5.2. Послеоперационное течение в раннем и отдаленном периоде

     Особенности послеоперационного периода оценивали у всех 172 пациентов.

    В раннем и отдаленном послеоперационном периоде проводили офтальмологическое обследование, которое включало проведение биомикроскопии, офтальмоскопию за щелевой лампой и непрямую бинокулярную, тонометрию, периметрию, эхобиометрию, В–сканирование. Из дополнительных методов использовали ОКТ для выявления изменений макулярной зоны сетчатки. При биомикроскопии уделялось внимание состоянию роговицы, оценивали отек стромы роговицы и наличие складок десцеметовой мембраны. Оценивалась глубина и равномерность передней камеры, прозрачность влаги передней камеры, выраженность феномена Тиндаля; наличие нитей и экссудата в передней камере; радужку, наличие синехий, оценивалась прозрачность оптических сред, степень и локализация помутнений в хрусталике, уровень тампонады ВП, ретинальный статус.

    Сводные данные об осложнениях раннего и отдаленного послеоперационного периода во всех исследуемых подгруппах и контрольных группах представленные в таблице 17.

    В основной группе и в подгруппах для оценки взаимосвязи осложнений раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов после проведения витреоретинального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки, в зависимости от применяемой суммарной лазерной энергии проведен корреляционный анализ показателей методом Спирмена. В основной группе была выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,56, p<0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,55, p<0,001), эпиретинальным фиброзом в период силиконовой тампонады (r=0,49, p<0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки(r=0,45, p<0,001). Данные представлены в таблице 18.

    I подгруппа(минимальный объём ЭЛК)

    В раннем послеоперационном периоде проводилась инстилляция растворов стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (тобрадекс™) и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 4 раза в день. В первые сутки после операции всем пациентам выполнялась подконъюнктивальная инъекция кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона) однократно, поскольку наблюдали незначительную воспалительную реакцию в виде смешанной инъекции.

     Ранний послеоперационный период протекал ареактивно, без экссудата в передней камере. В отдалённом периоде ни у одного пациента при биомикроскопии переднего отрезка не были диагностированы иридохрусталиковые синехии, к тому же у этих же пациентов ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Транзиторное повышение ВГД было в 2 из 29 глаз (6,9%) до 26 мм. рт. ст., которое компенсировалось в течение 1–2 суток после инстилляций гипотензивных капель. Изменений со стороны роговицы не было зарегистрировано ни в одном случае. Макулярный отёк развился в одном случае (4%), который в течение 3 месяцев самостоятельно разрешился. В одном случае была интраоперационно диагностирована ЭРМ. В ходе проведения второго этапа хирургического лечения в данном случае выявлена ЭРМ, когда после удаления силиконового масла выполнялось контрольное прокрашивание поверхности сетчатки суспензией кортикостероидов. ЭРМ контрастирована в виде тончайшей мембраны, без значимого тракционного воздействия на макулярную область. ЭРМ была удалена в профилактических целях. Сводные данные об осложнениях послеоперационного периода представленные в таблице 17. В I подгруппе не было выявлено достоверно значимых корреляционных зависимостей между суммарной лазерной энергией, применяемой в ходе витреоретинального вмешательства, и осложнениями послеоперационного периода(таблица 18, строка 2).

    На рисунках 22 и 23 представлены клинические примеры пациентов I подгруппы. Результаты исхода хирургического лечения с минимальной ЭЛК в 1– 1,5 ряда: 290 коагулятов, Q=11,6 Дж (рисунок 22) и 360 коагулятов, Q=14,4 Дж (рисунок 23), при кратковременной силиконовой тампонаде продемонстрировали неосложненный послеоперационный период и высокие зрительные функции в отдаленные сроки после удаления силикона (0,7 и 0,8 соответственно).

    Офтальмоскопически и по ОКТ не выявлено тракционной дислокации сетчатки и признаков фиброза.

    II подгруппа (средний объём ЭЛК)

    При биомикроскопии передней камеры впервые сутки после операции экссудат наблюдали в 2 случая (8%). Выраженность экссудативной реакции определялась как опалесценция влаги передней камеры (феномен Тиндаля).

    Проявления асептического воспаления были купированы противовоспалительной терапией. Проводилась инстилляция растворов стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (тобрадекс™) и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 4 раза в день. В первые сутки пациентам с проявлениями асептического воспаления в передней камере после операции выполнялась двукратная подконъюнктивальная инъекция кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона) на протяжении 2 дней. Однако в отдалённом периоде формировались синехии в 4 случаях (16%) в виде единичных сращений края зрачка и передней капсулы. В первые сутки после операции выявлено повышенного ВГД у 2 пациентов (8%) до 27 мм рт. ст. Состояние компенсировалось в течение 1–2 суток после инстилляций гипотензивных капель.

     Макулярный отёк зарегистрирован также в единичном случае (4%), в течение 3–4 месяцев наблюдали его разрешение без дополнительного специального лечения. Развитие эрозии с переходом в кератопатию наблюдалось в единичном случае (4%). Данное осложнение расценено как неспецифическое.

    Эпиретинаный фиброз по данным ОКТ сетчатки и интраоперационно зарегистрирован в 4 случаях (16%). Для этих ЭРМ было характерно распространение на макулярную область и вызванное ими умеренное тракционное воздействие на сетчатку. Сводные данные об осложнения послеоперационного периода представлены в таблице 17.

    Во II подгруппе была выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и эпиретинальным фиброзом, сформировавшимся в период силиконовой тампонады (r=0,44, p <0,05) (таблица 18, строка 3). На рисунке 25 представлен клинический пример пациента II подгруппы. Представлен результат исхода хирургического лечения с выполнением ЭЛК в 2 ряда в количестве 690 коагулятов, Q=27,6 Дж. В данном случае несмотря на продолжительную силиконовую тампонаду послеоперационный период протекал гладко, без особенностей.

    Офтальмоскопически и по ОКТ не было выявлено признаков эпиретинального фиброза. МКОЗ спустя6 месяцев после проведения второго этапа хирургического лечения составила 0,8 (рисунок 24).

    III подгруппа (максимальным объём ЭЛК)

     В раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе в 6 случаях (25%) отмечалась асептическая экссудативная реакция. Из них у четырёх пациентов (4 глаза) отмечали обширный желеобразный экссудативный конгломерат в проекции зрачка (рисунок 25).

    Проявления асептического воспаления были купировано активным противовоспалительным лечением, включающее стероидную и нестероидную терапию, что сопровождалось более длительной до 7 суток госпитализацией.

    Однако в отдалённом периоде зачастую формировались синехии. К тому же нарушение прозрачности оптических сред сопровождалось снижением остроты зрения, что затрудняло офтальмоскопию глубжележащих структур.

    Противовоспалительная терапия включала инстилляции растворов стероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с антибиотиком широкого спектра действия (тобрадекс™) и нестероидного противовоспалительного препарата (0,1% раствор непафенака или 0,1% раствор диклофенака) по1 капле4 раза в день. В первые сутки после операции пациентам с выраженным экссудатом выполнялись подконъюнктивальные инъекция кортикостероидов (0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона) дважды в день до полной резорбции экссудата в передней камере. Также у этих пациентов было целесообразно однократное введения в субтеноново пространство пролонгированного препарата кортикостероидов (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) дипроспан™.

    Офтальмогипертензия в первые сутки после операции зарегистрирована в двух случаях (8,3%). Развитие кератопатии отмечено в одном случае (4,2%). В отдаленной периоде у пациентов данной подгруппы формировались иридохрусталиковые синехии у 8 из 24 глаз (33,3%). Макулярный отёк развивался в одном случае (4,2%). В числе осложнений позднего периода наиболее значимым является эпиретинаный фиброз, который в группе III зарегистрирован в 7 из 24 глаз (29,2%). Из них в 5 случаях (20,8%) диагностирован обширный эпиретинальный фиброз, распространяющийся не только на макулярную область, но и на ДЗН и вовлекающий практически всю поверхность сетчатки. Сводные данные об осложнениях послеоперационного периода во всех исследуемых и контрольных группах представленные в таблице 17.

    В результате проведения корреляционного анализа в III подгруппе была выявлена умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,69, p <0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,62, p <0,01), эпиретинальным фиброзом (r=0,63, p <0,001) и возникновением рецидива отслойки сетчатки (r=0,68, p <0,001) (таблица 18, строка 4).

