Рисунок 28 – Картина устья слезных канальцев при трансканаликулярной эндоскопии
Рисунок 29 – Дакриоэндоскопическая картина полости слезного мешка при дакриоцистите
5.2.1. Результаты оценки жалоб пациентов с дакриостенозом и его осложнениями
Анализ жалоб пациентов был проведен на основе разработанной в ходе исследования рейтинговой системы, базировавшейся на результатах анкетирования 1024 пациентов и добровольцев, которые отвечали на вопрос: «Оцените по 3-балльной шкале (1 – незначительно, 2 – умеренно, 3 – значительно), что из нижеперечисленного доставляет (доставляло бы) Вам больше неудобств и снижает (снижало бы) качество жизни».
По наибольшему количеству одинаковых баллов, указанных в анкетах, каждой из жалоб присваивался рейтинг. Всего в анкетировании участвовало 1024 человека.
Поскольку «отправной точкой» отбора в группы исследования была жалоба на слезотечение, этот симптом присутствовал у 100% обследованных. Далее по частоте встречаемости следовали жалобы на слезостояние, гнойное отделяемое, гиперемию и отек кожи у внутреннего угла глаза и т.д. (Таблица 9). Разработанная рейтинговая система позволила по субъективным ощущениям пациентов количественно оценить изменение их субъективного статуса, коррелирующего с показателями качества жизни. В результате в 1 балл «оценена» жалоба на слезотечение и другие проявления болезни, доставлявшие пациенту подобные слезотечению неудобства, в 2 балла – гнойное или слизистое отделяемое из глаза, гиперемия и отек кожи у внутреннего угла глаза, а боль, снижение зрения, опухолевидное образование, свищи, рубцы и другие явные косметические дефекты – в 3. По изменению суммарного рейтинга возможно было судить об эффективности лечения и проводить статистическую обработку данных. Однако, будучи субъективным, этот показатель не всегда коррелировал с тяжестью заболевания. Так, отсутствие гнойного отделяемого из слезных путей часто было сопряжено с нарушением проходимости слезных канальцев и связанной с этим отрицательной пробой рефлюкса содержимого слезного мешка. При этом сумма баллов по жалобам (СБЖ) при клинически более простом по сравнению с многоуровневым дакриостенозом дакриоцистите оказывалась больше. В данном случае значение имел сравнительный аспект интегрального показателя жалоб (СБЖ) до и после проведенного лечения.
Считали необходимым всем пациентам проводить полноценное обследование органа зрения. Ни в одном случае по результатам проведенного лечения не было зафиксировано ухудшения зрительных функций, но также было очевидно, что часть сопутствующей глазной патологии была отчасти следствием лакримальной обструкции и ее гнойно-воспалительных осложнений. Следующий пример иллюстрирует не столько особенности лечебной тактики, сколько важность проведения полного офтальмологического обследования и выявления сопутствующих офтальмологических и общесоматических заболеваний, анализа их взаимосвязи с дакриопатологией.
Больной М., 6 лет, история болезни № 400420, направлен на консультацию с предварительным диагнозом: OU – врожденный дакриостеноз, хронический гнойный дакриоцистит, нитчатый кератит. OD – язва роговицы. Сопутствующий диагноз: болезнь Костмана. Жалобы на слезотечение, слезостояние, обильное гнойное отделяемое из обоих глаз. Периодически возникает желание закрыть глаза из-за светобоязни и ощущения «засоренности». Болен от рождения. В возрасте 3 лет проведено зондирование слезных путей по месту жительства, также регулярно использует дезинфицирующие капли. Проведенное лечения не принесло положительного результата. Около 1 месяца назад заметил ухудшение зрения на правый глаз. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова». Острота зрения при поступлении: OD – 0,08 не корр., OS – 0,4 не корр. Рефрактометрия: OD сф. +1,5 цил. – 2,25 ax 9º OS сф. +0,75 цил. – 0,75 ax 167º. Кератометрия: OD – ax 95º 44,5D x 41,5D OS – ax 86º 43,0D x 42,0D Переднезадняя ось глаза: OD – 22,29 мм OS – 22,66 мм.
