5.2. Результаты лечения пациентов с катарактой и первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса методами поэтапной и одномоментной факоэмульсификации и эндотелиальной кератопластики

     В данном разделе представлены результаты лечения пациентов с ДФ и катарактой методами одномоментного и поэтапных вмешательств, включающих факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ и одну из методик эндотелиальной кератопластики (трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика).

    5.2.1. Результаты оперативного лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации катаракты, имплантации ИОЛ и эндотелиальной кератопластики

    Данную группу (2-я группа) исследования составили 46 пациентов (46 глаз) с катарактой и развитыми стадиями ДФ (II, III, IV стадии развития ДФ), оперированных по одномоментной методике: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и эндотелиальная кератопластика (трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика).

    В группу вошли 9 мужчин (19,6%) и 37 женщин (80,4%) средний возраст которых составил 67,8 ± 12,4 лет. Средний возраст мужчин составил 66,5 ± 16,2 лет. Средний возраст женщин составил 67,9 ± 11,7 лет. Распределение больных по полу, возрасту, а также стадиям развития ДФ представлено в табл. 13.

    5.2.1.1. Данные дооперационной диагностики

    Максимальная корригированная острота зрения обследуемых глаз при поступлении варьировала от правильной светопроекции до 0,3. Из 46-ти глаз 13,4% имели остроту зрения равную либо меньшую 0,01 и 54,4% менее 0,1.

    Дооперационное исследование пахиметрии роговицы позволило определить среднее значение толщины роговицы в центральной зоне в данной группе 797 ± 154 мкм, что подтвердило наличие выраженного отека роговиц.

    Подсчет плотности эндотелиальных клеток методом эндотелиальной микроскопии не дал каких-либо результатов, в связи с наличием выраженного отёка и снижения прозрачности роговицы.

    Уровень дооперационного значения ВГД в данной группе глаз составил в среднем 15,3 ± 3,2 мм рт. ст.

    На дооперационном этапе диагностирована первичная открытоугольная глаукома различной стадии (12 пациентов). У всех больных до операции достигнута компенсация уровня ВГД либо инстилляциями гипотензиных препаратов, либо ранее выполненной антиглаукоматозной операцией непроникающего типа (от 6-ти месяцев до 5-ти лет). На 5-ти глазах по данным эхобиометрии выявлена осевая миопия различной степени. На 9-ти глазах по данным эхобиометрии выявлена осевая гиперметропия различной степени. Описанные изменения представлены в табл. 14.

     Большему числу пациентов (31 глаз) одномоментно с факоэмульсификацией катаракты была выполнена ТДМ, 15 пациентов данной группы (15 глаз) были прооперированы методом ЗАПК.

    Всем пациентам представленной группы до проведения этапа эндотелиальной кератопластики была выполнена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы из гидрофобного материала.

    В ходе предоперационной подготовки проводили премедикацию внутривенным введением Реланиума (0,5% - 2,0 мл). Далее производили акинезию век по Ван-Линдту и ретробульбарную блокаду (Лидокаин 2% - 2,0). Все манипуляции выполняли по стандартной методике. Анестезию дополняли закапыванием в конъюнктивальную полость анестетика (Алкаин 0,5%) 3 раза с интервалом 5 минут.

    При недостаточной визуализации по причине отечного эпителия эпителий механически отслаивали скребцом в пределах 6-8 мм.

    Классическая техника факоэмульсификации катаракты не отличалась от ранее изученных. Формирование основного операционного доступа во всех случаях осуществлялось с височной стороны для удобства проведения дальнейшего этапа имплантации эндотелиального трансплантата в переднюю камеру глаза пациента. Первично для проведения ФЭК основной доступ осуществляли размером 2.0 мм, с дальнейшим увеличением перед этапом имплантации трансплантата (4.5 мм - для проведения ЗАПК, 2.5 мм – для проведения ТДМ). 2 дополнительных парацентеза шириной 1,0 мм располагали на 12-ти часах, а также на 3-х или 9-ти часах - для правого и левого глаза соответственно.

    Непрерывный круговой капсулорексис выполняли при помощи цангового пинцета. Стоит отметить, что ни в одном из случаев не проводили окрашивание передней капсулы хрусталика.

