5.2. Результаты исследования клинико-функциональных показателей у больных первичной открытоугольной глаукомы при применении селективной лазерной трабекулопластики

    Целью данного раздела главы является проведение анализа эффективности и безопасности селективной лазерной трабекулопластики. Для этого необходимо было первоначально исследовать результаты клинико-функциональных показателей у пациентов2-й контрольной группы до и после СЛТ.

    Перед проведением СЛТ было выполнено комплексное диагностическое обследование у78 больных первичной открытоугольной глаукомой, в том числе проведение гониоскопии для оценки угла передней камеры глаза и выявления степени экзогенной пигментации. До назначения медикаментозного лечения среднее значение истинного внутриглазного давления было равно23,3 ± 2,6 мм рт. ст., а тонометрическое ВГД соответствовало28,5 ± 2,8 мм рт. ст. (М± σ).

    В таблице 16 представлены клинико-функциональные показатели пациентов 2-й контрольной группы до выполнения СЛТ.

    На фоне медикаментозной гипотензивной терапии тонометрическое ВГД было снижено и составляло от16 до25 мм рт. ст. (среднее значение21,3 ± 2,3 мм рт. ст., М ± σ). Среднее значение показателя легкости оттока водянистой влаги было сниженным(0,14 ± 0,03 мм3 / мм рт. ст. * мин, М± σ) и достоверно отличалось от результата1-й контрольной группы(0,26 ± 0,03 мм3 / мм рт. ст. * мин, М ± σ) (t = 24,0; р < 0,001). Среднее значение индивидуально переносимого истинного ВГД было равно 15,4 ± 1,3 мм рт. ст.

    Показатели автоматизированной периметрии у пациентов 2-й контрольной группы соответствовали начальной и развитой стадиям глаукомы: значения МD были от -8,3 до -1,1 дБ; PSD от 1,1 до 4,6 дБ. По данным ОКТ ДЗН показатель Э/Д был от 0,22 до0,75, а среднее значение толщины СНВС от 82,4 до 99,2 мкм.

    По данным гониоскопии у всех пациентов угол передней камеры был средней ширины, открыт, степени экзогенной пигментации по балльно-количественной оценке соответствовали отI доIV, составляя в среднем1,8 ± 0,9 балла. На 54 глазах отмечалась деструкция пигментной каймы с наличием псевдоэксфолиативного материала по зрачковому краю радужки и передней поверхности хрусталика в 69,2% случаев.

    У всех пациентов(78 глаз) было выполнено ОКТ переднего отрезка глаза с измерением морфометрических показателей Шлеммова канала, а также диаметра коллекторных канальцев (таблица 8, С. 47). Полученные средние значения морфометрических показателей Шлеммова канала и коллекторных канальцев достоверно отличались от здоровых пациентов (1-й контрольная группа): отмечалось достоверное уменьшение большой и малой осей Шлеммова канала, его сагиттальной площади, а также уменьшение среднего значения диаметра коллекторных канальцев(р< 0,001).

    Исходная медикаментозная терапия включала применение преимущественно комбинированного лечения – на 60 глазах (76,9%), монотерапия проводилась на 18 глазах (23,1%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов составило 1,9 ± 0,7, а среднее количество инстилляций в данной группе было2,4 ± 1,2.

    СЛТ выполнена у78 больных(78 глаз) с начальной и развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.

    Во 2-й контрольной группе (78 глаз) у пациентов интра- и послеоперационных осложнений не выявлено. Через 1 час после СЛТ на 8 глазах отмечалось реактивное повышение ВГД свыше 3 мм рт. ст., которое потребовало усиления медикаментозного лечения после операции – в 10,3% случаев.

    На следующие сутки после выполнения СЛТ внутриглазное давление (Р0) снизилось до16,2 ± 2,9 мм рт. ст. – на5,4% от исходного уровня, показатель легкости оттока водянистой влаги составил0,15 ± 0,03 мм3 / мм рт. ст. * мин– на 7,1% от исходного значения. Данные изменения были статистически недостоверны(р> 0,05).

    Через 1 месяц после СЛТ ВГД(Р0) достоверно снизилось до13,2 ± 2,3 мм рт. ст. – на21,4% от исходного уровня за счет улучшения оттока водянистой влаги до0,18 ± 0,03 мм3 / мм рт. ст. * мин– на28,7% от исходного значения, коэффициент Беккера(КБ) уменьшился на57,1% (р< 0,05). Средние значения показателей гидродинамики глаза определялись в пределах значений среднестатистической нормы(таблица17).

    Через 6 мес. после операции у пациентов сохранялся гипотензивный эффект: среднее значение Р0 составляло 13,8 ± 2,4 мм рт. ст. – от исходного уровня уменьшилось на 18,9% (р < 0,05), а коэффициент легкости оттока водянистой влаги – 0,19 ± 0,03 мм3 / мм рт. ст. * мин. Данные изменения статистически достоверны(р< 0,05) в сравнении с исходными значениями. За6 мес. наблюдения в послеоперационном периоде у пациентов 2-й контрольной группы отмечена стабилизация зрительных функций. Средний уровень внутриглазного давления (Р0) не превышал уровень индивидуально переносимого давления(15,4 ± 1,3 мм рт. ст.).

    Через 1 год ВГД (Р0) составляло 13,9 ± 2,6 мм рт. ст. – от исходного уровня снизилось на17,3% (р< 0,05).

    Из представленных данных в таблице 17 видно, что гипотензивный эффект операции за счет улучшения оттока водянистой влаги сохранялся в течение 1 года, в последующие 2 года зафиксировано повышение истинного ВГД до 14,7 ± 2,6 мм рт. ст. за счет снижения коэффициента легкости оттока водянистой влаги до0,16 ± 0,04 мм3 / мм рт. ст. * мин. Если через1 год после СЛТ гипотензивный эффект составлял 17,3% от первоначального уровня, то через 2 года гипотензивный эффект был равен только 12,5%.

    Наиболее наглядно применение медикаментозного лечения у больных глаукомой при динамическом наблюдении представлено на рисунке 17.

    Через 1 месяц медикаментозная терапия была сокращена: применение комбинированного лечения продолжалось на38 глазах(48,7%), монотерапия– на 30 глазах (38,5%), отмена медикаментозного лечения произведена на 10 глазах (12,8%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов достоверно уменьшилосьc 1,9 ± 0,7 до1,65 ± 0,7 (t = 2,25; р< 0,05), а среднее количество инстилляций в данной группе также достоверно снизилось с2,4 ± 1,2 до2,0 ± 0,93 (t = 2,35; p < 0,05).

    Через 6 месяцев комбинированная терапия проводилась на 35 глазах (44,9%), монотерапия– на31 глазах(39,7%), отмена медикаментозного лечения имела место на12 глазах(15,4%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов от исходных данных уменьшилосьc 1,9 ± 0,7 до1,6 ± 0,8 (t = 2,5; р< 0,05), а среднее количество инстилляций в данной группе снизилось с2,4 ± 1,2 до1,8 ± 0,7 (t = 3,8; p < 0,001).

    Через 1 год комбинированная медикаментозная терапия проводилась на 38 глазах (48,7%), монотерапия – на 31 глазах (39,8%), отмена медикаментозного лечения отмечалась на 9 глазах (11,5%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов составило1,41 ± 0,9 (t = 2,0; р< 0,05), а среднее количество инстилляций в данной группе было равно до2,2 ± 1,27 (t = 1,76; p > 0,05).

    Через 2 года комбинированная терапия применялась на 44 глазах (56,4%), монотерапия– на26 глазах(33,3%), отмена медикаментозного лечения отмечалась на 8 глазах (10,3%). Среднее число применяемых лекарственных препаратов повысилось до1,42 ± 0,74 (t = 0,8; р> 0,05), а среднее количество инстилляций в данной группе составило2,1 ± 1,2 (t = 1,3; p > 0,05). Различие с исходными средними значениями данных показателей было недостоверным(p > 0,05).

    В таблице 18 представлены средние значения клинико-функциональных показателей у пациентов2-й контрольной группы(78 глаз) до СЛТ и через 1 и6 мес., а также через 1 и 2 года после лазерной хирургии. Стабилизация зрительных функций и морфометрических показателей ДЗН была отмечена на 66 глазах(в 84,6% случаев).

    Для оценки выраженности воспалительной реакции после СЛТ у пациентов 2-й контрольной группы были определены значения интерлейкинов6 и17, ФНО-альфа, которые представлены в таблице19.

    После СЛТ через 1 неделю и1 мес. отмечалось достоверное повышение уровня интерлейкина6 и ФНО с последующим снижением их значений через3 мес. после операции.

    В таблице 20 представлены средние значения показателей гидродинамики глаза у больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы до лазерной хирургии(2-я контрольная группа).

    У больных с развитой стадией ПОУГ достоверно отмечались более высокий уровень ВГД и более низкое значение показателя легкости оттока водянистой влаги в отличие от пациентов с начальной стадией глаукомы.

    На рисунке 18 представлены изменения средних значений истинного ВГД(Р0) у больных с начальной и развитой стадиями глаукомы после СЛТ при динамическом наблюдении.

    При начальной стадии на следующие сутки после операции уровень ВГД (Р0) снизился до15,1 ± 2,2 мм рт. ст. (M ± σ) – на5,0%, а при развитой стадии до 17,4 ± 2,3 мм рт. ст. (M ± σ) – на4,4%. Данные изменения были статистически недостоверными(р> 0,05).

    Максимальный гипотензивный эффект после СЛТ был выявлен через1 месяц: при начальной стадии глаукомы офтальмотонус снизился на 22,5% от исходного уровня– до12,3 ± 2,4 мм рт. ст., а при развитой стадии– на20% (до 15,1 ± 2,5 мм рт. ст.). Различие между исходными средними значениями Р0 до и через1 месяц после СЛТ статистически достоверны: при начальной(t = 7,35; р < 0,001) и развитой (t = 5,47; р < 0,001) стадиях глаукомы. Достоверное различие отмечалось также после СЛТ между средними значениями ВГД (Р0) при начальной и развитой стадиях первичной открытоугольной глаукомы (t = 5,0; p < 0,001). Это означает, что наиболее низкие значения ВГД после операции, более выраженный гипотензивный эффект, зафиксированы у больных с начальной стадией глаукомы.

    Более выраженный гипотензивный эффект через6 мес. после СЛТ также был отмечен у больных с начальной стадией глаукомы. Среднее значение ВГД (Р0) при начальной стадии снизилось от исходного уровня на 20,1% и было равно12,7 ± 2,3 мм рт. ст., а при развитой стадии– на16% и соответствовало 15,3 ± 2,3 мм рт. ст. Различие между средними значениями статистически достоверно(t = 4,9; p < 0,001).

    Через 1 год после СЛТ среднее значение офтальмотонуса(Р0) снизилось от исходного уровня на19,5% – до12,8 ± 2,2 мм рт. ст., а при развитой стадии– на 14,8%, до 15,5 ± 2,4 мм рт. ст. Различие между средними значениями статистически достоверно(t = 5,1; p < 0,001).

    Через 2 года после СЛТ среднее значение офтальмотонуса (Р0) у пациентов с начальной стадией было ниже исходного уровня на16,4% – до13,3 ± 2,4 мм рт. ст., а при развитой стадии – на 11,5%, до 16,3 ± 2,5 мм рт. ст. Различие между средними значениями статистически достоверно (t = 5,3; p < 0,001). Полученные результаты указывают, что наилучший гипотензивный эффект после СЛТ отмечался у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы.

    Для достижения индивидуально переносимого уровня ВГД за период от 6 месяцев до 2 лет наблюдения была выполнена повторная СЛТ(рисунок19): через 6 месяцев после операции– в 8,9% случаев(на 7 глазах), через 1 год

    При повышении офтальмотонуса выше индивидуально переносимого уровня ВГД на максимальной гипотензивной медикаментозной терапии и при прогрессировании глаукомной оптической нейропатии по данным автоматизированной статической периметрии и ОКТ ДЗН выполнено хирургическое лечение глаукомы (МНГСЭ) в течение 2 лет наблюдений (рисунок13): через6 мес. – в2,6% случаев(на2 глазах), через1 год– в6,4% (на5 глазах) и через2 года– на12 глазах(15,4%). Все операции МНГСЭ были выполнены у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы. Стабилизация зрительных функций и морфометрических показателей ДЗН отмечена на66 глазах(в84,6% случаев).

    Таким образом, в настоящее время «золотым стандартом» лазерной хирургии ПОУГ является селективная лазерная трабекулопластика. Однако гипотензивный эффект СЛТ может быть недостаточным для достижения индивидуально переносимого значения ВГД, особенно в первые сутки после операции. Это связано с тем, что снижение ВГД после СЛТ обусловлено улучшением оттока ВГЖ за счет фототермолизиса пигментных гранул в зоне трабекулы. Фототермолиз пигментных гранул проходит в течение месяца и поэтому максимальный гипотензивный эффект отмечался только через 1 месяц после операции. Кроме того, достигаемый результат после СЛТ может быть нестойким, из-за чего необходимо дополнительное проведение СЛТ уже через6 мес. после операции– в8,9% случаев, через1 год– в30,8%, а через2 года– в 44,9% случаев.

    Это обусловлено тем, что при динамическом наблюдении выявлено снижение гипотензивного эффекта СЛТ вследствие ухудшения оттока водянистой влаги, особенно через 1 и 2 года наблюдения. Стабилизация зрительных функций и морфометрических показателей ДЗН отмечена после СЛТ на66 глазах(в 84,6% случаев).