Объективно: OU края век гиперемированы, глазные щели сужены, на ресницах гнойные корочки, в конъюнктивальном мешке гнойное содержимое, смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, небольшая гиперемия конъюнктивы век. OD – в оптической зоне роговицы неглубокий язвенный дефект размерами 3 × 4 мм с перифокальным отеком, дно язвы покрыто фибрином, края дефекта неровные, OS – десквамация эпителия роговицы в виде нитей. Глубжележащие среды на обоих глазах интактны. Дакриологический статус: OU – слезный ручей расширен, слезостояние, слезные точки выражены, погружены в слезное озеро, при пробе рефлюкса застойное слизисто-гнойное содержимое слезных протоков заполняет конъюнктивальный мешок и, переливаясь через край века, стекает по слезной борозде. Проведена одномоментная 2-сторонняя эндоназальная дакриоцисториностомия под общей анестезией, в ходе которой были обнаружены следующие отклонения: непроходимость на уровне устья нижнего слезного канальца, гипертрофия носовых раковин, асимметричное положение слезных мешков (справа – кзади от переднего края средней носовой раковины, слева – несколько кпереди от него). Полость слезных мешков была заполнена вязким слизисто-гнойным содержимым. Завершающим этапом операции проведено биканаликулярное дренирование. Через 1 месяц дренажи были удалены. Результатом операции и послеоперационного противовоспалительного и направленного на улучшение регенерации роговичной ткани лечения явилось не только восстановление нормального слезооттока и купирование симптомов воспаления слезного мешка, но и полная эпителизация язвенного дефекта роговицы OD и формирование на его месте нежного облачковидного рубца. Под действием дополнительно назначенных увлажняющих капель на основе гиалуроната натрия улучшилось состояние глазной поверхности обоих глаз. Острота зрения через 1 месяц после операции повысилась до 0,4 на правом и 0,8 на левом глазу.
Наружный осмотр и биомикроскопия в сочетании с данными, полученными при сборе анамнеза, позволяли не только судить об этиопатогенетической цепочке заболевания, но и наметить план дальнейшего обследования, в котором часть элементов были необходимыми и достаточными, а часть носили вспомогательный и уточняющий характер. Однако при отсутствии наружных и биомикроскопических признаков осложнений либо анатомических отклонений от нормы причина слезотечения оставалась неясной до проведения как минимум стандартного набора дакриологических проб. По результатам диагностического промывания и предшествующего ему обследования удалось подтвердить дакриостеноз или его отсутствие у всех пациентов, вошедших в группы исследования. На этом же этапе уровень непроходимости был также диагностирован, если не возникало подозрения на ее многоуровневый характер, имевший место у каждого пятого пациента.
5.2.2. Сравнительно-корреляционный анализ функциональных проб и ОКТ-менискометрии
Рисунок 30 – УЗИ: картина эктазированного слезного мешка, заполненного слизистым содержимым и мицетомой
Рисунок 31 – Лакримальный обтуратор, установленный для удержания базовой слезы и купирования рефлекторной гиперсекреции
Под наблюдением находилось 600 пациентов, которым до операции или лечения проводили функциональные пробы, включавшие тесты Ширмера, Норна, канальцевую и слезно-носовую пробы. Из них 340 пациентам выполняли менискометрию. После операции (лечения) в различные сроки проводили контрольное обследование, также сочетавшее в себе все эти методы (Таблица 10).
При проведении проб средние результаты, измеренные в миллиметрах, секундах и минутах, округляли до целых величин (Таблица 11).
Все диагностические тесты показали статистически значимое различие между группами пациентов с дакриостенозом и слезотечением, вызванным иными причинами.
Данные менискометрии имели прочную корреляцию с функциональными пробами (p < 0,05) и высокие показатели диагностической чувствительности и специфичности. Более того, оказалось, что метод ОKТ-менискометрии имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с рутинными тестами, является менее инвазивным, высокоинформативным, что, безусловно, повышало достоверность анализа результатов лечения.
5.2.3. Результаты обследования пациентов с дакриостенозом и его осложнениями с использованием трансканаликулярной дакриоэндоскопии
Для уточнения уровня, определения степени выраженности и протяженности участка стеноза, состояния слизистой протоков, особенностей их содержимого использовали метод антеградной трансканаликулярной дакриоэндоскопии (Рисунок 28). Применение этого исследования у 60 пациентов (68 случаев) по разработанной методике позволило верифицировать диагноз во всех изначально сомнительных случаях (Таблица 12).