     На рисунке 27 и 28 представлены клинические примеры пациентов III подгруппы. В ходе первого этапа хирургического лечения объём ЭЛК сетчатки составил 1200 коагулятов и Q=48,0 Дж. По завершению силиконовой тампонады (2 месяца) в послеоперационном периоде диагностированы признаки спаечного процесса в переднем отделе и эпиретинальный фиброз с тракционной дислокацией сетчатки. После завершения силиконовой тампонады через 6 месяцев МКОЗ составила 0,2 (рисунок 26). Следующий случай аналогичный предыдущему, когда в ходе эндовитреального вмешательства выполнена ЭЛКС в 3–4 ряда, что составило 1350 коагулятов и Q=54,0 Дж. После завершения силиконовой тампонады, которая длилась 3 месяца, в отдаленном послеоперационном периоде по данным ОКТ и офтальмоскопии признаки эпиретинального фиброза по ходу сосудистых аркад. МКОЗ спустя 5 месяцев после проведения второго этапа хирургического лечения оставила 0,4 (рисунок 27).

    К1 (46 глаз)

    В контрольной группе К1, пациентам с оперированным макулярным отверстием и состоянием после введения силикона, которым выполнялась ревизия ВП, удаление силиконового масла и тампонада газо–воздушной смесью по модифицированной методике.

    Ранний послеоперационный период протекал без проявлений воспаления. В одном случае (2,1%) отмечено транзиторное повышение ВГД до 27 мм рт.ст. В отдаленном послеоперационном периоде локальная иридохрусталиковая синехия формировалась в 4,3% (2 из 46 глаз). Эпиретинальный фиброз, без клинически значимой тракционной дислокации сетчатки отмечали в 4,3% (2 из 46 глаз). В остальных 95,7% признаков образования ЭРМ отмечено не было несмотря на то, что срок силиконовой тампонады составил в среднем 6,8±5,3 месяцев (рисунок 28). Такие осложнения как экссудативная реакция, кератопатия, макулярный отек не наблюдали ни в одном случае (таблица 17).

    К2 (48 глаз).

    В контрольной группе К2, у пациентов после выполнения витрэктомии с и без выполнения ЭЛК сетчатки, наблюдался неосложнённый послеоперационный период. Были зарегистрированы единичные случаи повышения ВГД, образования локальных иридохрусталиковых синехий и формирования ЭРМ. В 12,5% ( 6 из 48 глаз), при осмотре через месяц зарегистрирован макулярный отёк, который самостоятельной резорбировался в течение 3–4 месяцев. Его происхождение обусловлено особенностью макулярной хирургии (таблица 17).

    Таким образом, сравнительный анализ клинико–функциональных результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в отдаленном периоде показал, что анатомический успех и острота зрения были выше в I и II подгруппе чем в III, пациентам которой выполняли ЭЛК в максимальном объёме в ходе первого этапа хирургического лечения. Анализ послеоперационного периода показал, что воспалительная реакция в виде экссудата в передней камере наблюдалась 25% в III подгруппе (максимальный объём ЭЛК). Эпиретинальный фиброз (в 29,2%) в отдалённом периоде также преобладал у пациентов III подгруппы. В этих случаях объём ЭЛК составил в среднем 986±178 коагулятов, что соответствовало в среднем 45,19±12,62 Дж. В I и II подгруппе послеоперационный период отличался гладким течением и не потребовал назначения дополнительной медикаментозной терапии. По итогам проведённого корреляционного анализа в основной группе выявлена достоверно значимая умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,56,p<0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,55, p<0,001), эпиретинальным фиброзом в период силиконовой тампонады (r=0,49, p<0,001) и рецидивом отслойки сетчатки (r=0,45, p<0,001) (таблица 18, строка 1). В III подгруппе выявлена достоверно значимая умеренно положительная зависимость между суммарной лазерной энергией и экссудативной реакцией (r=0,69, p <0,001), формированием иридохрусталиковых синехий (r=0,62, p <0,01), эпиретинальным фиброзом (r=0,63, p <0,001) и рецидивом отслойки сетчатки (r=0,68, p <0,001) (таблица 18, строка 4). Разработанная техника интраоперационной ЭЛК, которая сводятся к снижению суммарной лазерной энергии, у пациентов с регматогенной отслойки сетчатки осложненной ПВР стадии В и С–1, обеспечивает лучшие клинико– функциональные результаты и уменьшает риск развития послеоперационных осложнений.