Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Микроинвазивное лечение витреомакулярной тракции методом энзимного витреолизиса с применением бактериальной коллагеназыГлава 5. Сравнение анатомических и функциональных результатов лечения витреомакулярной тракции по разработанной технологии и традиционной методике, разработка алгоритма лечения витреомакулярной тракции
5.3. Клинические примеры
Приведено по несколько клинических примеров, иллюстрирующих результаты лечения c применением разработанной технологии большей части разновидности ВМТ: угроза формирования МО, ВМТ с МО, ВМТ с формированием ламеллярного МО, ВМТ с формированием множественных мелких и крупных интраретинальных и субретинальных кист, ВМТ, протяженностью более 1000 мкм, ВМТ, сочетанные с ЭРФ.
Клинический пример 1
Пациентка Ж., 57 лет. OD: жалобы на ухудшение зрения, появление искажений в течении нескольких месяцев. МКОЗ 0,3. Глаз факичный, длина 23,13 мм; ВГД 19 мм рт. ст. Периферическое поле зрения соответствует норме. Офтальмоскопически особенностей не выявлено. По данным ОКТ выявлена ВМТ протяженностью 192 мкм, в результате тракционного воздействия со стороны СТ сформировалось ламеллярное МО, в наружных слоях сетчатки сформировалась интраретинальная киста, угроза развития сквозного МО, искажение профиля центральной ямки (Рисунок 5.2а, б).
На следующий день после лечения жалоб нет, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ, сетчатка без особенностей. Через 1 месяц после лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение искажений предметов. МКОЗ 0,8. ВГД 18 мм рт. ст. Глаз спокоен, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ, сетчатка без особенностей. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ с восстановлением макулярного профиля сетчатки (Рисунок 5.3а, б). За период наблюдения прозрачность хрусталика не изменилась, при осмотре за щелевой лампой оптические срезы хрусталиков правого и левого глаза симметричны, прозрачны.
Клинический пример 2
Пациентка Р., 64 лет. OS: жалобы на ухудшение зрение, появление пятна в центре. Указанные жалобы отмечает около 2-3 месяцев. МКОЗ 0,4. Глаз факичный, длина 23,65 мм; ВГД 19 мм рт. ст. Периферическое поле зрения соответствует норме, в центре – скотома. Офтальмоскопически особенностей не выявлено. По данным ОКТ выявлена ВМТ протяженностью 156 мкм, в результате тракционного воздействия со стороны СТ сформировалось две интраретинальные и одна субретинальная кисты, формирование обратного профиля центральной ямки (Рисунок 5.4а).
На следующий день после лечения жалоб нет, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ и сетчатка без особенностей. Через 1 месяц после лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение искажений предметов. МКОЗ 0,7. ВГД 20 мм рт. ст. Глаз спокоен, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ, сетчатка без особенностей. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ с восстановлением макулярного профиля сетчатки, в наружных слоях сетчатки сохранилась небольшая интраретинальная киста (Рисунок 5.4б).
Клинический пример 3
Пациентка Н., 68 лет, OD: жалобы на искажения предметов около 18 месяцев, МКОЗ 0,8. Глаз факичный, длина 22,69 мм; ВГД 18 мм рт. ст. Центральное и периферическое поле зрения без особенностей. При биомикроофтальмоскопии изменений не выявлено. ВМТ протяженностью 1603 мкм, формирование ламеллярного МО и интраретинальных кист, расщепление сетчатки, искажение макулярного профиля (Рисунок 5.5). На следующий день после лечения жалоб нет, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ и сетчатка без особенностей.
Через 1 месяц после лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение искажений предметов. МКОЗ 0,9. ВГД 19 мм рт. ст. Глаз спокоен, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ, сетчатка без особенностей. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ, макулярный профиль практически полностью восстановлен, сохраняются две небольшие интраретинальные кисты (Рисунок 5.6).
Через 6 месяцев после лечения пациентка жалоб не предъявляла, отмечала улучшение зрения. МКОЗ 1,0; ВГД 18 мм рт. ст. По данным ОКТ: полное восстановление макулярного профиля (Рисунок 5.7).