    Факоэмульсификацию катаракты выполняли на факомашине «Stellaris» компании Baush & Lomb с применением техники дробления ядра хрусталика «Phaco chop» («факораскол»). После завершения этапа ФЭК всем пациентам была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ с капсульной фиксацией.

    5.2.1.2. Клинико-теоретические предпосылки к разработке и техника оригинального метода трансплантации Десцеметовой мембраны

     В настоящее время, как было представлено в обзоре литературы, существует несколько методик исполнения операции трансплантации ДМ, в связи с отсутствием стандартизации техники заявленной операции.

    Почвой для разработки оптимизированной методики ТДМ явилось наличие перечня существенных недостатков, присущих наиболее распространенным вариантам исполнения ТДМ. К отмеченным недостаткам при выкраивании трансплантата методами SCUBA и «big bubble» и последующей трансплантации ДМ можно отнести следующие:

    - имплантация ДМ в виде рулона несет риск обратного рефлюкса трансплантата в инжектор, что является травматичным для монослоя клеток эндотелия;

    - прохождение по каналу инжектора рулона ДМ с эндотелием, располагающимся на его внешней поверхности, приводит к существенной травме указанных клеток;

    - отсутствие каких-либо ориентирных меток на трансплантате не исключает вероятности инверсной ориентации ДМ и ее прилегания к роговице эндотелиальной стороной кверху;

    - свернутая в рулон ДМ требует длительных и трудоемких манипуляций на этапе расправления трансплантата, что также вызывает существенную потерю эндотелиальных клеток

    В связи с вышеизложенным нами была разработана собственная модифицированная методика трансплантации Десцеметовой мембраны.

    Подготовка донорского материала

    В ходе выполнения работы использовали донорские корнеосклеральные диски, заготовленные в Глазном тканевом банке ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Исходная плотность эндотелиальных клеток, измеренная в условиях глазного тканевого банка при помощи анализатора ПЭК варьировала от 2275 до 3090. Среднее значение составило 2496 ± 306 кл/мм² . Срок хранения роговиц в среде Борзенка-Мороз варьировал от одних до 5-ти суток и в среднем составил 2,5 суток.

    Формирование трансплантата

     В качестве донорского материала использовали корнеосклеральный диск диаметром 16 мм, предварительно заготовленный в донорском Глазном банке и хранящийся в консервационной среде Борзенка-Мороз. Предварительно у реципиента определяли необходимый диаметр трансплантата ДМ при помощи циркуля или кругового метчика (7 – 8,5 мм) Корнеосклеральный лоскут укладывали в ложе вакуумного панча (Muraine punch) эндотелием кверху и выполняли круговую насечку диаметром 8-8,5 мм, при этом трепанировали исключительно ДМ с эндотелием, не затрагивая строму роговицы. Далее донорскую роговицу с ДМ помещали и фиксировали в искусственной передней камере глаза эндотелием кверху. ДМ окрашивали раствором трепанового синего (0,06%). При помощи тонкого шпателя со скругленным кончиком край ДМ отделяли по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру, после чего отсепарованный край захватывали пинцетом, и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивали ее до половины роговицы. Отслоенную половину ДМ укладывали на прежнее место, аналогичным способом захватывали край ДМ в противоположном меридиане и отслаивали вторую половину ДМ. После полного отслаивания производили дополнительное прокрашивание ДМ со стороны стромы (рис. 4).

    На данном этапе выкраивания ДМ, используя микроножницы и пинцет, выполняли краевую насечку ДМ, имеющую вид неравнобедренного треугольника, что необходимо для дальнейшей правильной ориентации ДМ эндотелием в просвет передней камеры глаза реципиента. На поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносили тонкую полоску когезивного вискоэластика по центру вдоль линии последующего сгибания. После чего при помощи пинцета ДМ складывали с формированием двойной дупликатуры. При этом эндотелий оказывался с внутренней стороны дупликатуры, а стромальная часть ДМ обращена кнаружи. Сложенную вдвое ДМ укладывали в одноразовый инжектор ДМ, представляющий собой комбинацию рабочей части шприца, заполненного раствором BSS, металлической тупоконечной иглы с силиконовой прокладкой и стандартного картриджа для ИОЛ (рис. 5). На заключительном этапе подготовки трансплантата ДМ продвигали в кончик инжектора иглой или шпателем.

    Хирургические манипуляции на глазу реципиента

    После завершения этапа факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ переднюю камеру заполняли когезивным вискоэластиком. При помощи витреотома или 2-х игл, производили сквозную иридотомию на 6-ти ч с целью предотвращения зрачкового блока воздухом в раннем послеоперационном периоде.

    Обратным крючком Сински производили круговой десцеметорексис по предварительно запланированному диаметру и пинцетом удаляли ДМ реципиента из передней камеры. После чего вымывали вискоэластик раствором BSS.

    Далее предварительно заготовленный трансплантат ДМ имплантировали в переднюю камеру реципиента при помощи струи раствора ССР из инжектора, надавливая на поршень шприца (рис. 6а).

    При этом ДМ донора непосредственно после ее инжектирования располагается в правильном положении – т.е. эндотелием обращенным в просвет передней камеры. Дополнительным контролем правильной ориентации ДМ является ранее выполненная краевая насечка ДМ. Сразу после этого герметизировали роговичный тоннельный разрез, накладывая 1-2 узловых шва (нейлон 10/0).

    Центрацию трансплантата производили ab externo, массируя роговицу с эпителиальной стороны при помощи шпателя. В части случаев для расправления и центрации трансплантата использовали ирригацию раствора BSS через канюлю 30G (рис. 6б).

    Позади ДМ вводили пузырек воздуха, который, заполняя переднюю камеру, осуществлял механическую адгезию ДМ к задним слоям стромы. Воздух оставляли в передней камере реципиента до полного рассасывания.

    Операцию заканчивали через 15 - 20 минут после пневмопексии. После чего больного переводили в отделение и назначали постельный режим, без подушки, лицом вверх до осмотра. Осмотр проводили через 2-2,5 часа после операции.

    Преимущества предлагаемого способа – модифицированной методики трансплантации Десцеметовой мембраны

    - Имплантация ДМ в виде двойной дубликатуры приводит к правильно ориентированному расправлению ДМ в передней камере, что сокращает время манипулирования инструментами в передней камере, уменьшая вероятность механического повреждения ДМ и эндотелия;

    - Наличие краевой насечки ДМ, выполненной при ее выкраивании, позволяет осуществлять контроль правильной ориентации ДМ в передней камере, что уменьшает частоту инверсного позиционирования ДМ;

    - Этап расправления ДМ не сопровождается дополнительной излишней ирригацией BSS, что благоприятно сказывается на сохранности эндотелиальных клеток ДМ;

    - Благодаря тому, что ДМ не сворачивается в рулон, как в ближайшем аналоге, имплантации ДМ, этап ее расправления является не продолжительным и не трудоемким, что уменьшает травму эндотелиальных клеток и сокращает время операции;

    - Формирование колобомы радужки, позволяет полностью оставить воздух в передней камере, тем самым увеличив продолжительность механического контакта ДМ со стромой реципиента.

    По представленной методике модифицированной трансплантации Десцеметовой мембраны было прооперировано 45 пациентов из 2-й и 3-й групп исследования.

    5.2.1.3. Техника операции задней автоматизированной послойной кератопластики

     Методика исполнения ЗАПК не отличалась от уже изученных вариантов.

    Для выполнения срезов донорскую роговицу укладывали на основание искусственной передней камеры с присоединенной подачей ирригационного раствора, а затем фиксировали при помощи чашеобразного колпачка. Далее производили контроль и калибровку уровня внутрикамерного давления при помощи аппланационного тонометра Barraquer, ориентируясь на внутреннюю круговую отметку.

    Формирование трансплантата задних слоев донорской роговицы выполняли при помощи микрокератома продольного типа действия LSK One фирмы Moria. В зависимости от значений предварительно проведенной кератопахиметрии, выбирали калибровку головки. В большинстве случаев первый срез выполняли головкой «300», далее, в зависимости от толщины оставшейся стромы, выбирали между головками «130», «200» и «300». Итоговая пахиметрия трансплантата варьировала от 120 мкм до 280 мкм, что в среднем составило 225 мкм.

    Роговичный тоннельный разрез формировали с височной стороны шириной 4,5 – 5,0 мм в прозрачной части роговицы параллельно лимбу, длинной 2,0 мм. Дополнительные парацентезы шириной 1,0 мм располагали на 12-ти часах, а также на 3-х или 9-ти часах - для правого и левого глаза соответственно. Затем переднюю камеру заполняли когезивным вискоэластиком и переходили к этапу выполнения десцеметорексиса.