Большей частью эндоскопическое исследование слезных протоков проводили как этап хирургического лечения, предполагавший удаление синехий, зондирование под визуальным контролем и промывание внутренних полостей, носившее также диагностическую направленность. Возможность прямого визуального контроля патологических процессов в слезных путях определила место трансканаликулярной эндоскопии среди щадящих и высокоинформативных методов диагностики.
Рисунок 32 – Экспериментальная модель лакримального обтуратора отечественного производства
Таблица 9 – Жалобы в группах исследования и рейтинг снижения качества жизни (по данным анкетирования 1024 человек)
Поскольку метод использовали в основном в случаях затруднительной диагностики уровня стеноза, соотношение клинических ситуаций, приведенных в Таблице 12, не отражает общей тенденции в структуре дакриопатологии, а лишь свидетельствует о диагностических возможностях этого вида обследования.
Последующие этапы диагностики были направлены на формирование более полного представления о генезе заболевания, его особенностях, сопутствующих процессах и анатомических отклонениях в смежных структурах. При этом последовательность их определяли исключительно клинической целесообразностью.
5.2.4. Результаты эндориноскопии, ультразвуковых и лучевых методов с точки зрения обеспечения ими диагностических находок и вариантов анатомического строения слезоотводящих и носовых структур
Наиболее часто в качестве дополнительного метода исследования использовали эндориноскопию, при которой гипертрофия нижней носовой раковины или ее тесное предлежание к латеральной стенке носа были обнаружены в 31,5% всех выполненных эндориноскопий, значительное искривление и деформации перегородки носа – в 10,8%, изменения элементов, входящих в состав остиомеатального комплекса, – в 22%. Часть отклонений предположительно могли быть непосредственной или косвенной причиной заболеваний слезоотводящего тракта, часть – имели значение при планировании оптимальной тактики хирургического лечения, для чего эндориноскопию сочетали с трансканаликулярной диафаноскопией. Стандартным считали расположение проекции слезного мешка на латеральной стенке носа, если его центр в сагиттальной плоскости находится примерно на уровне переднего края средней носовой раковины, а по вертикали – на уровне ее верхушки. Отклонения от этого положения обнаружили в 21%, из которых выделяли: заднюю, переднюю, верхнюю и верхне-переднюю локализацию слезного мешка. Кроме того, приходилось наблюдать ситуации, в которых непосредственный контакт медиальной стенки слезного мешка с латеральной стенкой носа отсутствовал из-за разделяющих их клеток решетчатого лабиринта. Характерными признаками этого было относительно слабое свечение при трансиллюминации и ощущение неоднородного костного препятствия скольжению световода при его перемещении по внутренней поверхности медиальной стенки мешка. Следует заметить, что относительные данные об отклонениях топографических пропорций и сопутствующей ринопатологии отличались от приведенных в более ранних работах. Эта разница не носила принципиального характера и обусловлена меняющимся соотношением в исследовании пациентов, отличающихся по возрасту и нозологическому профилю.
Большая группа лучевых методов обследования пациентов для выявления полной или частичной лакримальной непроходимости, безусловно, занимала важное место среди прочих, предназначенных для получения дополнительной информации. По результатам их использования было сформировано мнение о целесообразности конкретизации целей лучевой диагностики дакриостенозов. Все методы могут быть использованы для сравнительной оценки объективного состояния лакримального тракта до и после лечения, компьютерная томография оптимальна для обнаружения сопутствующей ринопатологии, в том числе посттравматической, магнитно-резонансная томография – для диагностики новообразований, конкрементов и мицетом в слезных протоках, а также в комбинации с УЗИ – других, характерных для грибковых каналикулитов изменений (Рисунок 30).
Контрастная рентгенография традиционно сохранила свою актуальность при диагностике первого уровня дакриостеноза, проведении измерений вертикального колена слезоотводящих путей и времени эвакуации контраста через клапан Гаснера.