Клинический пример 4
Пациентка А., 67 лет. OS: жалобы на ухудшение зрения, искажение предметов, ощущение пятна в центре. МКОЗ 0,3. Глаз факичный, длина 24,84 мм; ВГД 20 мм рт. ст. Периферическое поле зрения в норме. Офтальмоскопически без особенностей. ВМТ протяженностью 704 мкм, осложненная МО диаметром 150 мкм, по краю отверстия образовались кисты в сетчатке (Рисунок 5.8а, б), сформировался обратный профиль с конусообразным возвышением в области фовеа (Рисунок 5.8в, г).
На второй день после лечения жалоб нет, среды прозрачны, передний отдел глаза, витреальная полость, сетчатка без особенностей. Через 1 месяц после лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение искажений предметов и пятна в центре. МКОЗ 0,5. ВГД 20 мм рт. ст. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ с восстановлением макулярного профиля сетчатки (Рисунок 5.9).
При динамическом наблюдении через 1 год жалоб нет, МКОЗ 0,9. На ОКТ отмечается незначительная деформация макулярного профиля с остаточной микрофиксацией тонкого тяжа СТ в центре фовеа, не вызывающего тракционной деформации сетчатки. ВГД 20 мм рт. ст. При наблюдении через 2 и 3 года от начала лечения состояние без отрицательной динамики, МКОЗ 0,9; ВГД 19-20 мм рт. ст. Микротяж, фиксированный к центру фовеа, не вызывает тракционного воздействия на сетчатку. Пациентка удовлетворена своим зрением. За весь период наблюдения прозрачность хрусталика не уменьшается, при осмотре за щелевой лампой оптические срезы хрусталиков симметричны. ОКТ-данные в динамике представлены на Рисунке 5.10.
Клинический пример 5
Пациентка Л., 63 года. OS: жалобы на снижение зрения, пятно в центре. Диагностирована ВМТ, осложненная МО диаметром 332 мкм, протяженность фиксации ВМТ 150 мкм (Рисунок 5.11а, а-f). Глаз факичный. Длина 21,59 мм; ВГД 23 мм рт. ст. По данным периметрии: центральная скотома. МКОЗ 0,1 не корригируется. Ранний период после лечения без особенностей.
При очередном осмотре через 3 месяца пациентка отметила дельнейшее улучшение остроты зрения. Офтальмоскопическая картина без особенностей. По данным ОКТ произошло закрытие макулярного отверстия с сохранением полости между нейроэпителием и пигментным листком. МКОЗ 0,55; ВГД 19 мм рт. ст. (Рисунок 5.11в, в-f). При последующем проведении ОКТ через 4 месяца после лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения полости между нейроэпителием и пигментным листком (Рисунок 5.11г). Через 5 месяцев после лечения пациентка жалоб не предъявляет, удовлетворена своим зрением. Офтальмоскопическая картина без особенностей. По данным ОКТ профиль макулярной области полностью восстановлен, МКОЗ 0,8; ВГД 19 мм рт. ст. (Рисисунок 5.11д, д-f).
По данным микропериметрии, через 10 месяцев после лечения функции центральной сетчатки в пределах нормы (Рисунок 5.12). Общая светочувствительность составила 16,7 дБ, светочувствительность сетчатки в отдельных точках колебалась от 14 до 20 дБ, что соответствовало возрастной норме.
Клинический пример 6
Пациентка У., 64 лет. OS: жалобы на ухудшение зрение около полугода. МКОЗ 0,2. Глаз факичный, длина 23,14 мм; ВГД 17 мм рт. ст. Периферическое поле зрения соответствует норме. Офтальмоскопически в макулярной области выявлено отверстие. По данным ОКТ выявлена ВМТ протяженностью 267 мкм и макулярное отверстие диаметром 233 мкм (Рисунок 5.13а). Проведено интравитреальное введение раствора бактериальной коллагеназы в дозе 3 КЕ. На протяжении 1 недели после лечения жалоб нет, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ, сетчатка без особенностей. Через 1,5 месяца после лечения пациентка отметила улучшение зрения. МКОЗ 0,75. ВГД 18 мм рт. ст. Глаз спокоен, среды прозрачны, передний отдел глаза, СТ, сетчатка без особенностей. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ с восстановлением макулярного профиля сетчатки и закрытием макулярного отверстия (Рисунок 5.13б).