    Удаление ДМ производили после нанесения круговой разметки на поверхности роговицы при помощи обратного крючка Сински при заполнении передней камеры когезивным вискоэластиком. В завершении этапа десцеметорексиса вискоэластик тщательно удаляли, промыванием передней камеры ирригационным раствором либо с использованием автоматической ирригации – аспирации прибора для факоэмульсификации.

    Исходя из диаметра отмеченной окружности на глазу реципиента производили выбор диаметра высекаемого трансплантата. Донорскую роговицу укладывали в одноразовый высекатель донорских роговиц Vacuum donor cornea punch (Barron) эндотелиальной поверхностью вверх. Диаметр трансплантата после окончательной трепанации варьировал от 7,0 до 8,5 мм, в большинстве случаев составил 8,0 мм.

    Для поддержания стабильной глубины передней камеры в ходе этапа имплантации донорской ткани на глазу реципиента устанавливали канюлю 25G через парацентез на 12-ти часах, соединенную с емкостью с ирригационнонным раствором, установленной на высоте 85 см. Затем выполняли расширение тоннельного разреза до 4,5 - 5,0 мм при помощи кератома.

    Для имплантации трансплантата использовали металлический глайд (Busin glide). Для этого поверхность инструмента смачивалась физиологическим раствором, и затем трансплантат задних слоев микропинцетом в водной среде перемещали на поверхность глайда эндотелиальной стороной вверх. Наносили небольшое количество когезивного вискоэластика на эндотелий и затягивали трансплантат внутрь инструмента при помощи микропинцета, благодаря чему он сворачивался эндотелиальной поверхностью внутрь.

    Микропинцет вводили в переднюю камеру глаза через парацентез напротив основного разреза, проводили до противоположной стороны таким образом, что рабочие бранши выводились через основной разрез. Трансплантат захватывали микропинцетом за край и окончание глайда вводили в основной разрез при активной ирригации. Трансплантат втягивали в переднюю камеру, где он самостоятельно расправлялся. После чего герметизировали роговичный тоннельный разрез, накладывая 2-3 узловых шва (нейлон 10/0).

    После введения трансплантата производили заполнение передней камеры воздухом до создания умеренной гипертензии. Затем центрировали трансплантат путем его смещения массирующими движениями шпателем по поверхности роговицы.

    Операцию заканчивали через 15 - 20 минут после пневмопексии. По завершению часть воздуха удаляли через парацентез до нормализации тонуса глаза.

    Методом вышеописанной ЗАПК было прооперировано 32 пациента из 2-й и 3-й групп.

    5.2.1.4. Операционные осложнения

     Все операционные осложнения, возникшие в процессе лечения пациентов, связаны с различными этапами кератопластики.

    Одним из наиболее грозных осложнений исполнения техник ЗАПК и ТДМ является перфорация донорской роговицы на этапе выкраивания трансплантата. Данное осложнение отмечено в 2-х случаях (13,3%) при заготовке трансплантата для проведения ЗАПК и в 6-ти случаях (19,4%) при выкраивании трансплантата изолированной ДМ для ТДМ. Стоит отметить, что выбраковка донорского материала в связи с перфорацией ДМ при заготовке трансплантата для проведения ТДМ наблюдалась преимущественно при выполнении первых 20 операций (4 роговицы) и связана с отработкой методики выкраивания. После верификации алгоритма заготовки трансплантатов ДМ данное осложнение было получено лишь в 2-х случаях.

    В 2-х случаях (6,5%) также при заготовке трансплантата для проведения ТДМ наблюдались центральные щелевидные (1 случай) и клапанный (1 случай) разрывы ДМ (рис. 7). Ввиду малых размеров полученных разрывов ДМ дефектные трансплантаты были реализованы с последующим успешным завершением операций. Спустя одни сутки послеоперационного периода полученные центральные разрывы не визуализировались при биомикроскопии и не давали локального отека или отслойки трансплантата в соответствующей зоне.

    В 2-х случаях (6,5%) при исполнении операции ТДМ произошло ущемление трансплантата в операционной ране при имплантации в результате уменьшения и нестабильности глубины передней камеры. У данных больных отмечалась повышенная потеря ПЭК. Однако рекератопластика потребовались лишь у одного из данных пациентов в связи со стойким отеком роговицы и отсутствием функциональности трансплантированных эндотелиальных клеток. Частота развития операционных осложнений при исполнении ЗАПК и ТДМ представлена в табл. 15.