Дакриосцинтиграфия, метод исследования динамических параметров слезоотведения, был оправдан как современный аналог канальцевой и слезно-носовой проб, но при наличии менее дорогостоящих и простых диагностических тестов не нашел достаточно широкого применения в данном исследовании.
Необходимость проведения всем больным эндориноскопии в сочетании с диафаноскопией стала очевидной в результате обобщения полученного в ходе исследования опыта значимых находок, выявленных наиболее востребованными дополнительными диагностическими методами (Таблица 13).
Таблица 10 – Материал сравнительно-корреляционного анализа
Таблица 11 – Значения функциональных проб и менискометрии в группах исследования до и после лечения
5.2.5. Дифференцированный подход к проблеме слезотечения, не связанного с дакриостенозом (группа исключения)
Наиболее характерными отличительными признаками рефлекторного слезотечения от эпифоры были: 2-сторонность, приступообразный характер в ответ на какие-либо внешние раздражители (ветер, холод и т.п.), чередование слезоточивости с ощущениями «сухости» в глазах, «инородного тела» и другие признаки начального офтальмоксероза.
Обязательные для всех групп пациентов функциональные пробы показали их высокую информативность при минимальной инвазивности.
Дифференцировать эпифору от других видов слезотечения на данном этапе обследования удалось более чем в 80% случаев.
Наиболее важным в разграничении патологии слезопродукции и слезоотведения было диагностическое промывание слезных путей. Сохранение при промывании свободного пассажа жидкости по слезным путям без ее регургитации говорило об отличных от лакримального стеноза причинах слезотечения.
Основную группу пациентов, имеющих в качестве основной жалобу на слезотечение, составили 100 человек, у которых по результатам многопланового обследования не была подтверждена в качестве причины слезотечения непроходимость слезных путей (Таблица 14).
В качестве контрольной группы выступали все прочие пациенты первичного приема, проконсультированные за этот же период в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова». Их количество оказалось равным 746, то есть пациентов, среди жалоб которых присутствовали жалобы на слезотечение, было 11,82%, что отличается в меньшую сторону от литературных данных по той причине, что структура первичного приема данного лечебного учреждения представлена большей частью пациентами, прошедшими, как правило, первичный скрининг по месту жительства и отобранными для хирургического лечения катаракты, глаукомы, рефракционной, витреоретинальной патологии и т.п. Естественно, что в основной группе слезотечение не всегда было главной и единственной жалобой. Для дакриостенозов характерно обратное. Также обращало на себя внимание то, что слезотечение по причинам, не связанным с непроходимостью слезоотводящего тракта, чаще носило 2-сторонний характер (62%), что не было свойственно истинной эпифоре. Набор жалоб у больных основной группы зависел как от основного глазного заболевания, по поводу которого планировалось лечение, так и от общесоматического статуса. Чаще других пациенты жаловались на снижение зрения, светобоязнь, чувство «инородного тела» и боли в глазах, значительное отличие интенсивности слезотечения в помещении и в условиях неблагоприятной внешней среды (холод, ветер, кондиционированный или сухой воздух и т.п.). Анамнез отличало разнообразие сопутствующих и перенесенных болезней сердечно-сосудистой, эндокринной, опорно-двигательной систем, использование различных глазных капель и препаратов общего действия. Часть пациентов указывали на перенесенные ранее глазные операции, среди которых хирургическое лечение глаукомы, катаракты, отслойки сетчатки, исправление косоглазия, удаление птеригиума, коррекция аномалий рефракции, блефаропластика, склероукрепляющие и лазерные операции на глазном дне (22%). В трех случаях в анамнезе были операции на слезоотводящих путях по поводу диагностированного дакриостеноза разного уровня, не принесшие стойкого облегчения в части жалоб на слезотечение.
Таблица 12 – Результаты трансканаликулярной дакриоэндоскопии
Таблица 13 – Дополнительные методы обследования, позволившие уточнить характер заболевания и сопутствующую ему патологию
Детализация патогенеза рефлекторного слезотечения предполагала установление причины и особенностей нарушения долевого формирования перикорнеальной слезной пленки, осмометрию, кристаллографию и другие методы, диагностическая ценность которых не входит в сферу научного поиска в данном исследовании.