Клинический пример 7
Пациентка Г., 61 год. OS: жалобы на прогрессирующее снижение зрения и появление искажений. МКОЗ 0,1, глаз факичный, длина глаза 22,4 мм, ВГД 19 мм рт. ст. Методом ОКТ диагностирована ВМТ протяженностью 224 мкм. В результате тракционного воздействия со стороны СТ произошла отслойка нейроэпителия, сформировалась полость в субмакулярной области протяженностью 500 мкм, высотой 200 мкм, множественные интраретинальные кисты. Возникла угроза формирования макулярного отверстия (Рисунок 5.14а).
При осмотре на второй день после лечения отмечена умеренная инъекция сосудов конъюнктивы, передние отделы глаза без особенностей, витреальная полость прозрачна, при бинокулярной офтальмоскопии сетчатка без особенностей.
При наблюдении через две недели состояние без отрицательной динамики. Зрительные ощущения без изменений. При проведении ОКТ выявлена положительная динамика. Приблизительно в три раза уменьшилась протяженность патологической фиксации СТ к сетчатке. Вследствие уменьшения тракционного компонента резорбировались интраретинальные кисты, ранее сформировавшиеся в зоне патологической фиксации СТ к сетчатке (Рисунок 5.14б).
При осмотре через 1 месяц пациентка отметила улучшение зрения, уменьшение искажений, МКОЗ 0,3. При осмотре патологических изменений не выявлено, ВГД 18 мм рт. ст. По данным ОКТ ВМТ устранена, кисты в макулярной области сетчатки отсутствуют, высота отслойки нейроэпителия уменьшилась до 120 мкм, протяженность отслойки нейроэпителия уменьшилась до 300 мкм (Рисунок 5.14в).
При осмотре через 8 месяцев от начала лечения глаз без особенностей, жалоб нет, МКОЗ 1,0, ВГД 19 мм рт. ст. По данным ОКТ произошло полное восстановление макулярного профиля. Поле зрения соответствует норме (Рисунок 5.14г).
Клинический пример 8
Пациентка Х., 65 лет. OD: жалобы на снижение зрения, искажение предметов. МКОЗ 0,5. ВГД 22 мм рт. ст. длина глаза 23.90 мм, поле зрения без изменений. По данным ОКТ зарегистрирована ВМТ протяженностью 461 мкм. Тракционное воздействие на сетчатку со стороны СТ привело к формированию интраретинальной кистозной полости высотой 227 мкм, протяженностью у основания 1014 мкм с угрозой формирования ламеллярного разрыва сетчатки (Рисунок 5.15а).
Через 1 месяц от начала лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение искажений. МКОЗ 1,0; ВГД 22 мм рт. ст. Поле зрения не изменено. По данным ОКТ ВМТ устранена, произошла ЗОСТ с восстановлением макулярного профиля. Сохранилось интраретинальное щелевидное пространство между наружными и внутренними слоями сетчатки (Рисунок 5.15б). В дальнейшем пациентка на осмотр не явилась.
Клинический пример 9
Пациентка Т., 70 лет. Жалобы не снижение остроты зрения на правый глаз, выраженную метаморфопсию. МКОЗ 0,3. Глаз артифакичный, длина глаза 22,34 мм; ВГД 15 мм рт. ст. Поле зрения не изменено. Офтальмоскопически особенностей не выявлено. По данным ОКТ выявлена ВМТ протяженностью около 3000 мкм. Фиксация ВМТ многофокусная, вызывающая обширную фовеолярную деформацию сетчатки.