    5.2.1.5. Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

    Течение послеоперационного периода не сопровождалось наличием инфекционных осложнений. Все пациенты получали стандартные назначения, включающие инстилляции капель антибиотика, стероидного препарата, кератопротекторных капель и гелей, а также субконъюнктивальные инъекции стероидных препаратов.

    К осложнениям методик эндотелиальной кератопластики, как ЗАПК, так и ТДМ, раннего послеоперационного периода относят зрачковый блок, дислокацию, периферическую отслойку ДМ (при ТДМ) и несостоятельность трансплантата (primary graft failure - PGF) [132, 153].

    Стоит отметить, что приведённые выше осложнения в послеоперационном периоде ЗАПК не наблюдались. Что обосновано отработанной методикой и многолетним опытом проведения данной операции. Все описываемые осложнения имели место в раннем послеоперационном периоде ТДМ.

    Дислокация трансплантата имела место в 1-м случае (3,2%). Выявлена при биомикроскопии глаза больного на следующие сутки после проведенной ТДМ, характеризовалась полной отслойкой трансплантата с формированием рулона донорской ДМ в передней камере глаза (рис. 8). Данное осложнение купировалось повторным расправлением рулона ДМ, репозицией, введением воздуха в переднюю камеру и назначением больному постельного режима.

    Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода ТДМ явилась периферическая отслойка трансплантата ДМ, наблюдалась в 11-ти случаях (35,5%) (рис. 9). В 7-ми случаях (22,6%) периферические отслойки не увеличивались при динамическом отслеживании данных оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, в связи с чем дополнительной пневмопексии не требовалась. В 4-х случаях (12,9%) была отмечена отрицательная динамика, что проявлялось в увеличении протяженности и высоты периферических отслоек трансплантата и, как следствие, развитие отека роговицы. Во всех случаях данное осложнение купировалось повторным введением воздуха в переднюю камеру и созданием вынужденной гипертензии для наиболее качественной адаптации трансплантата ДМ к строме роговицы реципиента. периферические отслойки трансплантата ДМ

    Ранняя эндотелиальная недостаточность имела место в 3-х случаях (9,7%). В 2-х случаях развитие данного осложнения объяснялось нестандартным течением операции с длительным этапом расправления и репозиции трансплантата ДМ, что повлекло за собой механическую травму эндотелиальных клеток трансплантата. В одном оставшемся случае развитие эндотелиальной недостаточности трансплантата явилось неожиданным ввиду отсутствия каких либо осложнений во время хирургии. Несмотря на полное прилегание, центральное положение трансплантата диагностирован отек роговицы, без положительной динамики на фоне медикаментозной и лазерной терапии в течение первых трех дней после выполненной операции. Больным в раннем сроке произведена замена трансплантата, достигнут лечебный и оптический эффект операции.

    Стоит отметить, что развитие отека роговицы в раннем послеоперационном периоде, как правило, после полного рассасывания воздуха, отмечалось в 9-ти (29,0%) случаях и могло быть воспринято, как выше описанная эндотелиальная недостаточность трансплантата. Но после проведения курса He/Ne-лазерстимуляции роговицы (10 сеансов) отек роговицы был купирован, что можно объяснить наличием так называемого «операционного стресса» эндотелиальных клеток и замедленной активностью K ⁺ /Na⁺ -помпы. Частота послеоперационных осложнений ТДМ представлена в табл. 16.

    5.2.1.6. Биологические результаты

    Восстановление прозрачности роговицы с полным купированием дооперационной симптоматики в данной группе пациентов достигнуто во всех случаях (100%).

    5.2.1.7. Клинико-функциональные результаты

     Функциональные результаты некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), достигнутые после проведения сочетанной ФЭК+ЗАПК и после ФЭК+ТДМ в данной группе в сроки 1, 3, 6, 12 и 24 мес., представлены в табл. 17.

    В разные сроки наблюдения средняя острота зрения после ТДМ превалирует над средней остротой зрения после ЗАПК. После ТДМ более высокие значения остроты зрения (0,7-1,0 в срок 12 мес.) достигались более чем в 2 раза чаще (48,6%), чем после ЗАПК(23,1%), причем на всех сроках наблюдения. Спустя 12 мес. после ТДМ острота зрения в диапазоне 0,7-1,0 была достигнута у 84,4 % пациентов с прозрачной роговицей.

