая кислота (раствор для внутривенного введения, 5% (50 мг на 1 мл) интраоперационно и при стационарном лечении).

    Целесообразна рекомендация по сну на высокой подушке (для смещения кровоизлияния в нижние отделы витреальной полости под действием гравитационных сил). В случае приема пациентом антикоагулянтов и антиагрегантов, рекомендовалась отмена этих препаратов за 1-3 дней до проведения ТИАБ по согласованию со специалистом соответствующего профиля и с последующим возвратом к приему после вмешательства.

    При возникновении выраженного кровоизлияния проводилась тампонада зоны кровотечения путем создания временной офтальмогипертензии путем компрессии силиконовой контактной линзой и/или введения в витреальную полость стерильного ирригационного раствора BSS до легкого гипертонуса, определяемого пальпаторно.

    Подавляющее большинство кровоизлияний резорбировалось на фоне наблюдения и/или консервативной терапии (99%). Отсроченная витрэктомия с целью удаления гемофтальма потребовалась в 3 случаях, причем гемофтальм в ранний послеоперационный период отмечался лишь в 1 из этих случаев, а у 2 оставшихся пациентов развивался на фоне поздних послеоперационных осложнений (тромбоз ветви центральной ветви сетчатки, гемофтальм), повидимому, связанных с развитием постлучевой ретинопатии в результате брахитерапии. Витрэктомия проводилась по стандартной микроинвазивной трехпортовой технологии на фоне регрессии опухоли по данным Всканирования; во всех случаях интраоперационно определялась девитализированная опухолевая ткань.

    Отслойка сетчатки

    ;Поскольку первичный очаг УМ нередко вызывает вторичные явления в виде экссудативной отслойки сетчатки, а БТ в послеоперационный период может приводить к временному, а в ряде случаев и к хроническому увеличению отслойки сетчатки, анализ этого потенциального осложнения ТИАБ затруднен ввиду трудностей дифференцировки между регматогенным и экссудативным компонентами в генезе отслойки сетчатки. Для оценки влияния ТИАБ на развитие отслойки сетчатки был проведен сравнительный анализ по параметру максимальной высоты отслойки сетчатки по данным В-сканирования до первичного лечения и на момент последнего визита между стандартизированными группами БТ и БТ+ТИАБ. Картина глазного дна при вторичной отслойке сетчатки на фоне УМ представлена на рисунке 24.

    Данные по анализу вторичной отслойки сетчатки представлены в таблице 8. В группах не обнаружено статистически значимых различий по первоначальной (p=0,59) и итоговой (p=0,48) отслойке сетчатки, а также по ее динамике (разность между исходным и итоговым параметрами; p=0,31) по критерию Манна-Уитни.

    Несмотря на тот факт, что ТИАБ предполагает пункцию сетчатки в проекции опухоли, нарушение ее анатомической целостности впоследствии не имеет клинического значения и самопроизвольно тампонируется подлежащими тканями и фибрином в результате постлучевого локального воспаления и фиброза, что подтверждается данными ОКТ (рисунок 25). Учитывая эти данные, а также отсутствие статистически значимой разницы в итоговой высоте отслойки сетчатки по результатам проведенного анализа, можно предположить, что зона перфорации сетчатки не требует проведения дополнительных лечебных вмешательств, в т.ч. ограничительной лазерной коагуляции.

    Другие осложнения

    В результате трансвитреальной ТИАБ возможна диссеминация пигментированных элементов опухоли в витреальную полость – интраоперационно данное осложнение было отмечено в 11 случаях (8%), в послеоперационном периоде не отмечалось. Статистический анализ по сравнению групп пациентов со сроком наблюдения более 1 года, у которых в результате трансвитреальной ТИАБ отмечалась диссеминация опухолевых элементов в витреальную полость (n=7) или такое осложнение отсутствовало (n=65), показал отсутствие статистически значимого влияния на необходимость дополнительного лечения (p=0,99), проведения энуклеации (p=0,99) или вероятность развития метастазов (p=0,58) по точному двустороннему критерию Фишера. При транссклеральных ТИАБ таких осложнений зафиксировано не было.

    Единственный случай миграции пигментированных элементов опухоли в зону склерального канала был отмечен при проведении транссклеральной ТИАБ.