В ранние сроки наблюдения отклонений от нормы не выявлено. Пациентка жалоб не предъявляла, ВГД соответствовало нормальным значениям.
Через 1 месяц после лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение метаморфопсии. МКОЗ 0,6. ВГД 16 мм рт. ст. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ с сохранением интраретинальной кисты в макулярной области сетчатки (Рисунок 5.16б). При дальнейшем динамическом наблюдении через 2 месяца отмечено уменьшение интраретинальной кисты и улучшение МКОЗ до 0,7 (Рисунок 5.16в). При осмотре через 11 месяцев жалоб нет, офтальмоскопически глаз без особенностей. МКОЗ 0,8; ВГД 16 мм рт. ст., поле зрения не изменено. По данным ОКТ макулярный профиль полностью восстановился, остаточные интраретинальные кисты полностью резорбировались. Макулярный профиль соответствует норме (Рисунок 5.16г).
Динамика изменений в макулярной области до и после лечения представлена на Рисунках 5.16 и 5.17.
Клинический пример 10
Пациентка Б., 66 лет. OS: жалобы не снижение остроты зрения, метаморфопсию, вызывающую выраженный зрительный дискомфорт. МКОЗ 0,4. Снижение зрения отмечает последние 12 месяцев. Ранее пациентке предлагалось проведение хирургического лечения, от которого она отказалась. Глаз факичный, длина 21,73 мм; ВГД 22 мм рт. ст. Сужение поля зрения до 10 градусов с носовой стороны. Офтальмоскопически особенностей не выявлено. По данным ОКТ выявлена ВМТ, сочетанная с эпиретинальным фиброзом, протяженностью 1710 мкм. Тракционное воздействие со стороны СТ вызвало выраженную деформацию сетчатки макулярной области с формированием обратного профиля макулярной области и образованием интраретинальных и субретинальных кистозных полостей.
На второй день после лечения жалоб нет, среды прозрачны, в центральном отделе сетчатки паравазально с височной стороны офтальмоскопически отмечены единичные петехиальные кровоизлияния, резорбировавшиеся самостоятельно.
Через 1 месяц после лечения пациентка отметила улучшение зрения, исчезновение искажений предметов. МКОЗ 0,7. ВГД 20 мм рт. ст. Поле зрения восстановилось. По данным ОКТ выявлено устранение ВМТ с восстановлением макулярного профиля сетчатки, в парамакулярной области сохранялась фиксация СТ к сетчатке.
При осмотре через 11 месяцев жалоб нет, офтальмоскопически глаз без особенностей. МКОЗ 0,9; ВГД 21 мм рт. ст., поле зрения не изменено. Жалоб не предъявляет. По данным ОКТ макулярный профиль сетчатки полностью восстановлен, произошла полная ЗОСТ. Микропериметрия в пределах нормы.
Изменения состояния глазного дна через 2 дня и 11 месяцев после лечения представлены на Рисунке 5.18.
Динамика изменний макулярной области сетчатки до и после лечения представлены на Рисунке 5.19.
Клинический пример 11
Пациентка М., 64 года. OS: снижение зрения и появление искажений заметила 12 месяцев назад. МКОЗ 0,7. Глаз факичный, длина глаза 23,35 мм. ВГД 19 мм рт. ст. Поле зрения не изменено. При биомикроофтальмоскопии изменений не выявлено.
По данным ОКТ выявлена ВМТ с протяженностью фиксации протяженностью 2370 мкм, обширные интраретинальные кисты с тенденцией к сливанию, угроза формирования ламеллярного отверстия в сетчатке (Рисунок 5.20).