Купирование рефлекторного слезотечения проходило тем успешнее, чем более ориентированным этиопатогенетически оно было. Так, при дисфункции мейбомиевых желез вследствие сужения их протоков и стаза их липидного содержимого эффективным методом лечения был термомассаж век, заключавшийся в различных способах их прогревания и последующем пальцевом массаже. Высокоэффективным показал себя метод зондирования протоков мейбомиевых желез. Для этого использовали одноразовый электрод радиохирургического прибора, имеющий диаметр 0,2 мм. Освобождение жирового секрета в конъюнктивальный мешок способствовало восстановлению липидного слоя слезной пленки и повышению показателей ее устойчивости на глазной поверхности. Улучшение базовой секреции слезы, благодаря адекватной санации конъюнктивы, удержанию нативной слезы на поверхности при временном использовании лакримальных обтураторов (Рисунок 31), в том числе собственной конструкции (Рисунок 32), способствовало значительному уменьшению рефлекторного слезообразования и слезотечения (Патент РФ № 2595501 на изобретение «Лакримальный обтуратор», зарегистрированный в Гос. реестре изобретений РФ 27.08.2016). Для определения эффективности использования лакримального обтуратора проводили дакриосцинтиграфию. При этом пациентам с заблокированными слезными точками инстиллировали в конъюнктивальный мешок водный раствор радиофармацевтического препарата – натрия пертехнетата 99 mTc, после чего проводили покадровую съемку на аппарате гамма-визуализации.
По суммированным изображениям – дакриосцинтиграммам – проводили визуальный анализ и интерпретацию результатов. Способ позволял наглядно и объективно оценить дренажную функцию слезоотводящих путей (Патент РФ № 2697308 на изобретение «Способ определения эффективности использования лакримального обтуратора», зарегистрированный в Гос. реестре изобретений РФ 13.08.2019). В ряде случаев прибегали к постоянному блокированию слезооттока при помощи радиочастотной коагуляции одной или двух слезных точек (Патент № 2681107 на изобретение «Способ радиохирургического блокирования слезоотведения при недостатке слезопродукции», зарегистрированный в Гос. реестре изобретений РФ 04.03.2019). Эти методики позволяли достичь баланса между продукцией и утилизацией слезы и благодаря этому купировать как рефлекторную эпифору, так и явления роговично-конъюнктивального ксероза.
Значительно уступала по эффективности слезозаместительная терапия, носившая чаще паллиативный характер и ограниченный период действия.
Среди других причин слезотечения в этой группе пациентов были обнаружены патология век (15%) и атония слезных точек и канальцев (12%). Травматические колобомы и ретракция век, заворот век с трихиазом, спастический и атонический выворот, эуриблефарон – эти состояния корригировали по стандартным методикам, одним из признаков успешности которых было купирование слезотечения.
В тех случаях, когда имело место беспрепятственное пассивное слезоотведение и причина слезотечения не была очевидной, посредством биомикроскопии слезных точек, проведения канальцевой пробы, в качестве причины эпифоры подразумевали атонию мышечных волокон проксимальной части слезных канальцев. Как правило, миастения носила системный характер, что становилось ясным из беседы с больным, общего осмотра и консультации специалистов соответствующего профиля.
В 8 случаях явной причины слезотечения установить не удалось, и диагноз носил характер предположительного, а лечение – ex juvantibus.
В целом, в этой группе удалось достичь положительного результата в части купирования жалоб на слезотечение у 85% пациентов. Детализация методов лечения и полный анализ результатов в этой группе не являлись задачей настоящего исследования.
Таким образом, разработанный алгоритм позволил на основании дифференциальной диагностики исключить проведение хирургических вмешательств без достаточных показаний. Кроме того, набор рациональных диагностических мероприятий, состоящий из разработанных новых и усовершенствованных имеющихся методов: рейтинговой системы оценки жалоб, ОКТ-менискометрии с измерением площади среза нижнего слезного мениска, трансканаликулярной дакриоэндоскопии, эндориноскопии, ультразвуковых и лучевых методов обследования, позволил получить достаточно полную картину включенных в клиническую часть исследования случаев, определить тактику и провести сравнительный и клинико-статистический анализы разработанных методов лечения.