    Интраоперационно на зону ТИАБ была проведена криодеструкция в течение 60 сек с помощью аппарата «CryoStar», («DORC», Нидерланды) с последующим подшиванием бета-аппликатора в проекции опухоли. В срок наблюдения 60 мес у пациента не наблюдалось признаков экстрасклерального роста, в указанной зоне переднего отрезка глаза отмечалась незначительная субконъюнктивальная пигментация.

    Дефект склерального канала, формируемого в ходе ТИАБ, в результате нормальных процессов регенерации и репарации подвергается полному или частичному закрытию (рисунок 26).

    Случаи сквозной перфорации заднего отрезка склеры отсутствовали.

    Любое интраокулярное вмешательство связано с риском развития эндофтальмита. Это осложнение не встречалось ни в одном случае применения ТИАБ, что является закономерным следствием соблюдения основных принципов асептики и антисептики (периоперационные инстилляции антибиотиков, обработка хирургического поля антисептическими средствами), а также минимальной инвазивности процедуры.

    Экстрасклеральный рост и продолженный рост опухоли

    Продолженный рост опухоли и экстрасклеральный рост являются важными факторами, влияющими на вероятность метастазирования УМ, необходимость дополнительного лечения и сохранность глаз. Анализ частоты этих осложнений осуществлялся путем сравнения клинических исходов в виде степени регрессии опухоли и частоты экстрасклерального роста между двумя статистически однородными по основным клиническим параметрам группам, которым проводилась БТ или БТ+ТИАБ (таблица 9). Статистическая значимость оценивалась по критерию Манна-Уитни.

    Статистически значимая разница в динамике регрессии опухоли между группами с биопсией и без нее отсутствовала (p=0,50). Ни в одной группе не были зафиксированы случаи экстрасклерального роста опухоли.

    Профилактика экстрасклерального роста опухоли по биопсийному каналу заключается в использовании витреоретинального порта-проводника.

    Необходимость дополнительного лечения и сохранность глаз

    Для анализа необходимости дополнительного лечения и сохранности глаз использовались данные стандартизированных групп БТ и БТ+ТИАБ.

    За весь срок наблюдения дополнительное лечение по поводу опухоли (за исключением энуклеаций и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза) потребовалось в 49 случаях в группе БТ (среди них 32 ТТТ и 17 БТ) и в 23 случаях в группе БТ+ТИАБ (среди них 19 ТТТ и 4 БТ), что представлено на рисунке 27. Статистически значимая разница в необходимости дополнительного лечения, оцениваемая по точному критерию Фишера, отсутствовала (p = 0,3), в частности для ТТТ (p = 0,99) и БТ (p = 0,1).

    Всего было проведено 10 энуклеаций глаза в группе БТ и 5 энуклеаций в группе БТ+ТИАБ. Причины энуклеации и патогистологические заключения пациентов из группы БТ+ТИАБ представлены в таблице 10.

    Сохранность глаз оценивали по методу Каплана-Майера. 3-летняя сохранность глаз в группах БТ и БТ+ТИАБ составила 94% и 95% соответственно (рисунок 28). Статистически значимые различия в сохранности глаз между группами отсутствовали (p = 0,36; HR 1,57 (ДИ95% 0,56-4,34).

    Таким образом, анализ локальной безопасности показал, что в 42% случаев ТИАБ сопровождается клинически незначимыми кровоизлияниями или их отсутствием, в 51% случаев приводит к претуморальному и/или субретинальному кровоизлиянию и в 7% случаев – к субтотальному гемофтальму; тип и вероятность кровоизлияния не связаны с размерами (p=0,13) и степенью пигментации (p=0,99) опухоли, а также с калибром биопсийной иглы (p=0,23); в позднем послеоперационном периоде отмечалась резорбция 99% кровоизлияний; описаны особенности ведения пациентов для профилактики и лечения ТИАБ-ассоциированных кровоизлияний. В 7 случаях (5%) отмечалась диссеминация опухолевых элементов в витреальную полость, в 1 случае (<1%) в зону склерального канала, что в долгосрочной перспективе не требовало дополнительных вмешательств по этому поводу. На основании сравнительного анализа с контрольной группой было показано отсутствие статистически значимых различий по таким осложнениям как отслойка сетчатки (p=0,31), экстрасклеральный (0 случаев) и продолженный рост (p=0,50) опухоли, а также по необходимости дополнительного органосохраняющего лечения (p=0,30) и/или энуклеации (p=0,36).