    Наиболее быстрое повышение зрительных функций на сроке до 3-х месяцев отмечали у пациентов после ТДМ в сравнении с ЗАПК, где повышение данных показателей наблюдалось к сроку 6 месяцев. Несмотря на замедленное восстановление зрительных функций как после ЗАПК, так и после ТДМ, в целом отмечали положительную динамику, что связывается нами с процессами ремоделирования роговицы после длительно существующего предоперационного отека.

    У пациентов после проведения эндотелиальной кератопластики одномоментно с ФЭК, отмечали уменьшение показателей общей пахиметрии роговицы с 797 ± 154 мкм исходно до 643 ± 27 мкм и 552 ± 49 мкм к 1-у месяцу после ЗАПК и ТДМ соответственно.

    В данной группе пациентов потеря ПЭК оказалась ниже в подгруппе ЗАПК (17,1±10,8%), чем в те же сроки после ТДМ (29,4±11,3%) (р<0,05). В свою очередь потеря ПЭК спустя 1 год после ТДМ оказалась ниже (17,1±10,8%), чем в те же сроки после ЗАПК.

    Показатели ПЭК и динамика ее потери в разные сроки после операций представлены в табл. 18.

    Таким образом, анализируя полученные результаты проведения одномоментной ФЭК+ЗАПК и одномоментной ФЭК+ТДМ, отмечаются преимущественно высокие показатели остроты зрения в подгруппе пациентов с ТДМ на всех сроках наблюдения (рис. 10). Также немаловажным является наиболее быстрое повышение зрительных функций на сроке до 3-х месяцев, отмеченное у пациентов после ТДМ в сравнении с ЗАПК, где повышение данных показателей наблюдалось к сроку 6 месяцев. Более значимая потеря ПЭК в течение первого года после ТДМ в сравнении с ЗАПК может быть обусловлена наибольшей травматизацией эндотелиальных клеток в ходе хирургических манипуляций, но несмотря на это, к сроку наблюдения до 2-х лет динамика потери ПЭК после ТДМ становится меньше, чем после ЗАПК.

    Касаемо анализа результатов одномоментной экстракции катаракты и эндотелиальной кератопластики стоит отметить, что данный подход представляется целесообразным при лечении пациентов с развитыми стадиями ДФ, а также с пограничными стадиями, на которых отмечается высокий риск развития декомпенсации роговицы после проведения изолированной ФЭК.

    5.2.2. Результаты лечения пациентов методом изолированной эндотелиальной кератопластики

    Данную группу (3-я группа) пациентов составили 31 пациент с артифакией и развитыми стадиями ДФ (II, III, IV стадии развития ДФ), оперированных по одной из методик эндотелиальной кератопластики (трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика).

    Все пациенты представленной группы были ранее прооперированы по поводу катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией различных моделей эластичных ИОЛ с капсульной фиксацией.

    В группу вошли 7 мужчин (22,6%) и 24 женщины (77,4%) средний возраст которых составил 66,9 ± 12,5 лет. Распределение больных по полу, возрасту и количеству глаз, а также стадиям развития ДФ представлено в табл. 19.

    5.2.2.1. Данные дооперационной диагностики

     Острота зрения обследуемых глаз при поступлении варьировала от правильной светопроекции до 0,2. Из 31-го глаза 17 имели остроту зрения равную либо меньшую 0,01.

    Исследование пахиметрии роговицы перед операцией позволило выявить и подтвердить наличие отека роговицы. Среднее значение толщины роговицы в центральной зоне в данной группе составило 697 ± 84 мкм.

    В связи с наличием отёка роговицы и, как следствие, сниженной прозрачности подсчет плотности эндотелиальных клеток методом эндотелиальной микроскопии не дал результатов.

    Уровень ВГД к моменту поступления на лечение в данной группе глаз составил в среднем 14,3 ± 2,9 мм рт. ст.

    На 6-ти глазах (19,4%) имелась компенсированная глаукома (как оперированная - 4, так и медикаментозно компенсированная - 2). На 3-х глазах (9,7%) по данным эхобиометрии выявлена осевая миопия различной степени. У 1-го пациента (3,2%) на этапе десцеметорексиса в ходе операции выявлена ретрокорнеальная мембрана. На 2-х глазах (6,5%) имела место ранее диагностированная непролиферативная стадия диабетической ангиоретинопатии. Описанные изменения представлены в табл. 20.

    5.2.2.2. Техника хирургических вмешательств

    Преимущественно в представленной группе пациентов - 17 глаз - была выполнена ЗАПК, ТДМ была проведена на 14-ти глазах. Дооперационная анестезиологическая подготовка и техники исполнения методик как ТДМ, так ЗАПК не отличались от описанных в разделе 5.2.1.3.

    5.2.2.3. Операционные осложнения

    Из описанных в разделе 5.2.1.4. операционных осложнений отмечали 1 случай перфорации донорской роговицы при заготовке трансплантата для ЗАПК и 2 случая при выкраивании трансплантата для ТДМ.

    В 1-м случае (7,1%) также при заготовке трансплантата для проведения ТДМ наблюдался центральный клапанный разрыв ДМ. Спустя одни сутки послеоперационного периода полученный центральный разрывы не визуализировались при биомикроскопии и не вызывал локального отека или отслойки трансплантата в соответствующей зоне.

    Частота развития операционных осложнений при исполнении ЗАПК и ТДМ представлена в табл. 21.

    5.2.2.4. Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

     Течение послеоперационного периода не сопровождалось наличием инфекционных осложнений. Все пациенты получали стандартные назначения, включающие инстилляции капель анбибиотика, стероидного препарата, кератопротекторных капель и гелей, а также субконъюнктивальные инъенкции стероидных препаратов.

    Из описанных послеоперационных осложнений в разделе 5.2.1.5. в данной группе наблюдали наличие периферических отслоек ДМ после проведения ТДМ в 3-х случаях (21,4%). Повторная пневмопексия потребовалась в 2-х случаях (14,3%) в связи с увеличением параметров отслойки ДМ в динамике.

    В данной группе после проведения ТДМ отмечали развитие зрачкового блока в 2-х случаях (14,3%) при осмотре в раннем послеоперационном периоде (спустя одни сутки после операции), что купировалось незамедлительным выведением части воздуха. Воздух выводили в условиях операционной.

    Ранняя эндотелиальная недостаточность имела место в 1-м случае (7,1%). В раннем сроке произведена замена трансплантата, достигнут лечебный и оптический эффект операции. Частота послеоперационных осложнений ТДМ представлена в табл. 22.

    5.2.2.5. Биологические результаты операций

    Восстановление прозрачности роговицы с полным купированием дооперационной симптоматики в группе пациентов с изолированной кератопластикой достигнуто в 30-ти случаях (96,7%). Непрозрачное приживление трансплантата в позднем сроке (4 месяца после операции) отмечалось у 1-го больного после ТДМ (3,2%), что потребовало проведения рекератопластики (СКП). С момента проведения повторной кератопластики прошло 8 месяцев, признаков отторжения трансплантата не отмечается.

    5.2.2.6. Клинико-функциональные результаты

     Функциональные результаты некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), достигнутые после проведения сочетанной ЗАПК и ТДМ в данной группе в сроки 1, 3, 6, 12 и 24 мес., представлены в табл. 23.

    Так же как и в группе одномоментной ФЭК и ЭК в разные сроки наблюдения средняя острота зрения после ТДМ превалирует над средней остротой зрения после ЗАПК (0,8±0,10и 0,6±0,12).

    У всех пациентов после проведения эндотелиальной кератопластики, отмечали уменьшение показателей общей пахиметрии роговицы с 697 ± 84 мкм мкм исходно до 661±38 мкм и 543±28 мкм к 1-му месяцу после ЗАПК и ТДМ соответственно.

    В данной группе пациентов данные потери ПЭК сопоставимы с таковыми в группе одномоментной ФЭК и ЭК.

    Показатели ПЭК и динамика ее потери в разные сроки после операций представлены в табл. 24.

    Таким образом, сравнительный анализ результатов ТДМ и ЗАПК сопоставим с результатами, полученными в ходе проведения ТДМ и ЗАПК одномоментно с ФЭК. И показывает преимущества в функциональных показателях ТДМ перед ЗАПК.

    В то же время нужно сказать, что проведение ЭК вторым этапом после экстракции катаракты в отдаленном периоде возможно и позволяет получить высокие функциональные результаты, несмотря на стойкий и продолжительный отек роговицы в дооперационном периоде.