После разрешения ВМТ отмечена выраженная положительная динамика, сохранялиь незначительные интраретинальные кисты в фовеоле (Рисунок 5.21, горизонтальный скан). Через 1,5 месяца от начала лечения пациентка отметила значительное улучшение зрения, исчезновение искажений. При осмотре глаз спокоен, конъюнктива и передний отрезок нормальные, роговица, влага передней камеры, хрусталик прозрачные, витреальная полость и СТ без особенностей, глазное дно без патологии (Рисунок 5.22). МКОЗ 1.0; ВГД 18 мм рт. ст. Поле зрения не изменено. По данным ОКТ ВМТ устранена, произошла ЗОСТ с восстановлением макулярного профиля. В дальнейшем пациентка на осмотр не приходила.
Разработана новая технология микроинвазивного лечения ВМТ с применением интравитреального введения высоко специфического коллагенолитического фермента коллагеназы отечественного производства.
Эффективность разработанной технологии лечения ВМТ в аспекте ее устранения, с учетом случаев устранения ВМТ и не закрытия МО, составила 77,4% от общего числа пролеченных пациентов.
Полного излечения (устранение ВМТ и закрытие МО, в случаях его наличия) удалось достичь в 59,7% случаев от общего числа пролеченных пациентов. Анализ зависимости результата лечения от протяженности ВМТ показал, что протяженность ВМТ не влияла на эффективность разработанной технологии.
Результативность лечения пациентов с изолированной ВМТ до 3100 мкм составила 66,7%.
Использование предложенной методики показало 50% эффективность излечения ВМТ, сочетанной с МО размером до 545 мкм (происходило устранение ВМТ и закрытие МО). При этом не выявлено зависимости между положительным результатом и размером МО.
В лечении ВМТ до 2370 мкм, сочетанной с ЭРФ, предложенная технология показала 66,7% эффективность.
В российской практике не применяются иные методики нехирургического лечения ВМТ. В мировой практике используется единственная методика нехирургического лечения ВМТ с применением интравитреального введения протеолитического фермента окриплазмина (препарат Jetrea). Применение Jetrea в России для лечения ВМТ невозможно из-за отсутствия регистрации препарата. Сравнение с зарубежной аналогичной технологией проведено на основании опубликованных данных.
По данным различных исследователей эффективность лечения ВМТ с применением окриплазмина колеблется от 26,5% [256] до 71% [187]. Моноцентровые исследования, проведенные в США [247], показали разрешение ВМТ в 50% случаев, макулярное отверстие закрылось в 27%. Исследование эффективности методики при ВМТ, не превышающей протяженности 700 мкм, показали, что результативность лечения составила 43% устранения ВМТ и 17% эффективности закрытия макулярных отверстий, сочетанных с ВМТ [275]. Мультицентровые исследования эффективности применения окриплазмина для лечения изолированной ВМТ с протяженностью адгезии, не превышающей 2739 мкм, проведенные в Европе в 2018 году, показали 47,3% эффективность методики [209].
Анализ эффективности применения окриплазмина, произведенный по различным методикам показал следующую эффективность: анализ по методике MIVI-TRUST демонстрирует 26,5% результативности, OASIS – 41,7%, ORBIT – 45,8%, OVIID–I – 47,4%. [167]. Средняя величина эффективности применения окриплазмина, с учетом использованных методик анализа, составляет 45%.
По результатам регистрационного испытания окриплазмина производителем предложены рекомендации к отбору пациентов для лечения. Не рекомендовано проводить лечение пациентам с протяженностью ВМТ более 1500 мкм и пациентам с сопутствующими эпиретинальными мембранами из-за низкой эффективности лечения [95, 142, 161].
Сравнение разработанной технологии лечения ВМТ с зарубежным аналогом показывает ряд преимуществ предлагаемой технологии. Бактериальная коллагеназа отечественного производства выпускается в форме лиофилизата, хранится при температуре от +4 до +8 ºС и длительное время не теряет своих свойств при нормальной температуре. Раствор для интравитреального применения приготавливается непосредственно перед инъекцией. Общая эффективность применяемой технологии превосходит зарубежный аналог, как по устранению ВМТ, так и по закрытию макулярных отверстий. В отличие от зарубежного аналога разработанная технология позволяет излечивать пациентов с ВМТ, сочетанной с ЭРФ.
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article60252
Просмотров: 236
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн