5.2. Сравнительный анализ результатов лазерной термотерапии по оптимизированной и стандартной технологии и с криодеструкцией в лечении опухолей периферической локализации

    Задачей данного раздела было провести сравнительный анализ результатов лазерной ТТ интраокулярной РБ по оптимизированной и стандартной технологии, а также сравнительный анализ лазерной ТТ по оптимизированной технологии и КД с оценкой эффективности и безопасности ТТ в лечении очагов периферической локализации.

    5.2.1. Сравнительный анализ результатов лазерной термотерапии по оптимизированной и стандартной технологии

    Для проведения сравнительного анализа результатов ТТ интраокулярной РБ, выполняемой по оптимизированной и стандартной технологии, необходимо было стандартизировать группы сравнения, оценить уровень локального контроля над опухолью, частоту осложнений и сохранность глаз в основной группе и контрольной группе № 1.

    5.2.1.1. Стандартизация групп пациентов

    Статистический анализ проводился в двух независимых группах – основной и контрольной группе № 1. Группы были приведены к статистической однородности (стандартизированы) по возрасту пациентов на момент лечения, полу, исходной высоте и максимальной протяженности опухоли, типу предшествующей хеморедукции, стадии процесса и срокам наблюдения. При этом, группы статистически достоверно различались по локализации опухоли (постэкваториальная/преэкваториальная), что является закономерным, так как одной из задач оптимизации технологии ТТ в основной группе была разработка подходов к лечению опухолевых очагов периферической локализации.

    В результате стандартизации из основной группы были отобраны 178 человек (218 глаз, 559 опухолевых очагов), пролеченных по оптимизированной технологии ТТ. Контрольную группу № 1 составил 41 пациент (55 глаз, 148 опухолевых очагов), пролеченных по стандартной технологии ТТ.

    Основная клиническая характеристика пациентов в стандартизированных группах сравнения представлена в Таблице 7.

    5.2.1.2. Локальный контроль над опухолью

    При оценке локального контроля над опухолью в группах сравнения были выявлены статистически достоверные различия. В основной группе полный локальный контроль наблюдался в 88% случаев (n=489): клинически полная регрессия опухоли была достигнута в 85% (n=473), частичная регрессия – в 3% (n=16), продолженный рост регистрировали в 10% случаев (n=58), рецидив опухоли – в 2% (n=12). В контрольной группе № 1 полный локальный контроль был достигнут в 73% случаев ( n=108), при этом, в подавляющем большинстве случаев была достигнута клинически полная регрессия опухоли в 72% случаев (107 очагов) и лишь в одном случае наблюдалась частичная регрессия опухоли; продолженный рост наблюдался в 20% случаев (n=30), рецидив – в 7% (n=10), (p=0,0002, рассчитанный по критерию χ²), (Таблица 8).

    Помимо этого, был проведен сравнительный анализ сроков регрессии опухоли в основной группе и контрольной № 1, а также количества сеансов ТТ на один очаг, необходимых для достижения регрессии опухоли.

    Средний срок регрессии опухоли у пациентов основной группы составил 5 месяцев (от 2 до 28 мес., Ме – 3 мес.) и достоверно не отличался от среднего срока регрессии у пациентов контрольной группы № 1, у которых средний срок регрессии также составил 5 месяцев (от 2 до 24 мес., Ме – 3 мес.), (p=0,36, рассчитанный по критерию Манна-Уитни).

    Среднее количество сеансов на один очаг для достижения регрессии опухоли в основной группе составило 1,8 (от 1 до 10, Ме – 1), в контрольной № 1 – также 1,8 (от 1 до 7 сеансов, Ме – 1). Достоверных различий между группами выявлено не было (p=0,68, рассчитанный по критерию Манна-Уитни).

    5.2.1.3. Осложнения и исходы

    Помимо достоверных различий в уровне локального контроля в сравниваемых группах, частота осложнений лазерной ТТ также существенно различалась в зависимости от применяемой технологии (p=0,0007, рассчитанный по точному критерию Фишера). В основной группе осложнения имели место только на трех глазах (1,5%) и были представлены двумя случаями локальной атрофии радужки и помутнения хрусталика и одним случаем частичного гемофтальма. В контрольной группе № 1 осложнения наблюдались в 14,5% наблюдений (n=8). Подробная их характеристика представлена в главе 3 «Анализ эффективности лазерной термотерапии интраокулярной ретинобластомы по стандартной технологии».

    Органосохраняющая эффективность в основной группе (95%) была достоверно выше, чем в контрольной № 1 (85%), (p=0,0135, рассчитанный по критерию χ²). При этом, процентное соотношение причин энуклеаций не имело статистически достоверных различий в исследуемых группах (p=0,65, рассчитанный по критерию χ²).

    Процентное распределение сохранности глаз и причин энуклеации в основной группе и контрольной № 1 представлено в Таблице 9.

    5.2.2. Сравнительный анализ оптимизированной технологии лазерной термотерапии и криодеструкции в лечении опухолевых очагов периферической локализации

    Для проведения сравнительного анализа оптимизированной технологии лазерной ТТ и КД в лечении опухолевых очагов периферической локализации необходимо было стандартизировать группы сравнения, оценить уровень локального контроля над опухолью, частоту и виды осложнений, а также сохранность глаз в основной группе и контрольной группе № 2.

    5.2.2.1. Стандартизация групп пациентов

    Статистический анализ проводили в двух независимых группах: основной и контрольной группе № 2. Группы были стандартизированы по основным клиническим характеристикам: возрасту пациентов на момент лечения, полу, исходной высоте и максимальной протяженности опухоли, стадии опухолевого процесса, типу предшествующей хеморедукции и срокам наблюдения, при этом, локализация опухоли кзади от экватора и высота опухолевого очага более 2 мм являлись критериями исключения для данного анализа.

    В результате стандартизации в основную группу были отобраны 59 человек (61 глаз, 191 опухолевый очаг), которые были пролечены методом оптимизированной технологии ТТ. В контрольную группу № 2 – 57 пациентов (61 глаз, 87 опухолевых очагов), пролеченных с использованием криодеструкции.

    Основная клиническая характеристика пациентов в стандартизированных группах сравнения представлена в Таблице 10.

    5.2.2.2. Локальный контроль над опухолью

    Сравнительный анализ оценки уровня локального контроля в основной и контрольной группе № 2 выявил существенные различия с высокой степенью достоверности (p<0,0001, рассчитанный по критерию χ², Таблица 11).

    Так, в основной группе применение оптимизированной технологии ТТ позволило достичь полного локального контроля над опухолью в 88% случаев (n=168), при этом, во всех случаях была выявлена клинически полная регрессия опухоли на рубце с применением от 1 до 6 сеансов на один о чаг (в среднем – 1,5 сеанса) со средним сроком регрессии опухоли 4 месяца (от 2 до 16 мес., Ме – 1 мес.). Продолженный рост был отмечен в 11,5% случаев (n=22), рецидив – в одном случае (0,5%).

    В то время как в контрольной группе № 2, полный локальный контроль с достижением полной регрессии опухоли после проведения одного сеанса КД был достигнут лишь в 52% случаев (n=45), в 23% случаев (n=20) была выявлена частичная регрессия опухоли с сокращением объема опухолевой ткани, что впоследствии потребовало дополнительного лечения. Повторно были пролечены 4 очага методом КД с достижением полной регрессии опухоли, 16 очагов – с использованием оптимизированной технологии ТТ. Подобный подход применялся с целью минимизировать травматическое воздействие КД и уменьшить риск осложнений при повторном использовании данного метода лечения. Впрочем, важно заметить, что подобное применение ТТ для разрушения остаточной опухолевой ткани на рубце после КД не расценивалось как ее неэффективность, чтобы не искажать результаты статистического анализа. В 18% случаев (n=16) в контрольной группе № 2 отмечался продолженный рост опухоли на рубце, что потребовало проведения БТ; в 6 случаях (7%) был выявлен рецидив опухоли на рубце, которые были пролечены при помощи ТТ в 4 случаях, повторной КД – в одном и БТ – также в одном случае.

    5.2.2.3. Осложнения и исходы

    Помимо достоверных различий в уровне локального контроля в исследуемых группах, частота осложнений также существенно различалась в зависимости от используемого метода локального лечения ( p=0,012, рассчитанный по точному критерию Фишеру).

    Осложнения оптимизированной ТТ в основной группе имели место лишь в одном случае (1,5%) и были представлены локальной атрофией радужки и локальным помутнением хрусталика в зоне лазерного воздействия. Осложнения различной степени выраженности после КД в контрольной группе № 2 развивались в 15% случаев (9 глаз). Среди осложнений в подавляющем большинстве случаев (n=7) отмечались геморрагические осложнения: в пяти случаях регистрировались локальные преретинальные (претуморальные) кровоизлияния, в одном случае – субретинальное кровоизлияние и в одном случае – частичный гемофтальм. Во всех случаях геморрагические осложнения успешно купировались либо самостоятельно (n=5), либо на фоне консервативной терапии (n=2). В одном случае через 6 месяцев после проведения КД на рубце сформировались витреоретинальные тракции с локальной тракционной отслойкой сетчатки диаметром 3 мм. При длительном сроке наблюдения (56 мес.) за данным пациентом отрицательной динамики выявлено не было. В одном случае осложнение было зарегистрировано непосредственно после окончания КД и проявл ялось разрывом сетчатки по краю зоны холодового воздействия. Дополнительное лечение не выполнялось, при повторном осмотре через 1,5 месяца была отмечена полная регрессия опухоли с полным прилеганием сетчатки в зоне ранее располагавшегося разрыва.

    Что же касается разницы в уровне сохранности глаз в исследуемых группах, то, несмотря на имеющиеся различия, она была статистически не значимой. В результате проведения органосохраняющего лечения в основной группе удалось сохранить 97% глаз (n=59), энуклеированы были два глаза по причине прогрессии опухолевого очага (в одном случае, подвергнутого лазерному воздействию, в другом – пролеченного другим локальным методом в противоположном отделе глазного дна). В контрольной группе № 2 были сохранены 90% глаз (n=55), 6 глаз были энуклеированы по причине прогрессии других опухолевых очагов в 5 случаях и из -за развития субатрофии глаза – в одном случае. При сравнительном анализе органосохраняющей эффективности в основной и контрольной группе № 2 с использованием точного критерия Фишера не было выявлено статистически значимых различий (p=0,27).

    Таким образом, в рамках решения данной задачи исследования проведенный сравнительный анализ в статистически однородных группах продемонстрировал, что оптимизированная технология лазерной ТТ обладает достоверно более высоким уровнем локального контроля (88%), меньшей частотой осложнений (1,5%) и более высоким уровнем органосохраняющей эффективности (95%) по сравнению со стандартной технологией ТТ, при которой эти показатели составили 73, 14,5 и 85% соответственно. Касательно эффективности и безопасности оптимизированной технологии лазерной ТТ в лечении опухолевых очагов периферической локализации, проведенный сравнительный анализ позволил сделать вывод о том, что лазерная ТТ обладает достоверно более высоким уровнем локального контроля по сравнению с криодеструкцией (88 и 75% соответственно), меньшим процентом осложнений (1,5 и 15%) при сопоставимом уровне сохраненных глаз (97 и 90%).